ANESTESIA PARA

CIRUGIA UROLOGICA
Andrs Guillermo Barrios Garrido
Residente Anestesiologa y Reanimacin
Universidad de Antioquia
INTRODUCCION
10 20% de los pacientes en la prctica
anestsica

La mayora de edad avanzada y con
comorbilidades

Posiciones y abordajes que complican el
manejo quirrgico y anestsico, pero
benefician al paciente
RESECCION TRANSURETRAL DE
LA PROSTATA
Fisiopatologa de la hipertrofia
Es una glndula muy irrigada con
origen en la arteria ilaca,
penetrando la capsula y
ramificndose dentro de la
glndula:

- Rama prosttica de la arteria
vescicoprosttica, rama a su vez
de la arteria vesicogenital
- Ramas de la arteria hemorroidal
media

Si se lesiona la cpsula, la
solucin de irrigacin se absorbe
a la circulacin, al espacio
periprosttico y al retroperitoneal


Tcnica anestsica
Anestesia espinal:
- Buena relajacin del piso plvico
- Reconocimiento temprano de signos y sntomas
de intoxicacin y sobrecarga hdrica
- T10, perforacin vesical produce dolor
abdominal y de hombro
- Nunca encima de T9 (Signo capsular)
- Prstata y cuello vesical: S2-S3
- Vejiga: plexo hipogastrico T11-L2
- Proporciona el tiempo necesario
Espinal Vs. General
Prdida sangunea (< PVC
y perifrica)
Modula la respuesta
endocrina a la lesin
tisular, disminuyendo la
tendencia
hipercoagulable del POP
Monitorizacin
neurolgica
intraoperatoria
Menor requerimiento
analgsico


Mayor capacitancia
venosa para la sobrecarga
hdrica
Signos y sntomas de
perforacin vesical
VM aumenta la P venosa
favoreciendo el sangrado
Recuperacin mas rpida
de la peristalsis
Menor estancia
hospitalaria
TVP

Morbimortalidad
Es la misma en espinal o general
Mortalidad 0.2 0.8% a los 30 das

Morbilidad POP 18% y mayor si:
- > 90 min
- > 45g
- > 80 aos
- Retencin urinaria aguda

Mismo dficit cognitivo en el POP con general Vs.
regional
Soluciones para irrigacin
Isotnica, elctricamente
inerte, transparente, no
txica, barata y fcil de
esterilizar

Agua destilada es muy
hipotnica (hemlisis, shock
y falla renal)

Solutos que se aaden para
disminuir el riesgo de
hemolisis, quedando
moderadamente
hipotnicas para conservar
la transparencia

Toxicidad por Glicina
Neurotransmisor inhibitorio en el tronco cerebral
(parecido al GABA) y potencia la actividad del receptor
de NMDA
Ceguera temporal (24h)
>17mg/L causan sntomas?
Malestar, nauseas, vmitos, cefalea, disturbios
visuales, nefrotoxicidad al metabolizarse a oxalato,
encefalopata con convulsiones
La hipomagnesemia por dilucin, evita el control sobre
el receptor NMDA favoreciendo susceptibilidad a
convulsiones
Se ha asociado a la depresin miocrdica y los cambios
hemodinmicos del Sx de TURP
Toxicidad por Amoniaco
Biotransformacin oxidativa de la Glicina en el
hgado, el cerebro y los riones produciendo
amoniaco

Los niveles de Glicina no se correlacionan con los
de Amonaco ni con los sntomas de toxicidad

La L-arginina (4gr en 3 o 38gr en 120) acelera la
conversin del amoniaco en urea


Absorcin de soluciones de irrigacin
Senos venosos abundantes

Absorcin depende de:
- Altura de la bolsa de irrigacin
- Tiempo quirrgico

10-30cc/min (6-8L en 2h)

Sndrome de TURP
15 - 24h

Incidencia 10% (400.000/ao)

Mortalidad 0.2 0.8%

De difcil diagnstico

>ADH
>Renina
Sndrome de TURP
Prevencin
Bolsa de irrigacin a no mas de 40cms de altura
con respecto a la prstata
Resectoscopio de irrigacin continua
Trocar suprapbico para drenaje
Mantener presin intravesical 15 30cmsH2O
Reseccin menor de 1h
Dejar de ltimo la porcin adherida a la cpsula
Medir natremia, etanol exhalado como
marcador, cambios de la PVC

Alteracin neurolgica independiente de cambios de volumen

BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad!
Si se corrige la osmolaridad y no la hiponatremia, se mejoran los sntomas

Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing
Primero descartar hipervolemia con osmolaridad normal
Si la osmolaridad es normal y el paciente esta asintomtico, no se trata
la hiponatremia
Sndrome de desmielinizacin osmtica incluso en correcciones lentas
de la hiponatremia
La correccin lenta trae una mayor mortalidad
Perforacin
Por manipulacin o sobredistencin
- Bradicardia, hipotensin, dolor abdominal,
nauseas, diaforesis, disnea, dolor en hombro,
hipo, inquietud
- Perforacin extraperitoneal: dolor
periumbilical, inguinal o suprapbico
- Perforacin intraperitoneal: dolor en
hemiabdomen superior, precordial y en
hombro o cuello


Bacteremia transitoria y septicemia
Mayor riesgo si ha tenido catter vesical

Bacteremia es asintomtica y de fcil manejo

6 7% hacen septicemia con fiebre,
escalofros, taquicardia, en casos severos
bradicardia, hipotensin y shock, con
mortalidades del 25 75%
Hipotermia

Calentar tambin la solucin de irrigacin

No alcanza a producir una vasodilatacin que
aumente el sangrado
Sangrado
Vascularizacin, tamao, duracin

Liberacin de Urokinasa fibrinolisis

Infeccin

Inflamacin por cateterizaciones recientes

El sangrado es muy comn y en ocasiones incontrolable y
difcil de cuantificar

2.5% de las TURP requieren transfusin


Sangrado y coagulopata
2 5cc/min de reseccin?...20 50cc/gr
resecado?
Monitorizar signos vitales y hematocrito
Hemorragia pos TURP < 1%
Fibrinolisis sistmica ya que la prstata libera
activador del plasmingeno convirtindolo a
plasmina
CID por absorcin de tejido prosttico
resecado rico en tromboplastina
Posicin
Litotoma con Trendelemburg

Aumento de la precarga y disminucin de la CRF

Embolismo areo gravitacional desde la fosa
prosttica

Neuropraxias: peroneo comn, citico y femoral
Prostatectoma radical
Hemorragia masiva (predonacin autloga, eritropoyetina
recombinante, hemodilucin isovolmica, cell-saver)
TVP, TEP en 0.5 2%
Mortalidad 0.2% a los 30 das
Prostatectoma laser
Coagulacin y vaporizacin
50 70ml de sangrado
Mnima absorcin de solucin de irrigacin
Menos transfusiones
Menor estancia hospitalaria
Mayor tasa de reintervenciones

Litotripcia laser
Clculos en urter distal no susceptibles de
litotripcia extracorprea

Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de
perforacin ureteral

Preferible la anestesia general con BNM

Ciruga laparoscpica
Varicocelectoma
Herniorrafias
Adrenalectoma
Litos en urter o pelvis
proximal
Nefrectoma
Prostatectoma radical
Feocromocitoma
Nefrectoma
Cistectoma

Magnificacin ptica
Preservacin de
estructuras

Retroperitoneo se
comunica con trax y TCS
Enfisema compromete
va area


Litotripcia extracorprea
Litos en porcin alta
Injuria pulmonar con ruptura alveolar y
hemoptisis
Arritmias cardacas aunque poco frecuentes, por
estrs mecnico al sistema de conduccin
Anestesia general previene el movimiento del
paciente y del clculo al modificar parmetros
ventilatorios
Infiltracin del flanco y bloqueos intercostales
Ciruga radical
Nefrectoma, cistectoma y prostatectoma
retropbica
Cirugas prolongadas
Sangrado significativo
Alteracin de la funcin renal
Posicin lateral en nefrectoma lleva a
atelectasias
Hipotensin por compresin de VCI
Neuropraxia del plexo cervical, braquial y
peroneo comn
Nefrectoma radical
Extensin tumoral a VCI y aurcula derecha
Embolizacin de fragmentos tumorales (by-pass
cardiopulmonar)