5to Medicina Pediatra U Mayor 2014 RUIDOS PULMONARES TEMAS A TRATAR Introduccin Historia Ruidos normales Ruidos patolgicos Ejemplos de ruidos Conclusion
HISTORIA Desde los inicios de la Medicina ha existido un gran inters por conocer los ruidos respiratorios, como una herramienta clave en el diagnstico de las ms diversas patologas. Se han utilizado diversos mtodos que han ido evolucionando desde la auscultacin directa, hasta el uso del estetoscopio que ha variado en su forma y empleo de materiales desde su invencin por R.T.H. Laennec en 1816.
INTRODUCCIN Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos, uno los clasifica como patolgicos o normales. ORDEN DEL EXAMEN FSICO Inspeccin Palpacin Percusin AUSCULTACIN
TCNICAS DE AUSCULTACIN Dependiendo la edad del paciente, se va a obtener una colaboracin diferente con la tcnica de auscultacin. En pacientes adultos, habitualmente se logra una buena colaboracin, lo que permite correlacionar los ruidos con la inspiracin/espiracin, con diferentes flujos a travs de un esfuerzo respiratorio variable, etc. En el caso de los lactantes, muchas veces hay que acostumbrarse al llanto del paciente, utilizar tcnicas tales como dejarlo en los brazos de su madre, uso de chupete, etc. para lograr una mayor informacin de los ruidos respiratorios generados durante el examen. Existe una correlacin entre la zona de auscultacin, y el lugar de generacin de los ruidos respiratorios. Siempre es importante auscultar la zona del cuello, y luego en forma metdica, -en el orden que cada mdico elija-, realizar la auscultacin pulmonar.
En estas imgenes, note la relacin entre las estructuras anatmicas de la pared anterior y los correspondientes lbulos pulmonares, que pueden ser auscultados en los focos destacados en crculos (a). De la misma manera, se muestran las estructuras por la pared posterior (b). RUIDOS NORMALES Laringotraqueal Murmullo pulmonar Transmisin normal de la voz que ocurren durante la respiracin: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/MurmulloPulmonar.html Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstruccin de grandes bronquios por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona) por aire en el espacio pleural (pneumotrax) por un extenso derrame pleural por un panculo adiposo muy grueso
Transmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia. http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/transmisionVoz.html
RUIDOS ANORMALES alteraciones en la transmision de ruidos respiratorios respiracin soplante soplo tubario Egofonia Transmision de la voz Ruidos agregads continuos Roncus Sibilancias Estridos Ruidos agregados continuos Crepitos Estertores Frotes pleurales
ALTERACIONES EN LA TRANSIMISION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS En pacientes con neumonas: respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario. http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.html
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada RUIDOS AGREGADOS CONTINUOS roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/Roncus.html
EN OBSTRUCCIONES BRONQUIALES:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax. http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/sibilancias.html
EN ESTRECHECES A LA VA AREA ALTA:
cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/estridor.html
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia: estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/estertoresTraqueales.html RUIDOS AGREGADOS DISCONTINUOS
crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones.
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose. https://www.youtube.com/watch?v=Sd8BSyOgCLo egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar)
RESUMEN QUE INTEGRA LOS PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN FSICO EN DISTINTOS CUADROS CLNICOS:
lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).
neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona. derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/frotesPleurales.html crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones.
pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones.
CONCLUSION
Los ruidos pulmonares son caracteristicos en ciertas patologias Siempre realizar una buena auscultacion al paciente Saber como tratar de identificar cada sonido a la distintas edades Y lo mas importante hacer un buen diagnostico. Practicar, practicar, practicar, que la practica hace al maestro .