Historia Clnica

Doctora Diana Hohenstain

Alumnas: Guadalupe del Rosario Cuautle F.
Martha Alicia Suarez Llaven
Sandra Chvez White
Universidad Popular Autnoma de Veracruz FAMI
Entrevista
La entrevista para recoger la historia de salud consiente en
una conversacin que lleva un propsito determinado.
Los objetivos principales de la entrevista al paciente son
escuchar, brindar confianza y apoyo.
Este capitulo es una
introduccin a los
fundamentos de la
entrevista y al
establecimiento de la
confianza.

La sensacin de ser escuchado y
bien comprendido es lo que
constituye la parte esencial de la
curacin.

El proceso de la entrevista
constituye tanto como un arte como
una habilidad

La entrevista constituye
algo mas que una simple
entrevista. Requiere una
exquisita sensibilidad ante
los sentimientos y la
conducta del paciente.
El formato de historia de
salud proporciona un
marco importante para
organizar el relato del
paciente en varias
categoras apropiadas en
su estado de salud
presente y pasado, as
como sus antecedentes
familiares.

El proceso de la entrevista.
Que genera el relato del paciente es fluido y requiere
empata, una comunicacin efectiva y las habilidades
relacionadas para responder a las iniciativas, los sentimientos
y las preocupaciones del paciente, es abierto y recurre a una
serie de tcnicas que constatan lo que dice el paciente y lo
empoderan:
escuchar atento preguntas guiadas afirmacin no verbal,
respuestas empticas, validacin, tranquilizacin y
acompaamiento.
Estas tcnicas son especial mente apropiadas para
sacar a la luz las principales preocupaciones del
paciente y para conocer la enfermedad actual.

Formato de la historia Clnica.
Es un marco estructurado
para organizar informacin
del paciente de una
manera estricta o verbal
como facilita el
razonamiento clnica y
facilita el razonamiento
clnico y clarifica la
comunicacin de los
problemas del paciente.
Por encima de todo la
entrevista implica la
obligacin de escuchar con
maestra.
Tipos de historia de salud.

Si se trata de un paciente nuevo
deber de realizar una anamnesis
completa, y cuando acude al
paciente por una molestia especifica
(tos, dolor al orinar) la entrevista
puede ser limitada, adoptada al
problema concreto, conocida como
historia centrada en el problema.
Conocer el contenido y la importancia de los elementos de una
anamnesis exhaustiva permite seleccionar los aspectos mas
apropiados para los problemas del paciente y los objetivos
compartidos para su salud.

Bases para una hbil
entrevista

En este apartado se explican las
tcnicas bsicas y esenciales de la
entrevista teraputica estas
habilidades requieren practica e
interaccin con los profesores para
poder controlar los progresos que
uno hace.

Tcnicas para una hbil
entrevista.

Escucha atenta
-Interrogatorio dirigido
-Comunicacin no verbal
-Validacin
-Tranquilizacin
-Colaboracin
-Resumen
-Transiciones
-Empoderamiento del paciente

Tipos de interrogatorios
Dirigidos

-Pasar de preguntas abiertas a otras
dirigidas
-Realizar interrogatorios que obtengas una
respuestas gradual
-Formulas preguntas en serie una cada vez
-Ofrecer varias respuestas a una pregunta
-Aclara que quiere decir el paciente
-Hacer seas de asentamiento
-Repetir las palabras del paciente
- Pasar de preguntas abiertas a otras
dirigidas


El Interrogatorio de lo general a los especifico ejemplo: En qu
puedo ayudarle? Y continuar con otras mas abiertas pero
dirigida a evitar preguntas que lleven la respuesta implcita o
que sugieran la respuesta deseada. Ejemplo No ha evacuado
sangre con las heces, verdad?

Interrogatorio para obtener una respuesta gradual. Ese
necesario plantear preguntas que exijan una respuesta gradual
ejemplo: Los escalones
Formular preguntas en serie, una cada vez asegrese de hacer
una pausa y mirar al paciente cuando mencione cada
problema.
Ofrecer varias respuestas a una pregunta a veces el paciente no
llega a describir los sntomas sin ayuda.
Plantee preguntas con respuestas mltiples ejemplo:
La tos es con flemas o sin flemas?
Aclarar que quiere decir el paciente ejemplo: dgame que ha
querido decir con gripe.
Hacer seales de asentamiento ejemplo: hacer inclinacin con
la cabeza o alguna exclamacin comn aja o siga entre otras.
Repetir las palabras del
paciente.

La repeticin de las ultimas palabras
del paciente como un eco lo anima a
expresar detalles y sentimientos
reales.

Comunicacin no
verbal
Preste especial atencin al contacto
visual, a la expresin facial, la
postura y el movimiento de cabeza,
el acercamiento o el contacto fsico
una palmadita, ejemplo transmite
empata y ayuda al paciente a
recuperar el control.
Validacin
Otra manera de que el paciente se sienta aceptado es validar
o reconocer la legitimidad de su experiencia emocional
ejemplo paciente que ha sufrido un accidente de trafico.
Tranquilizar al paciente as el siente que sus emociones son
legitimas y comprendidas.

Tranquilizacin
Cuando se habla con un paciente ansioso o disgustado se
tiende la necesidad de tranquilizarlo.
Relacin de colaboracin
Cuando se establece una relacin con los pacientes es
necesario ser explicito en lo que respecta al compromiso de
una colaboracin continuada.
Resumen
Resumir de forma sucinta
el relato del paciente en el
transcurso de la entrevista
cumple varias funciones
indica al paciente que le ha
escuchado atentamente y
tambin lo que sabe y lo
que desconoce
Transiciones
Los pacientes pueden mostrar
aprehensin durante la visita
medica para hacrselo mas fcil,
indqueles el momento en que la
entrevista cambie de direccin.
Exprese con claridad lo que el
paciente debe esperar o hacer
seguidamente.

Empoderamiento del
paciente
La relacin entre el medico y el
paciente es necesariamente
desigual. Los pacientes tienen
muchos motivos para sentirse
vulnerables, puede que no estn
familiarizados con el entorno
clnico.
Secuencia y contexto de
la entrevista

Preparacin

Revise la historia clnica, establezca
objetivos para la entrevista.
Compruebe su conducta clnica y
aspecto. Adapte el entorno.
Secuencia de la
entrevista
-Reciba al paciente y entable una
buena relacin.
-Establezca la agenda para la
entrevista.
-Invite al paciente a explicarse,
analice su punto de vista.
-Identifique seales emotivas y
responda a ellas.
-Ampli y aclare el relato del
paciente.
-Elabore hiptesis diagnosticas y
comprubelas.
-Comparta el plan teraputico.
-Termine la entrevista y la visita.
-Tmese tiempo para reflexionar.
Contexto cultural de la
entrevista

Muestre humildad cultural: un paradigma cambiante

Preparacin

Hay que planificar la entrevista
con el paciente. Cuando se inicia
o renueva una relacin con un
paciente conviene considerar
algunos pasos fundamentales
para el xito: Revisar la historia
clnica del paciente, establecer
los objetivos de la entrevista,
revisar su conducta y aspecto y
acomodar el entorno.

Repaso de la historia clnica del paciente
Antes de ver al paciente repase su historia clnica para estar informado y poder
planificar las reas que necesite explorar.

Objetivos de la entrevista
Antes de empezar a conversar con el paciente debe de
aclarar sus propios objetivos para la entrevista. Su objetivo
como estudiante puede consistir en obtener una historia
completa para la rotacin. Como medico sus objetivos
pueden ir desde evaluar un problema nuevo hasta completar
formularios pasando por el seguimiento de un tratamiento.
Conducta clnica y
aspecto
La postura, los gestos, el
contacto visual y el tono de vos
transmite el grado de inters
atencin, aceptacin y
comprensin.
Acomodacin del entrono

Trate que el entorno de la entrevista resulte lo mas
privado y cmodo posible

Secuencia de la
entrevista
En general la entrevista pasa por
varias etapas a lo largo de esta
secuencia deber como medico
sintonizar con los sentimientos del
paciente, ayudarlo a expresarlos,
responder a su contenido y validar su
significado.

Como estudiante se concentrara
fundamentalmente en recoger el
relato del paciente y hacerle sentir
que comparte su preocupacin.

Saludar al paciente y entablar una buena
relacin
Los momentos iniciales del encuentro con el paciente sientan
las bases de la relacin, el modo de saludar al paciente y sus
acompaantes, la bsqueda de la comodidad del paciente y
la disposicin fsica del entorno configurar las primeras
impresiones del paciente.
Si se trata del primer encuentre explquele su misin
dicindole que es un estudiante de medicina y que participara
en su atencin. En general lo mejor es dirigirse al paciente de
un modo formal evite el nombre de pila salvo que trate con
un nio o adolescente.
Registro de notas

Al principio tendr que anotar gran
parte de lo que escuche en la
entrevista conviene apuntar frases
cortas datos concretos o palabras
mas que tratar de conseguir un
redactado definitivo.
ESTABLECER EL ORDEN DE LA
ENTREVISTA
SE EMPIEZA PLANTEANDO PREGUNTAS ABIERTAS QUE PUEDAN TENER UNA RESPUESTA
TOTALMENTE LIBRE

POR EJEMPLO ; que le trae hoy por aqu ? o
en que puedo ayudarle?

Tambin hay otras preguntas abiertas que nos pueden ser de mucha utilidad como son ;

ha tenido algn problema concreto de salud por el que ha pedido esta visita ? y


que le ha decidido a acudir hoy a vernos ?



Pedir al paciente que relate los antecedentes comenzando
por la preocupacin mas importante
DESCIRIBIR EL PUNTO DE VISTA DEL
PACIENTE
Es muy importante descubrir el significado mas profundo que
los pacientes dan a sus sntomas.

EL MODELO que diferencia entre ENFERMEDAD Y
SUFRIMIENTO distingue entre las perspectivas distintas,
aunque complementarias, del medico y el paciente.
LA ENFERMEDAD es la explicacin que el medico da a los
sntomas, es la manera en que el medico organiza lo que el
paciente le dice hasta llegar al diagnostico.

EL SUFRIMIENTO puede definirse como el modo en que el
paciente experimenta todos los aspectos de la enfermedad,
incluidos sus efectos en las relaciones, la funcin y la
sensacin de bienestar
EXPLORAR LA PERSPECTIVA DEL
PACIENTE
Sentimientos del paciente, incluidos sus temores o preocupaciones
acerca del problema

Ideas del paciente sobre la naturaleza y la causa del problema

Efecto del problema en la vida y en la funcin del paciente.

Expectativas del paciente sobre la enfermedad, el medico o el
profesional sanitario, basadas a menudo en experiencias personales o
familiares previas.


El MEDICO puede preguntarle
que es lo que mas le preocupa del dolor ? o
como lo lleva?
Para explorar los pensamientos del paciente sobre la causa
del problema, puede preguntarle
. por que cree que le duele el estomago ? O
por que esta tan cansado ?

Un paciente puede estar intranquilo pensando que el dolor
es un sntoma de una enfermedad grave, y necesita
tranquilizarse.






Acaso tendr
cncer





En otras ocasiones, el paciente no manifiesta tanta
preocupacin por la causa y el dolor, y solo desea que
desaparezca.

Para establecer el efecto de la enfermedad sobre los hbitos de vida y la funcin del
paciente, sobre todo si sufre una enfermedad crnica, pregntele

que es lo que ahora no puede hacer y antes si?

influye ese dolor de espalda cuando realiza su trabajo?

y en su vida domestica?

en sus actividades sociales ?

en sus relaciones intimas ?
Debe descubrir que es lo que el paciente espera del medico,
me alegro de que el dolor casi haya desaparecido
en que mas puedo ayudarle ahora ?















Aunque el dolor de estomago haya desaparecido casi por
completo, es posible que el paciente necesite llevar un
justificante al trabajo. Una regla mnemotcnica de la
perspectiva del paciente sobre la enfermedad es SIFE; que
significa sentimientos, ideas, efectos sobre la funcin y
expectativas.
Identificar y responder a las seales
emocionales del paciente
Si el paciente no menciona la repercusin de su enfermedad, sondee un contexto mas amplio.

como le ha afectado esto ? O
que interpreta usted de todo esto ?

Indague de forma directa o indirecta las emociones del paciente preguntndole

que sinti en ese momento?

Muchas personas se sentiran frustradas si les ocurriera algo as


Una REGLA mnemotcnica para responder a las seales
emocionales es NCR que significa

N nombrar (eso parece una experiencia horripilante )
C comprender (es comprensible que se sintiera as
Rrespetar (lo ha hecho mejor de lo que lo haran hecho la
mayora de las personas en esa situacin)
AMPLIAR Y CLARIFICAR LA HISTORIA
DEL PACIENTE
Despus de recabar lo mas completa posible, la historia del paciente y explorar la experiencia
por el vivida con la enfermedad deber orientarle para elaborar aquellos aspectos que parecen
mas relevantes de la historia de salud

Como los 7 ATRIBUTOS DE UN SINTOMA

Localizacin; donde ocurre ? irradia ?

Calidad; en que consiste ?

Cantidad o intensidad; que intensidad tiene ?

Tiempo; cuando empez o empieza ? cuando dura ? cuantas veces ocurre ?

Entorno ; incluir los factores ambientales, las actividades personales, las reacciones
emocionales y otras circunstancias que puedan haber contribuido a la enfermedad.

Factores remitentes o agravantes ; hay algo que lo mejore o empeore ?

Manifestaciones asociadas ; ha notado alguna otra anomala asociada ?











ELABORAR Y VERIFICAR HIPOTESIS
DIAGNOSTICAS
Algunos estudiantes visualizan el procedimiento para obtener
una descripcin completa de los sntomas como un cono
El relato del sntoma en palabras del
paciente
Los 7 atributos de cada sntoma
Cada sntoma tiene su propio cono que se transforma en un prrafo de
la ENFERMEDAD actual en la historia clnica escrita
Datos positivos o negativos pertinentes
COMPARTIR EL PLAN TERAPEUTICO
El conocimiento de la enfermedad y la conceptualizacin
del sufrimiento ofrecen, al medico y al paciente de tener
una idea del problema esta visin sienta la base para
planificar la evaluacin.

Por ejemplo:

1) exploracin fsica











2) pruebas de laboratorio,
interconsultas y negociar el plan
del tratamiento

CAMBIO DE CONDUCTA Y ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
Hacer preguntas abiertas invitar al paciente a pensar como y por
que podra cambiar

Escuchar para comprender la experiencia del paciente: plasmar su
versin con un resumen breve o con reflexiones de escucha
reflexiva, tales como parece que dejar de fumar de momento le
queda lejos; as se expresa empata se anima al paciente a dar mas
detalles y a menudo es la mejor forma de responder a la resistencia

Informar; pidiendo permiso para proporcionar informacin y
despus preguntar que implicaciones podra tener para el paciente.
FINALIZAR LA ENTREVISTA
Antes de recoger sus papeles o de levantarse para abandonar
la habitacin, puede decir,
Por ejemplo; hemos de terminar
tiene alguna pregunta de lo que hemos hablado y de las
indicaciones que le he dado en la forma que deber tomar sus
medicamentos? Pues bien ira al laboratorio para hacerse los
anlisis de sangre hoy antes de salir del centro, y pedir una
cita dentro de 4 semanas tiene alguna duda sobre todo esto
o incluso mejor pida al paciente que repita el plan.



Cada uno aporta sus propios valores, creencias y errores al
encuentro, por lo que hemos de mirar en nuestro interior
para crear nuestras propias expectativas y reacciones que
pueden influir en el modo en el que escuchamos y nos
comportamos

TIEMPO PARA LA REFLEXION
Cuando uno se encuentra con personas de distintas edad,
identidad sexual, clase social, raza y etnia. Debemos de ser
respetuosos y estar abierto a las diferencias individuales es
un reto continuo de la asistencia clnica.
Mostrar humildad cultural
Sin embargo las disparidades en los riesgos de enfermedad,
morbilidad y mortalidad son notorias, y se encuentran
ampliamente documentadas en los diferentes grupos de poblacin.
a) como reflejo de las desigualdad en el acceso al la asistencia
sanitaria
b) en los salarios
c) en el tipo de seguro
d) en los estudios
e) en el dominio del lenguaje
Cuestiones particulares de
la entrevista
Clnica y Propedutica Mdica
CIENCIA Y CARIDAD

CASSO
RELACIN MDICO-PACIENTE
Interaccin que se
produce entre un agente
de salud [mdico, equipo de
mdicos, personal auxiliar de
diagnstico y tratamiento] y una
o varias personas [pacientes]
con una necesidad de
asistencia [enfermedad o
situacin que requiere orientacin]
con el objetivo de
diagnosticar, curar, o
mejorar sus condiciones de
salud o prevenir una
enfermedad.

Originalmente la relacin se
estableca entre un mdico
y un paciente y su familia.
Lo que el mdico necesitaba
para diagnosticar a su
paciente caba en un
maletn de unos 30
centmetros que se
transportaba fcilmente a
la cabecera del enfermo
El xito de un acto clnico
depende de la destreza, del
conocimiento y de la habilidad
que tenga el mdico para
relacionarse de forma emptica
y convincente con su paciente.

Cura mejor
quien tiene
la confianza
de la gente
Galeno
la interaccin entre dos personas va a obrar como
instrumento del acto profesional : diagnstico y
tratamiento
La relacin profesional entre un mdico (o
personal de salud ) y su paciente tiene
caractersticas muy especiales, que la diferencian
de la relacin de otros profesionales. Estas
caractersticas especiales y nicas, derivan de
que lo que requiere la atencin es un ser humano
que solicita ayuda para que lo repararen a l
mismo.
El profesional de salud es el
nico que est autorizado a
ver, tocar, manipular hasta en
los ms ntimos rincones del
cuerpo humano y tomar
decisiones sobre la vida y la
muerte de personas!
ALIANZA TERAPEUTICA
Los resultados teraputicos pobres muestran
una mayor evidencia de procesos
interpersonales negativos: interacciones
hostiles y complejas; desconfianzas mutuas,
etc.
Los xitos teraputicos estn precedidos
siempre de una relacin emptica, franca,
sintnica y honesta; con una adecuada
comunicacin, donde el dilogo enriquecedor
preside el encuentro.

ALIANZA TERAPEUTICA
La mayora de las demandas por
mala praxis mdica han sido
consecuencia de un fracaso en la
calidad de la alianza teraputica y no
por fallas en las habilidades tcnicas
de diagnstico y tratamiento
farmacolgico o quirrgico.

El dilogo busca que el otro encuentre
sus propias respuestas, se trata no de
responder al otro sino de iluminar el
camino hacia las propias verdades,
ayudar a dar a luz, como haca la
madre de Scrates que era partera
(Bohorques, 2009)
Scrates
Al mtodo socrtico
con el que, mediante
preguntas, el
discpulo (o paciente)
descubre nociones
que posee ocultas se
le llama Mayutica,
que es voz griega que
significa partera.
Sala de hospital- Van Gogh
Se debe tener
en consideracin lo incmodo, triste y
angustiado que debe sentirse una persona en
estas circunstancias
El paciente DIFICIL
Reacciones y conductas
complicadas, difciles o
peligrosas
Siempre escuchar al
paciente y aclarar sus
preocupaciones
El paciente callado
Claves no verbales del paciente
Verificar conducta y estado mental
Dialctica
Empata

El paciente confuso
Sntomas sin explicacin,
relatos confusos, ilgicos,
grotescos, inadecuados
Trastornos psiquitrico o
neurolgicos
Direccionar el orden de la
entrevista
el paciente con la
capacidad alterada
Impedimentos para contar su
historia por: delirium, demencia u
otros factores mdicos
Incapacidad para la toma de
decisiones
Consentimiento de un sustituto
Confidencialidad


Estados de agitacin psicomotriz,
de cuadros alucinatorio-delirantes
con prdida de juicio y peligro de
daarse a s mismo o a otras
personas, cuadros de delirium,
depresiones severas o de
anosognosia, en las que el
paciente no es capaz de darse
cuenta de sus incapacidades
aunque est vigil.
El paciente charlatn

Tan difcil como el callado o el
confuso
Crear lmites
Estructurar la entrevista para
recabar informacin importante
permtame cerciorarme si le he
entendido.
RMP de
acuerdo a
los estilos
y actitud
del
paciente
El paciente que llora
Seal de emociones
fuertes
Llanto teraputico
Sufrimiento
Dolor

En la
mayora de
los casos
los
pacientes
asumen una
actitud
adecuada.
Pero en muchas ocasiones nos
encontraremos con personas con las
cuales vamos a sentirnos
desconcertados. Por ello es necesario
que el personal de salud est preparado
para atender a las diferentes maneras
de presentarse un paciente.
El paciente enfadado o
desafiante
Entiendo que sienta muy
disgustado.
Buscar soluciones racionales

El paciente con barreras lingisticas
En caso de que hable una lengua distinta, buscar
Un intrprete
Cuestionario bilingues
Respetar las creencias culturales
Interaciionar con el paciente mas que con el
Intrprete.

El paciente con poca alfabetizacin
poco conocedor de terminologa
sanitaria
Verificar su nivel de alfabetizacin
Utilizar estrategias de comunicacin
Indagar acerca de trastornos de aprendizaje
Barreras linguisticas
Terminologa sanitaria

El paciente con problemas visuales
y auditivos
Descubrir el mtodo
adecuado del paciente
para comunicarse
Lenguaje para ciegos o
diferentes grados de
hipoacusia
Buscar la manera de
establecer un contacto
adecuado

El paciente con inteligencia limitada
y con problemas personales
Evaluar con algn test
Buscar una persona que
proporcione datos adecuados
Consejos sobre problemas
personales ajenos al mbito
sanitario
El paciente seductor

Las edades- Laujol
Pubertad Eduard Munch
Mecanismos de negacin y represin . . .