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Diabetes Mellitus tipo 2

Fecha de la ltima
revisin: 09/05/2014

DR . RAL MEDINA GALINDO
2DO. AO FORMACIN DE MDICOS FAMILIARES
IMSS
Cules son los criterios diagnsticos de la diabetes?
Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia
o prdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mg/dl.
Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa (SOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.
En las tres ltimas opciones es necesario confirmar el diagnstico con una nueva
determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glucosilada. Para realizar la confirmacin es preferible repetir el mismo test que se utiliz en
la primera ocasin. La glucemia se determinar en plasma venoso por mtodos enzimticos
y la HbA1c siguiendo un mtodo trazable al de la International Federation of Clinical
Chemistry
Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las
cifras diagnsticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl,
segn la Asociacin Americana de diabetes (ADA, 2014); y entre 110-125 mg/dl para la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2011).
Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199
mg/dl (ADA, 2014; WHO, 2011).
Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2014).


En los tres casos es preciso confirmar el diagnstico realizando una segunda
determinacin. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de
desarrollar diabetes tipo 2, y tambin poseen un riesgo cardiovascular
Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, suplementos de
aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados), ejercicio y control del peso)
reducen este riesgo y tambin la proporcin de pacientes que evolucionan a diabetes.
Este efecto tambin se ha observado con el uso de frmacos (metformina, acarbosa,
orlistat, pioglitazona e insulina), aunque en menor medida que con los cambios en el
estilo de vida .
Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir prdidas de peso (5-10% del peso corporal) y
la realizacin de actividad fsica moderada (al menos 30 minutos al da). La metformina (1.700 mg/da)
es el nico frmaco recomendado en prevencin, reservndose su uso para aquellos pacientes con
ITG o antecedentes de diabetes gestacional con un IMC (ndice de masa corporal) mayor de 35 kg/m
2
,
menores de 60 aos y que no han respondido a las medidas higinico-dietticas (ADA, 2014).
Algoritmo diagnstico de diabetes
Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para
el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos, parece evidente la
necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un
cribaje oportunstico en la consulta (ADA, 2014).
Criterios de cribado: determinacin de la glucemia plasmtica en ayunas:

Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes: personas con un IMC >25 kg/m
2
y
al menos uno de los siguientes:
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (>4 kg de peso al
nacer).
Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c 5,7.
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250).
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.
Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?


Valoracin inicial del paciente:
Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra el cido glutmico decarboxilasa
(anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA).
Estara indicada su determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida progresin.
Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.
Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo,
hipertensin, obesidad y dislipemia.
Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas.
Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de
glucemia (corticoides, diurticos, betabloqueantes, neurolpticos, antidepresivos tricclicos, antiretrovirales,
inmunosupresores o anabolizantes).
Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad fsica, dieta,
y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuacin.
Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH en mujeres mayores de 50 aos y/o
con dislipemia.
Examen de la boca y de la piel.
Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores
alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control
glucmico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo
plazo, tambin las macrovasculares (Holman RR, 2008). Sin embargo dependiendo de las
caractersticas de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Ismail-Beigi F,
2011; Inzucchi SE, 2012).
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo
cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a
consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se
multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambin debido a su frecuente
asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.
Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (ADA, 2014)
Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial* 70-130
Glucemia posprandial* <180
Colesterol total (mg/dl) <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 H; >50 M
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <140/90
Peso (IMC= Kg/m
2
) IMC <25
Cintura (cm) <94 H; <80 M
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar entre 60-120 minutos tras la ingesta.
Algoritmo de manejo teraputico individualizado de la diabetes tipo 2
Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del 8%, est
entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.

Si la HbA1c es menor del 8%: se comenzar el tratamiento solo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y
ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo teraputico propuesto, se recomienda la introduccin
de la metformina titulando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al da (o la mxima
tolerada). En caso de intolerancia o contraindicacin a la metformina, se optar por una sulfonilurea (gliclazida o
glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinar la metformina
con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro frmaco oral, dependiendo de las caractersticas del paciente. Si
con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se aadir un tercer frmaco oral, insulina basal o un
agonista de los receptores del GLP-1.
Si la HbA1c est entre el 8 y el 10%: se iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida y
metformina en pacientes asintomticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente
est muy sintomtico.
Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente est muy sintomtico o si hay prdida de peso reciente,
es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con
pocos sntomas, se puede probar desde el inicio con dos frmacos (metformina y una sulfonilurea o
un inhibidor de la DPP-4).
En el caso de que el paciente presente un condicionante clnico (insuficiencia renal, edad avanzada u
obesidad) la eleccin de los frmacos para el tratamiento se realizar de un modo diferente.

En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min): dado que existe
contraindicacin para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas
de los receptores de la GLP1, el frmaco de primera eleccin sera un inhibidor de la DPP-4 (con o
sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar).

Otra alternativa sera la repaglinida, sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y
a su posologa incmoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4.

La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda lnea. Como
tercer frmaco el preferible es la insulina.


En pacientes con una edad superior a los 75 aos o en el paciente frgil: debido a que en este
grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor
de la DPP-4 en el segundo escaln. Adems en este grupo de pacientes se debe prestar
especial atencin a una posible alteracin de la funcin renal dada su elevada frecuencia.

En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m
2
): en este supuesto se ha optado en el
segundo escaln en asociacin a la metformina por un agonista de los receptores del GLP-1 o
un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a prdida de peso. En estos pacientes se
debe considerar adems la posibilidad de ciruga baritrica.
Puntos clave del manejo farmacolgico de la diabetes:

Metformina es el frmaco de primera eleccin tanto en pacientes obesos como con normopeso.
Cuando se requiere tratamiento combinado por inadecuado control la asociacin sulfonilurea +
metformina es la que presenta mayor experiencia de uso y menor coste.

La triple terapia oral es una alternativa a la insulinizacin.

La asociacin de metformina con insulina nocturna es la pauta de insulinizacin de primera
eleccin.

En pacientes con mal control con insulina se debe aadir metformina si no hay contraindicacin.
Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2
Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, ser preciso modificar el
tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de una manera escalonada. Si los objetivos
glucmicos individualizados no se alcanzan en 3-6 meses, se debe intensificar la intervencin para
maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.
Dieta:

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin ponderal.
Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y
microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de caloras de la dieta sean
hidratos de carbono, 10-35% protenas y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir los saturados
<7%). En pacientes que reciben insulina rpida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en funcin
de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a
cuantificarlas (ADA, 2014).
Es recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal, aceite de oliva virgen
extra y frutos secos (no salados) (Estruch R, 2013).
Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2 unidades al da).
En un ensayo clnico a largo plazo no se observaron diferencias en la reduccin de morbi-mortalidad
cardiovascular tras un tratamiento intensivo en comparacin con uno convencional sobre los cambios en
el estilo de vida (Look AHEAD, 2013).
Actividad fsica:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata isqumica,
neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.).
Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardaca
mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de la situacin basal de cada persona durante al
menos 30 minutos y como mnimo 5 das a la semana (ADA, 2014).
Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabticos (adems de la insulina) que poseen los
siguientes mecanismos de accin:

Estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas, secretagogos de accin rpida (glinidas),
inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa IV) y anlogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1).
Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: inhibidores de las -glucosidasas.
Inhiben la reabsorcin de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2 (cotransportador de sodio y
glucosa tipo 2).

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias
Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?
En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones microvasculares
(nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10 aos por cada punto de descenso
de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presin
arterial sistlica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario
para la prevencin y ralentizacin en la evolucin de las complicaciones microvasculares.

Criterios derivacin a nefrologa:
Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento.
Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal.
Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o diurtico ahorrador de
potasio.
Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular <30 ml/min.
Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal.
Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
Sospecha de nefropata no diabtica (tabla 5).

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