Page 1

PONENTE : RESIDENTE MEDICINA

Dr.

Page 2
HISTORIA CLINICA

FILIACIN:
Apellidos y Nombre: M.J.S
Edad: 18 aos
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: conviviente
Religin: catlica
Grado de instruccin : 5 secundaria
Ocupacin : Ama de casa
Procedencia : Tumbes
Fecha de Nacimiento :18/04/1994
Lugar de Nacimiento: Zarumilla - Tumbes
Residencia Actual : Zarumilla - Tumbes
Fecha de ingreso: 15/07/2012 ( PISO DE MEDICINA MUJERES)
Hora: 5:00pm
Fecha de Elaboracin de Historia clnica: 15 /07/12 6:00 pm .

Page 3
ENFERMEDAD ACTUAL.
TE: 7 das FORMA DE INCIO: INSIDIOSO CURSO: Progresivo
RELATO CRONOLGICO.
Pcte que en su 33ava semana de gestacin refiere dolor abdominal de inicio
sbito, tipo opresivo de intensidad 5/10 EVA, al inicio es difuso luego se localiza
en epigastrio, sin irradiacin, sin factores que aumenten o disminuya sus
caractersticas, permaneciendo estacionario y sin modificaciones hasta su
ingreso.
Paralelamente se agrega cefalea holocraneana, tipo pesadez intensidad 8/!0
EVA, acompaado de naseas sin vomitos, no tinnitus ni escotomas luminosos
con intensidad estacionaria, sin factores que lo agravan o disminuyan,
permaneciendo as hasta el momento de su ingreso.
Page 4
Acude a Hospital de Tumbes, donde se le practica CST por preeclampsia
severa y al no obtener valores normales de presin arterial con el
tratamiento indicado por el servicio de ginecologa, es referida a este
hospital, ingresando por emergencia al servicio de ginecologa.
En el servicio de ginecologa se solicita interconsulta al servicio de
medicina, donde se decide ingresarla a este servicio.

Page 5
Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: aumentada ( 10 - 12 vasos de agua durante el da)
Diuresis: conservado de 3 4 veces al da (espumosa).
Deposiciones: 1 a 2 veces por da, de consistencia
semislida.
Variacin ponderal: no refiere

Page 6
Antecedentes personales.
DM (-), HTA (+) , TBC ( - ), gastritis ( + ).
Sindrome nefrotico: desde los 9 aos ( dx Hospital
del Nio con tto prednisona)
HTA desde los 9 aos ( dx Hospital del Nio con
tto enalapril)
Hipotiroidismo: hace 4 aos ( dx Hospital del Nio
con tto eutirox 50 mg y dieta hiposodica sin yodo)
CST: 09-07-2012 por preeclampsia + ERC +
hipotiroidismo.
Page 7
Antecedentes:
RESIDENCIAS ANTERIORES Y VIAJES
Vivienda: material noble, cuenta luz, agua, no desague
Situacin econmica: aprox. s/300 soles mensuales
Hbitos nocivos: Alcohlico(-), tabaco (-)
Alimentacin: Balanceada, hiposodica
Medicacin Habitual: Dejo tto hace 02 aos
Page 8
EXAMEN FISICO

SG VITALES:
T : 36.4 C F.C. : 82 por min FR: 20 por min
PA: 120/80.
peso: 58 kg. Talla: 1.67 cm
ASPECTO GENERAL:
Piel y conjuntivas: Palidez ++/+++ , mucosas orales:
hmedas
Sistema linftico: No se palpan adenopatas.

Page 9
EXAMEN REGIONAL

Cuello : simtrico, se palpa tiroides de aprox. 3x 4 cm de dimetro, movil,
blanda.
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin: Trax simtrico, dimetro antero posterior menor al dimetro
transverso. Hombros alineados. Esternn en posicin central y aplanada.
Clavculas y escpulas en posicin normal. Expansin torcica simtrica
con frecuencia de 20 respiraciones por minuto. No tirajes.
Palpacin: Amplexacin: amplia y simtrica. Frmito Vocal: conservado
en ambos Hemitrax.
Percusin: sonoridad conservada
Auscultacin: M.V (+) en ambos hemitorax
Page 10
EXAMEN REGIONAL

Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta
Palpacin: No se palpa masas
Percusin: matidez cardiaca conservada
Auscultacin: RCR normofonticos, no soplos.

Page 11
EXAMEN REGIONAL

ABDOMEN
Inspeccin: globuloso, herida operatoria a nivel de hipogastrio de aprox
5 cm afrontada. No signos de flogosis
Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes
Palpacin: Blando, depresible.No doloroso a la palpacin, tero
contrado 2 cm por debajo de cicatriz umbilical. No visceromegalias
Percusin: sonoridad conservado.
Page 12
RESUMEN

Pcte que en su 33ava semana de gestacin refiere dolor abdominal de inicio
sbito, tipo opresivo de intensidad 5/10 EVA, al inicio es difuso luego se localiza
en epigastrio, sin irradiacin, sin factores que aumenten o disminuya sus
caractersticas, permaneciendo estacionario y sin modificaciones hasta su
ingreso.
Paralelamente se agrega cefalea holocraneana, tipo pesadez intensidad 8/!0
EVA, acompaado de naseas sin vomitos, no tinnitus ni escotomas luminosos
con intensidad estacionaria, sin factores que lo agravan o disminuyan,
permaneciendo as hasta el momento de su ingreso.
Acude a Hospital de Tumbes, donde se le practica CST por preeclampsia severa
y al no obtener valores normales de presin arterial con el tratamiento indicado
por el servicio de ginecologa, es referida a este hospital, ingresando por
emergencia al servicio de ginecologa.
En el servicio de ginecologa se solicita interconsulta al servicio de medicina,
donde se decide ingresarla a este servicio.

Hasta la actualidad ha recibido 02 und PG + 06 und plaquetas
Page 13
DATOS BASICOS:
Pcte mujer 18 aos
Anteced.: Sindrome nefrotico: desde los 9 aos, HTA desde los 9 aos,
Hipotiroidismo: hace 4 aos, CST por preeclampsia + ERC + hipotiroidismo.
T.E: 06 das
HTA
Dolor abdominal
Palidez +/+++
Mareos
Visin borrosa
Cefalea
Orina espumosa
Tiroides palpable




.
Page 14
V.PROBLEMAS DE SALUD
Sndrome hipertensivo
Sndrome doloroso abdominal
Sndrome nefrotico
Sndrome anemico
Page 15
VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICA.

Page 16
VII. PLAN DE TRABAJO.

Page 17
VII. PLAN DE TRABAJO.


EXAMENES DE LABORATORIO
Page 19
PLAN DIAGNOSTICO:

EXMENES DE EMERGENCIA:

A. BIOQUIMICO-HEMATOLOGICO











Hemograma completo + plaquetas.
Examen de orina
Page 20
HEMOGRAMA
09/07/ 2012
GB 18500cel/mm3
Hcto 20%
Segmentados 80%
Abastonados 2%
Neutrfilos 82%
Monocitos 2%
Linfocitos 16%
PLAQUETAS
18000mm3
Page 21
UROANALISIS
9/07/12
Leucocitos 3-5 XC
Hemates 3-5 XC
Cels. epiteliales 3-6 xc
Grmenes escasos
Page 22
TRANSAMINASAS
09/07/ 2012
TRANSAMINASA OXALACETICA
(TGO)
56 U/L (0 12)
TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP) 63 U/L ( 0 12)
CREATNINA 3.90 mg/dl ( 0.5 1.4)
UREA 85 mg/dl ( 10 50)
Page 23
EXAMENES AUXILIARES
Ginecologa y Obstetricia
Page 24


HEMOGRAMA
10/07/ 2012
Hcto 16%
plaquetas 32000 mm3
10/07/ 2012
PROT TOT 3.28 gr/dl
ALBUMINA 1.68 gr/dl
GLOBULINAS 1.60 gr/dl
10/07/ 2012
UREA 59 mg/dl(17- 49)
CREATININA 4.1 mg/dl(0.4-1.2)
Page 25


10/07/ 2012
Combs directo (-)
Page 26
11/07/ 2012
TGP 247 U/L (hasta 31 U/L)
TGO 177 U/L (hasta 31 U/L)
UREA 77 mg/dl (10 50 mg/dl)
CREATININA 5.4 mg/dl (0.5 0.9 mg/dl)
Page 27
11/07/ 2012
T3 (TRIYODOTIRONINA TOTAL) 0.28 ng/mL (0.58 1.48)
TSH ULTRASENSIBLE 65.34 uUI/mL (0.27 4.20)
T4 LIBRE (TIROXINA LIBRE) 0.780 ng/dL (0.93 1.70)
Page 28
HEMOGRAMA
09/07/ 2012
GB 18500cel/mm3
Hcto 20%
Segmentados 80%
Abastonados 2%
Neutrfilos 82%
Monocitos 2%
Linfocitos 16%
PLAQUETAS
18000mm3
Page 29
Page 30
TRANSAMINASAS
13/07/ 2012
TRANSAMINASA OXALACETICA
(TGO)
20.33 U/L (0 12)
TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP) 43 U/L ( 0 12)
Page 31


14/07/ 2012
FOSFATASA ALCALINA 103 U/L (V.N: 34 114 U/L)
14/07/ 2012
UREA 78 mg/dl(17- 49)
CREATININA 4.2 mg/dl(0.4-1.2)
Page 32
16/07/ 2012
TSH ULTRASENSIBLE 99.8 uIU/ml (0.27 4.20)
BD 0.543 ng/dl (0.93-1.70)
Page 33
HEMOGRAMA
17/07/ 2012
GB 14900cel/mm3
Hcto 23%
Segmentados 61%
Abastonados 1%
Neutrfilos 62%
Monocitos 4%
Linfocitos 34%
PLAQUETAS
227000mm3
Page 34

17/07/ 2012
GLUCOSA 68 mg/dl
COLESTEROL 215 mg/dl
TRIGLICERIDOS 293 mg/dl
PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
PROTEINAS TOTALES 4.7g/dl (6.5 8.0)
ALBUMINA 2.4 g/dl (3.5 5.5)
GLOBULINAS 2.3 g/dl (2.0 3.0)
CREATININA 4.0 mg/dl (0.5 1.4)
UREA 58 mg/dl ( 10 50)
Page 35


18/07/ 2012
Proteinuria 24 horas Vol : 2700 ml
Rv: 0.021 gr/24 hrs
Page 36
EXAMEN DE ORINA
18/07/12
EXAMEN FISICO:
Color Amarillo
Aspecto Ligero turbio
Densidad 1015
Reaccin acida
EXAMEN QUIMICO
Sangre trazos
EXAMEN MICROSCOPICO
Leucocitos 20 25 xc
Hemates 3 6 xc
Clulas epiteliales 10 12 xc
Grmenes Regular cantidad
Estudios
imagenologicos
Page 38
INFORME ECOGRAFICO: 13/07/2012

RD Mide 96.0 mm de longitud x 37.6 mm AP
Grosor parenquimal: 12.3 mm
RI Mide 91.7 mm de longitud x 41.7 mm AP
Grosor parenquimal: 13.3 mm

Ambos rones con ecogenicidad parenquimal incrementada, sin imgenes correspondientes a
formaciones nodulares o masas slidas ni quisticas, aprecindose inadecuada diferencia entre
corteza y mdula. Sus bordes son regulares y los contornos definidos sin visualizacin de
malformaciones, siendo la motilidad acorde con los movimientos respiratorios.
Los senos renales son ecognicos, bien diferenciados, sin imgenes que sugieran clculos
mayores de 3 mm ni signos ecogrficos de uropata obstructiva.
No se observaron signos ecogrficos de uropata obstructiva.
Vejiga a replecin de paredes delgadas, regulares y forma crnica, el contenido es anecoide sin
lesiones de pared ni clculos en su interior.
Incidentalmente se aprecia el bazo incrementado de dimensiones (130 mm de altura)
Volumen vesical tolerado 282.9 cc
E
C
O
G
R
A
F

A

R
E
N
A
L

Page 39
INFORME ECOGRAFICO: 13/07/2012

Conclusin:
1. HALLAZGOS ECOGRAFICOS A CONSIDERAR NEFROPATIA
DIFUSA BILATERAL D/C FALLO RENAL AGUDO
2. INCIDENTAL OBSERVACION DE ESPLENOMEGALIA
E
C
O
G
R
A
F

A

R
E
N
A
L

Page 40
EXAMENES AUXILIARES
realizados en Tumbes
Page 41
Page 42
Page 43
Page 44
Page 45
Page 46
Muchas Gracias