APPENDICITIS

Senin, 5 November 2012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti


PENDAHULUAN
Appendicitis adalah peradangan pada organ
appendix vermiformis
Salah satu penyebab
keadaan bedah
emergensi terbanyak
Insiden terbanyak terjadi
pada usia 10 30 tahun
Angka komplikasi
berupa perforasi
appendix diikuti dengan
peritonitis generalisata
cukup tinggi.
Diduga berkaitan
dengan pola makan
yang semakin rendah
serat
APPENDIX
Organ yang berbentuk
tabung panjang dan
sempit.
Panjangnya 10cm
(kisaran 3-15cm) dan
berpangkal di caecum.
Pada posisi yang lazim,
apendiks terletak pada
regio abdomen kanan
bawah di titik McBurney

HELMUT (1988)
Terdapat variasi letak
a. Posisi retrocecal
(65%)
b. Posisi pelvic (31 %)
c. Posisi paracolica
(2%)
d. Posisi preileal (1%)
e. Posisi post ileal
(1%)
Parasimpatis
Berasal dari
cabang N. Vagus
Simpatis
Berasal dari N.
Thoracalis X
berasal dari A.
Appendicularis
Vaskularisasi
Appendiks menghasilkan lendir
sebanyak 1-2 ml per hari
Laki-laki 1,4 lebih
banyak dibandingkan
perempuan
Lebih rendah pada
negara dengan
budaya konsumsi
makanan tinggi serat
Di Amerika
Serikat sekitar 1,1
kasus setiap
1000 orang per
tahun
Sering pada
umur 10-19
tahun

Etiologi
Peranan
Lingkungan
diet
makanan
rendah serat
dan
pengaruh
konstipasi
higiene
Peranan
Obstruksi
Fekalit merupakan penyebab
terjadinya obstruksi lumen
Megakolon kongenital
Erosi mukosa apendiks karena parasit
seperti Entamoeba hystolityca dan benda
asing
Appendicitis (dengan fecalith)
Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob
Batang Gram (-)
Eschericia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella sp.
Coccus Gr (+)
Streptococcus anginosus
Streptococcus sp.
Enteococcus sp.
Batang Gram (-)
Bacteroides fragilis
Bacteroides sp.
Fusobacterium sp.
Batang Gram (-)
Clostridium sp.
Coccus Gram (+)
Peptostreptococcus sp.
Patogensis

Anamnesa
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosis

Gejala Klinis
nyeri samar-samar dan tumpul di daerah
epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus
mual dan kadang ada muntah
nyeri akan berpindah ke kuadran kanan bawah,
ke titik Mc Burney
mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk
demam ringan, dengan suhu sekitar 37,5 -38,5
o
C

GEJALA*
FREKUENSI (%)
Nyeri perut 100
Anorexia 100
Mual 90
Muntah 75
Nyeri berpindah 50
Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian
anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah
ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu
tinggi)
50
*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam
Inspeksi
Pada appendicitis akut biasanya ditemukan distensi perut
Palpasi
Nyeri tekan Mc Burney
Nyeri lepas Mc Burney
Defans muscular
Rovsing Sign
Blumberg Sign

Khusus untuk appendicitis kronis tipe Reccurent/Interval
Appendicitis tidak ada defans muscular sedangkan untuk yang
tipe Reccurent Appendicular Colic ditemukan nyeri tekan di
apendiks.
1,7


Untuk mengetahui letak apendiks yang
meradang
Uji
psoas
Rangsangan otot psoas dengan
hiperektensi sendi panggul kanan
Atau
fleksi aktif sendi panggul kanan,
kemudian paha kanan ditahan
Bila appendiks yang
meradang menempel di
m. psoas mayor, maka
tindakan tersebut akan
menimbulkan nyeri.
1,7

Leukositosis ringan berkisar
antara 10.000-18.000/ mm
3

CRP (C-Reactive Protein) >
8 mcg/mL
persentase neutrofil 75%
Pemeriksaan urine
menyingkirkan
kemungkinan ISK
Laboratorium
Perbandingan USG dan CT Scan Appendix
pada Appendicitis
(10)


USG

CT Scan Appendix
Sensitivitas 85% 90-100%
Spesifitas 92% 95-97%
Penggunaan Evaluasi pasien pada pasien
Appendicitis
Evaluasi pasien pada pasien
Appendicitis
Keuntungan Aman
Relatif murah
Dapat menyingkirkan
penyakit pelvis pada wanita
Lebih baik pada anak-anak
Lebih akurat
Lebih baik dalam
mengidentifikasi Appendix
normal, phlegmon dan
abscess
Kerugian Tergantung operator
Secara teknik tidak adekuat
dalam menilai gas
Nyeri
Mahal
Radiasi ionisasi
Kontras

Sensitifitasnya sebesar
78%-96% dan
spesifitasnya sebesar
85%-98%.
Penilaian dikatakan positif
bila tanpa kompresi ukuran
anterior-posterior
Appendix 6 mm atau lebih

Foto polos abdomen
Jarang membantu
diagnosis Appendicitis
acuta
Tetapi dapat sangat
bermanfaat untuk
menyingkirkan
diagnosis banding
CT Scan
Sama atau lebih akurat
daripada USG, tapi jauh
lebih mahal
Karena alasan biaya
dan efek radiasinya, CT
Scan diperiksa terutama
saat dicurigai adanya
Abscess appendix
untuk melakukan
percutaneous drainage
secara tepat
Gambaran CT Scan abdomen: Appendicitis perforata
dengan abscess dan kumpulan cairan di pelvis
1)


Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Appendix
(panah) dengan appendicolith
1)


Adenitis Mesenterica Acuta
Gastroenteritis akut
Penyakit urogenital pada laki-laki.
Diverticulitis Meckel
Intususseption
Chrons enteritis
Perforasi ulkus peptikum
Infeksi saluran kencing
Batu Urethra
Peritonitis Primer

1. Perforasi
2. Peritonitis
3. Appendicular infiltrat


1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.
2. Dibuat sayatan kulit:

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:
Pararectal/ Paramedian
4. Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus
abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem
sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis
karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada waktu
penjahitan. Bila yang terjahit hanya satu lapis fascia saja,
dapat terjadi hernia cicatricalis.

Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting
Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari
lateral atas ke medial bawah.






Keterangan gambar:
Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata
pisau. Incisi kedua mengenai jaringan subkutan sampai
ke fascia M. Obliquus abdominis externus.

Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas
ke lateral bawah.







Keterangan gambar:
Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus
diincisi searah dengan seratnya ke arah lateral.


Splitting M. transversus abdominis arah
horizontal
Keterangan gambar:
Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar
tak terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N.
iliohipogastricus dan pembuluh yang memperdarahinya terletak di
sebelah lateral di antara M. obliquus externus dan internus. Tarikan
yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan membahayakan saraf.

Peritoneum dibuka
Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang
terpapar. Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan
proses yang ada di bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan
pinset. Yang nampak di sini ialah pinset jaringan De Bakey. Asisten
juga mengangkat dengan cara yang sama pada sisi di sebelah dokter
bedah. Dokter bedah melepaskan pinset, memasang lagi sampai dia
yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.

Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera
ditelusuri untuk mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan,
Appendix diklem dengan klem Babcock dengan arah selalu ke
atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan sekitarnya).









Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara:
Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua
sisinya, diklem, kemudian dipotong di antara 2 ikatan.

Appendix di klem pada basis
Klem dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem
yang pertama diikat dengan benang yang diabsorbsi
(supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk rongga
dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam Caecum).


Appendix dipotong di antara ikatan dan
klem, puntung diberi betadine

Perawatan puntung Appendix dapat
dilakukan dengan cara
Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix
diinversikan ke dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah
dengan jahitan Z.
Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi.
Resiko kontaminasi dan adhesi.
Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila
puntung rapuh, dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada
perforasi usus.


Appendiktomi lanjutan
Bila bagian Appendix dipotong di antara
ikatan dan klem tidak dapat dilakukan, maka
Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan dan
mesenteriolumnya (retrograde).
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

Laparoscopic Appendectomy
Diagnosis dan
terapeutik
Dengan
menggunakan
laparoscope akan
mudah membedakan
penyakit akut
ginekologi dari
Appendicitis acuta.
1)


Fistel berfaeces Appendicitis
gangrenosa, maupun fistel tak
berfaeces; karena benda asing,
tuberculosis, Aktinomikosis.
Hernia cicatricalis.
Ileus
Perdarahan dari traktus digestivus:

Mortalitas dari Appendicitis di USA
menurun terus dari 9,9% per 100.000
pada tahun 1939 sampai 0,2% per
100.000 pada tahun 1986