Dra.

Sandra Belfiore
Programa de Inmunizaciones
rea de Epidemiologa
Ministerio de Salud de Crdoba
Reformulacin del Calendario
Nacional de Vacunacin en menores
de 2 aos
Calendario 1978: 4 vacunas: BCG, DPT, OPV,
Antisarampionosa
Evolucin del Calendario Nacional de
Vacunacin
Evolucin del Calendario Nacional de
Vacunacin
Calendario 2003: 8 vacunas: BCG, DPT, OPV, SRP,
Cudruple, doble bacteriana, Hepatitis B en RN y equipo
de Salud
Calendario Ao 2003
4 DPT HIB
DPT
5 Sabin
2 Antisarampionosa
2 BCG
2 Triple Viral
HB

Evolucin del Calendario de Vacunacin en Argentina
(Aos 2003- 2009 )
Calendario Ao 2005
4 DPT HIB
DPT
5 Sabin
2 Antisarampionosa
2 BCG
2 Triple Viral
3 HB
1 Hepatitis A .

Calendario Ao 2007
4 DPT HIB
DPT
5 Sabin
2 Antisarampionosa
1 BCG
2 Triple Viral
3 HB
1 Hepatitis A
1 Fiebre Amarilla
1 Fiebre Hemorrgica
Argentina

Evolucin del Calendario
de
Vacunacin en Argentina
(Aos 2009- 2012 )






Calendario Ao 2011
3 Pentavalente
1 DPT HIB
5 Sabin
DPT
1 BCG
2 Triple Viral
1 Hepatitis A
1 Fiebre Amarilla
1 Fiebre Hemorrgica argentina
1 Triple Bacteriana Acelular
1 antigripal
1 HPV
1 antineumoccica 13 valente
en < de 2 aos







Calendario Ao 2009
3 Pentavalente
1 DPT HIB
5 Sabin
DPT
1 BCG
2 Triple Viral
1 Hepatitis A
1 Fiebre Amarilla
1 Fiebre Hemorrgica
argentina
1 Triple Bacteriana
Acelular


Calendario Ao 2012
3 Pentavalente
1 DPT HIB
5 Sabin
DPT
1 BCG
2 Triple Viral
1 Hepatitis A
1 Fiebre Amarilla
1 Fiebre Hemorrgica argentina
1 Triple Bacteriana Acelular
1 antigripal
1 HPV
1 antineumoccica 13 valente
en < de 2 aos
Hepatitis B en mayores
de 20 aos


Ante la posible incorporacin de nuevas vacunas al CNV:

Simplificar el Calendario Nacional de Vacunacin

Minimizar la cantidad de aplicaciones inyectables en
cada oportunidad de vacunacin que pudieran influir en
la adherencia y generar oportunidades perdidas

Evitar la coincidencia temporal en la administracin de
vacunas vivas y atenuadas que pudieran presentar
interferencia ante la administracin simultnea
Objetivos de la reformulacin
Varicela
Comisin Nacional de Inmunizaciones
19 de Noviembre 2013
Recomendaciones de la CoNaIn:

- Incorporar el intervalo de 15 a 18 meses de vida al CNV en reemplazo
de los 18 meses.
- Aplicar en esta visita, la vacuna quntuple/cudruple y antipoliomieltica
oral.
- Minimizar el nmero de aplicaciones inyectables en cada visita al
sistema de salud.
- Si se incorporase al CNV la vacuna contra la varicela, el momento
ms conveniente ser a los 15 meses de vida, constituyendo un
equilibrio razonable entre el logro de una mayor inmunogenicidad y su
administracin precoz.
- En las jurisdicciones en las que correspondiere, se proceder a
cambiar la edad de aplicacin de la vacuna contra la fiebre amarilla a
los 18 meses de vida.
Calendario obtenido del consenso en la
Reformulacin
12 meses: SRP- HAV-VCN13
15 meses: Varicela
15- 18 meses: Quntuple/cudruple, OPV
18 meses: Fiebre amarilla
6-24 meses: gripe
Mximo de 4
inyecciones , en todos
los grupos etarios
Incorporar un
intervalo de
edades que
permita mejorar
coberturas de
quntuple/
Cudruple, OPV
Separar
SRP de FA
Evitar
coadministrar
varicela con FA
La situacin
epidemiolgica de FA en
Argentina permite
diferirla a los 18 meses
Priorizar la
aplicacin de la
vacuna
contra varicela lo
mas
precozmente
posible y
asegurar mayor
inmunogenicidad
Incorporacin del intervalo de 15 -18 meses al
CNV
Permite
minimizar las
dosis
inyectables en
una misma
consulta
Actualmente los 18 meses representa el grupo con mayor dificultad para
lograr altas tasas de cobertura
Ampliar el grupo etario
para la administracin
de los refuerzos de OPV
y quntuple/cudruple
permite:
Ofrece un nuevo
grupo etario ante
la posible
incorporacin de
nuevas vacunas
Mayor cantidad de
oportunidades de vacunacin
Favorecer el logro de mejores
tasas de cobertura
Disminuir oportunidades
perdidas
Existen controles
peditricos ya
establecidos en
forma trimestral
entre los 12 y 24
meses de vida
Modificar las edades de vacunacin contempladas
en el Calendario Nacional, incorporando la edad de
15 meses y el intervalo de 15-18 meses.

Fomentar y reforzar la importancia del control de
salud correspondiente a los 15 meses de vida

Difundir esta informacin en los mdicos.

Desafos que genera la reformulacin
Cmo seguimos con la
vacunacin de 11 aos?
1) Tetraxim: no habr ms vacunas, solo lleg
para cubrir la cohorte 2002.
El que tenga stock lo termina de usar para esa cohorte
o para esquemas atrasados

2) dTpa (Triple Bacteriana Acelular): a partir de
Abril habr vacunas para los 11 aos COHORTE
2003
No para completar esquemas atrasados


Entonces a quin podemos
vacunar con dTpa?
1) Nios de 11 aos nacidos en al ao 2003
2) Embarazadas a partir de la semana 20 de
gestacin
3) Equipo de Salud que se incorpora a la atencin y
que atiende a nios menores de 1 ao

NO VACUNAMOS PUERPERAS!!!
Abordaje Integral del RN pretrmino de alto riesgo

Huspedes Especiales:
Vacunacin de prematuros
Consideraciones particulares
Alta vulnerabilidad a infecciones

Mayor morbimortalidad por enfermedades
inmunoprevenibles, especialmente si generan
compromiso respiratorio

Vacunacin paradjicamente postergada

El cumplimiento del programa de vacunacin
suele ser subptimo

Hay varias explicaciones para ello:
Contraindicaciones temporales de las vacunas, debido
a infecciones intercurrentes y enfermedades crnicas
secundarias.

Un porcentaje alto de los prematuros de muy bajo peso
est an hospitalizado al cumplir los dos meses.

Temor o desconocimiento sobre la seguridad de las
vacunas en estos nios, pocos estudios disponibles
FALSAS
CONTRAINDICACIONES:

Enfermedad leve
Prematurez / vejez
embarazo
lactancia
Tto. con ATB
Alergia general
Exposicin a enfermedades
infecciosas
hospitalizacin


VERDADERAS
CONTRAINDICACIONES:

Edad
Embarazo
Inmunodeficiencia por
enfermedad de base o por
tratamiento
Hipersensibilidad a
componentes de la vacuna
Vacunas en el nio prematuro
Estrategia integral para la prevencin de
infecciones respiratorias
Vacunacin de la
embarazada
Vacunacin del
prematuro

Vacunacin de
los convivientes

Vacunacin de la embarazada
Vacunacin de la embarazada
Triple bacteriana acelular
(dTpa)
Antigripal
Despus de la semana 20 de
gestacin*
En cualquier trimestre
- Recomendacin CoNaIn
Octubre 2011
- Incorporacin al CNV
Diciembre 2013
- Incorporacin al CNV
ao 2011
RECOMENDACION
dTpa a embarazadas desde vigsima semana gestacin
A partir de febrero 2012
Objetivo: disminuir impacto de pertussis en menores de 6 meses
MEJORAR COBERTURAS DE
VACUNACION
En todas las edades, en todos los departamentos, en
todas las jurisdicciones
FORTALECER
Vigilancia epidemiolgica, investigacin y control de foco

EVALUAR IMPACTO DE LA
INTERVENCION
Comisin Nacional de Inmunizaciones (Co.Na.In.)
Resolucin:
2172/13
Incorporacin
al CNV de
dTpa en
embarazadas
Fuente: C2-SNVS, datos parciales 5 de marzo 2014
Coqueluche - Tendencia de Notificacin. Argentina 1979 2013
2
27
22
6
6
16
5
2
9
4
3
2
2
2
1
2
1
1
2
2
2
1.6 1.5 1.5
2.3
6.6
4.8
6.9
8.0
4.8
6.1
16.0
37.2
32.3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
T
a
s
a

d
e

n
o
t
i
f
i
c
a
c
i

n

d
e

c
o
q
u
e
l
u
c
h
e

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

h
a
b
i
t
a
n
t
e
s

Refuerzo de
los 11 aos
Recomendacin
dTpa
Embarazadas
Refuerzo
de los 6
aos
Coqueluche- Mortalidad y letalidad. Argentina
2011 - 2013
Reduccin de un
87% en los casos
fallecidos.
Fuente: Informe de Jurisdicciones. Actualizado 5 Marzo de 2014
Reduccin del
69,96% en
letalidad
(IC95%=
50.38-81.81%;
p=0,0000)
Fuente: Informes de las jurisdicciones, Marzo 2014.
< 2 meses 2 a 3 meses 4 a 5 meses 6 a 11 meses > 1 ao
2011 45 23 2 4 2
2012 13 11 3 3 2
2013 4 5 0 1 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
N

d
e

f
a
l
l
e
c
i
d
o
s

Fallecidos <2 meses:

61% en 2011

45% en 2012 y 2013
COQUELUCHE: fallecidos por grupo etario. SE 1 a 52.
Argentina. 2013
Vacunacin en prematuros
Deben vacunarse los prematuros?
Todas las vacunas incluidas en el Calendario Nacional
de Vacunacin han demostrado seguridad,
inmunogenicidad y eficacia para su uso en prematuros.

Todo prematuro debe vacunarse segn edad cronolgica
y con dosis estndar de vacuna.

No existe contraindicacin para el uso de vacunas vivas
atenuadas.
La respuesta a los antgenos vacunales suele ser similar en
intensidad y perdurabilidad a la de recin nacidos a trmino de
la misma edad cronolgica.

Varios trabajos demostraron que, si bien la inmunogenicidad a
las vacunas puede verse disminuida, sigue siendo adecuada y
suficiente como para generar proteccin.

La tolerancia y la reactogenicidad a las vacunas en los RNP es
similar a la que tienen los recin nacidos a trmino (RNT),
demostrando adecuada seguridad para su uso en prematuros.
En cuanto a la vacunacin de pacientes
prematuros, se ha evidenciado que:

Recomendaciones en el nio hospitalizado
prematuro
Iniciar el programa de vacunacin en forma habitual
si existe estabilidad clnica del nio.

Se considera estable al nio que se encuentra en fase
de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilacin
mecnica o terapia para infecciones graves,
sin alteraciones metablicas, renales, cardiovasculares
o respiratorias significativas.
Recomendaciones en el nio hospitalizado prematuro
Slo diferir la vacuna de polio oral hasta el momento
del alta (por su riesgo de diseminacin nosocomial)
o bien, administrarles vacuna antipolio inactivada
(Salk).

La vacunacin con BCG se realiza cuando el beb
alcanza los 1.500 gramos de peso.

En cuanto a hepatitis B, se deber evaluar el esquema
a seguir dependiendo de su peso y antecedentes
maternos la necesidad de gammaglobulina.

Vacunacin en prematuros
Vacunas de Calendario Vacunas especiales
BCG
Hepatitis B
OPV
VCN13
Antigripal
Hepatitis A
Triple viral
DTP


Sxtuple acelular
(DTPa-Hib-HB-IPV)
Esquemas de Vacunacin Prematuros
BCG Hep
B
Sxtuple
acelular**
OPV VCN
13**
Gripe
**
Hep
A
Triple
viral
DPT
Menos
de 1500
gr*




Segn
HBs Ag
materno
2 4 6
meses

15-18 m
quntuple



15-18 m

Ingreso
escolar



2-4-12 m
(si > 1800
gr a los 2
m)



6 a 24
meses



12
meses



12
meses




Ingreso
escolar
Ms de
1500 gr
nica
dosis

12 hs de
vida
Quntuple:
2-4-6 m
15 a 18 m
** Estrategia Integral para la prevencin de Infecciones
Respiratorias en Nacidos pretrmino de alto riesgo


Recomendaciones sobre Hepatitis B
La dosis neonatal de vacuna HB debe ser nicamente monovalente

Recin nacido con peso mayor a 2000 grs: La 1 dosis de la vacuna de hepatitis B
debe aplicarse dentro de las doce horas de vida.
Para las dosis subsiguientes de vacuna HB se puede utilizar
Vacuna monovalente: 2 dosis si se utiliza junto al esquema de cudruple y
sabin
Vacuna combinada: Requiere la aplicacin de 3 dosis de vacuna combinada
adems de la dosis neonatal para lograr una mayor seroconversin del
componente hepatitis B.
El esquema es en total de 4 dosis de vacuna HB:
RN ( hepatitis monovalente) 2 4 6 meses ( vacuna combinada
pentavalente- sextuple)

Recin nacidos con un peso de entre 1500 y 2000 grs deben recibir la vacuna de
HB dentro de las doce horas de vida y tres dosis posteriores a los dos, cuatro y seis
meses de vida con vacuna combinada
Recin nacidos con peso menor de 1500 grs o con una situacin clnica inestable,
se debe estudiar a la madre con HBsAg en las primeras doce horas posteriores al
parto (si no hubiera sido estudiada durante el embarazo). Si el resultado es negativo,
el RN debe ser vacunado a los dos, cuatro y seis meses de vida. Si es positivo, por
el contrario, se debe administrar al RN la vacuna de HB dentro de las doce horas de
vida y la gammaglobulina especifica contra HB lo mas precozmente posible, dentro
de los siete das despus del parto.

Prematuros. Sxtuple acelular
Prematuros (menos de 37
semanas de EG) con un peso al
nacimiento menor a 1500
gramos, residentes en Argentina:

- Nacidos a partir del a partir del 1 de
abril de 2013.

- Menores de seis meses de edad que
no hayan iniciado su esquema de
vacunacin con vacuna quntuple.
Se ha observado mayor incidencia de apneas, bradicardia y
desaturacion dentro de las 72 horas de aplicada la vacuna con
componente pertussis celular en prematuros menores de 31
semanas de edad gestacional.

En este grupo de pacientes, el uso de vacuna con componente
acelular demostr menor reactogenicidad, con menor frecuencia y
gravedad de los efectos adversos mencionados.

Los recin nacidos pretrmino con un peso inferior a 1500
gramos al nacimiento y con menos de 6 meses de edad
cronolgica, deben recibir la vacuna sextuple acelular a partir de
los 2 meses de edad cronolgica, cuando se encuentren
clnicamente estables, independientemente del peso y la edad
gestacional.
Fundamentos
Implementacin de vacunacin con
Sxtuple acelular
Inicio: Junio 2013

Distribucin inicial: acorde a poblacin de prematuros de alto
riesgo bajo seguimiento por Maternidad e Infancia para la aplicacin
de anticuerpos monoclonales contra Virus Sincicial Respiratorio
(Palivizumab)

Solicitud posterior:
Listado Nominal:
- fecha de nacimiento
- edad gestacional
- peso al nacimiento


Administracin concomitante con otras
vacunas del Calendario Nacional:
Una vez iniciada la vacunacin con sxtuple acelular se continuar el esquema con
cudruple bacteriana celular (18 meses), triple bacteriana celular (ingreso escolar) y OPV
(Sabin) (18 meses e ingreso escolar).

Los lactantes pretrmino menores de 6 meses de edad que cumplan criterios para recibir la
vacuna sxtuple acelular pero que hayan comenzado el esquema bsico con vacunas con
componente celular contra B. pertussis sin presentar efectos adversos graves, podrn
continuar su esquema con vacuna celular.

Durante el esquema primario de vacunacin, no se deber indicar vacuna OPV
(antipoliomieltica oral), ya que recibirn la IPV (antipoliomieltica inactivada) incluida en
la vacuna sxtuple.

Estos nios debern comenzar el esquema con vacuna antineumoccica conjugada 13
valente (VCN-13) una vez que alcancen los 1800 gramos de peso.

En caso de administracin simultnea de vacuna sxtuple acelular y VCN-13 se sugiere
la administracin de antitrmicos (ej. paracetamol o ibuprofeno) antes de la vacunacin,
dada la mayor incidencia de episodios febriles observada en este contexto.
Vacunacin de los convivientes
Tres situaciones a considerar en menores de 6 meses:
Vacunacin de convivientes de prematuros < 1500 gr
Madre vacunada
durante el embarazo
> 27 semanas:
Madre no vacunada
durante el embarazo
y parto > 27 semanas:
Madre vacunada o no
vacunada durante el
embarazo y parto
< 27 semanas:
No requiere vacunacin
de contactos
Vacunacin de
convivientes con dTpa
y antigripal
Vacunacin de
convivientes con dTpa
y antigripal
Desafos
Generar estrategias de captacin, conexin y seguimiento de
estos pacientes para optimizar las coberturas de vacunacin y
as disminuir la morbimortalidad atribuible a enfermedades
prevenibles por vacuna

Lograr la nominalizacin de la poblacin de prematuros de
alto riesgo, y el trabajo interdisciplinario con los especialistas
que asisten a estos pacientes

Fortalecer alianzas estratgicas para favorecer el acceso de
los RNAR a las estrategias de prevencin (atencin mdica
integral, asistencia a Consultorios de seguimiento, vacunas
del prematuro y sus convivientes, Palivizumab)

Conclusiones

Una adecuada proteccin a travs de las vacunas,
en prematuros de alto riesgo incluye:



- Conocer riesgos y beneficios de vacunarlos con
vacunas programticas

- Utilizar adecuadamente los esquemas de
inmunizacin en el paciente y sus contactos


Muchas gracias por su atencin!