Isoinmunizacin Rh

MI SOSA
ISOINMUNIZACION
Produccin de un grupo especfico de
anticuerpos en la embarazada, como
resultado de la transfusin feto-materna
de elementos sanguneos con
caractersticas antignicas diferentes.
GENERALIDADES
Existen principalmente dos tipos de proteinas que
determinan el tipo de sangre :
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos
sanguineos : A , B , AB, O.

El Rh es una protena que se encuentra en la superficie de los
eritrocitos .
As como tambin:
Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

TIPIFICACIN MOLECULAR DEL
SISTEMA AB0 Y Rh
En el sistema AB0, los genes que determinan los
fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el
cromosoma 9.

Los que carecen de estos genes corresponden al
fenotipo 0

TIPIFICACIN DEL SISTEMA ABO Y
Rh
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags
determinantes de la mayora de los fenotipos:
D,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y
determina a las personas Rh(+)

Algunos individuos Rh(+) presentan una
expresin dbil del Ag D: defecto
cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

Es la enfermedad por incompatibilidad materno fetal ms severa que se
puede producir en una madre Rh (-), cuyo hijo es Rh (+).

Causada por la formacin de anticuerpos anti "factor Rh" en la
circulacin materna, y slo tiene lugar en caso de una madre Rh
negativa expuesta previamente a sangre Rh positiva, ya sea desde un
feto anterior Rh (+), o bien producto de una transfusin no compatible.
Definicin:
La incompatibilidad ms frecuente es por ABO, pero la de mayor
trascendencia clnica es la Rh


INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA
MATERNOFETAL

Se presenta cuando la
madre Rh(-) y el padre Rh
(+) conciben un feto Rh (+)

Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%

Hijos Rh (+)
Causas de Isoinmunizacin materna
Transfusiones
fetomaternas

Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio, traumatismo
abdominal.
proced. obsttricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis.
Transfusin sangre incompatible.
-Anteparto (sobre todo 3
trimestre)
-En el parto
Isoinmunizacin
La isoinmunizacion ocurre por dos mecanismos:

1. Despus de transfusin de sangre incompatible

2. Despus de una hemorragia fetomaterna entre una
madre y un feto incompatibles
Factores predisponentes para hemorragia
fetomaterna:

1. Aborto espontaneo o inducido
2. Amniocentesis
3. Traumatismos abdominales
4. Placenta previa
5. DPPNI
6. Muerte fetal
7. Embarazo multiple
8. Extirpacion manual de placenta
9. Cesarea
Expresin clnica variable
Anemia
Destruccin de los
glbulos rojos

Hidropesa Ictericia
Destruccin masiva de
hemates fetales
(anemia grave)
Hb Bilirrubina

Despus
del parto

Ictericia severa
(hepatomegalia)

- insuf. cardiaca fetal
-edema corporal total
-colapso circulatorio

Kerncterus

convulsiones
-dao cerebral
-sordera
-muerte (10%)

Distintos grados de
enfermedad hemoltica
Muerte fetal y
aborto en el 2
trimestre
PATOGENIA DE LA EHP
Produccin materna de ac anti D
Ingreso de ac en la circulacin fetal
Hemlisis extravascular
Hiperbilirrubinemia Anemia fetal
I. cardiaca Anoxia
Hematopoyesis
extramedular
Hepatomegalia Esplenomegalia
Compresion del tej heptico
Hipertensin portal
ascitis
Metabolismo heptico
Hipoalbuminemia Deficit fc coagulacion
Trombopenia
Anasarca
Edema placentario
ISOINMUNIZACION.

Los eritrocitos fetales
acceden al torrente sanguneo
materno.

El sistema inmune materno
trata las clulas fetales como
sustancias extraas, y forma
Acs anti-Rh(D)



No sensibilizacin
previa

Feto no afectado
en 1er embarazo


Pm: no pasan barrera placentaria

dependen dosis transf desde el feto

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de
sensibilizacin)
IgM
ISOINMUNIZACION
Embarazo posterior con feto Rh(+)





sntesis de IgG (menor Pm)


atraviesan la barrera placentaria
( >16 semana de gestacin)


reaccin contra los Ag Rh(D) y
destruccin de eritrocitos fetales
Sensibilizacin
precoz





EHP
ENFERMEDAD
HEMOLITICA PERINATAL
Expresin clnica variable
Anemia
Destruccin de los
glbulos rojos

Hidropesa Ictericia
Destruccin masiva de
hemates fetales
(anemia grave)
Hb Bilirrubina

Despus
del parto

Ictericia severa
(hepatomegalia
)
- insuf. cardiaca fetal
-inflam corporal total
-colapso circulatorio

Kerncterus

convulsiones
-dao cerebral
-sordera
-muerte (10%)

Distintos grados de
enfermedad hemoltica
Muerte fetal y
aborto en el 2
trimestre
Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis
extramedular

Insuficiencia cardiaca

Ascitis

Derrame pericardico


Hipoxia tisular

Acidosis


Diagnstico.
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh
de ambos e hijos
previos.

Titulacin de
anticuerpos (Ac)

Historia Clnica:
Transfusiones
Embarazos previos
Embarazos previos:
1. Ictericia
2. Fototerapia
3. Exanguneo
transfusin
4. Evolcuin neonatal
5. Obitos
6. Hidrops
7. Transfusin in tero
CMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?

1 Identificar la isoinmunizacin materna




Mtodos de aglutinacin inmunolgica

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios
en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la
membrana de los hemates fetales


Deteccin Ac maternos

Diagnstico

1- Determinar el tipo de sangre fetal
- Estudio pareja
- Estudio fetal
2- Evaluar la sensibilizacin:
- Titulos de Ac maternos
3- Evaluar la severidad de la anemia
- Ecografa
- Doppler de ACM
- Espectrofotometria de LA
- Sangre de cordn guiada por Eco
1- Determinar el tipo de sangre fetal
A) Estudiar al padre
Rh-: no ms estudios (100% de prob. Feto Rh -)
Rh+: saber
- Homo: 100% de prob. Feto Rh +
- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +

Seguir estudiando:
Grupo de sus padres
Grupo de otros hijos
Gentica

3- Evaluar la severidad de la anemia
A) ECOGRAFIA

Signos: - Edema placentario
- Dimetro de la vena umbilical
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Polihidramnios
- Derrame pericrdico




No alcanzan para predecir
la anemia en el feto
Hidrops


Signo tardo
(Hto<20%)
3- Evaluar la severidad de la anemia
DOPPLER DE LA ACM
Surgi como la mejor herramienta para
predecir anemia en embarazos de alto riesgo
Con la utilizacin del doppler de la ACM se
ha reducido el n de procedimientos invasivos
en un 80%.
Se recomienda la utilizacin a partir de la
semana 16-18.
Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y
est indicada la cordocentesis y TIU



3- Evaluar la severidad de la anemia
C)AMNIOCENTESIS:
Espectrofotometra del
LA:
- Durante los ltimos 50
aos ha sido el mtodo
para evaluar
indirectamente la
severidad de la anemia
- La bilirrubina en el LA se
correlaciona con el grado
de hemlisis



Espectrofotometra del LA:

La espectrofotometra es la que ha mostrado
mayores ndices de seguridad, en ella se mide la
desviacin de la densidad ptica del liquido
amnitico sobrecargado de bilirrubina a 450
milimicrones de longitud y se compara contra un
patrn grafico propuesto por Liley que conjuga la
cifra obtenida con la edad gestacional y establece un
pronostico que consta de 3 zonas:

3- Evaluar la severidad de la anemia
C) ESPECTROFOTOMETRA DEL LA:
- La curva de Liley se divide en 3 zonas
- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite
cada 21 das)

ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemlisis fetal, pero el riesgo
de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 das)

ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta
probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 das
siguientes: Interrupcin del embarazo o transfusin intrauterina
(segn madurez)


Feto Ligeramente afectado:
Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta ligeramente
afectado. Se repetir amniocentesis cada 2 a 3
semanas.
Parto se efectuara cerca del trmino
Feto moderadamente afectado:
Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del trmino tan pronto tenga
madurez fetal
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y
neonatales sean menores que los del tto intra tero
3- Evaluar la severidad de la anemia
D) SANGRE DE CORDN GUIADA POR ECO
Permite el acceso directo a circulacin fetal para
obtener valores en sangre de:

- Hematocrito
- Coombs directa
- Tipo de Sangre fetal
- Recuento de reticulocitos
- Bilirrubina
3- Evaluar la severidad de la anemia
D) SANGRE DE CORDN GUIADA POR
ECO
Asociado con un 1-2% de muerte fetal

Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o
curva de Liley en zona 2 o 3

TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Rh

Objetivos:

Disminuir ttulo de Acs maternos
Mejorar la anemia fetal
Evitar complicaciones de EHP (hdrops)
Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

TRATAMIENTO
1. Tratamiento materno
-
Disminucin de Acs maternos
-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmafresis

2. Transfusin intrauterina

- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave
- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

TRATAMIENTO
Aplicacin de gamaglobulina anti-D (RhoGAM)
Evento obsttrico
Dosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 -
300MCG IM PARA NEUTRALIZAR 25 30ML
DE SANGRE
Procedimiento invasivo

La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una
solucin inyectable, que contiene anticuerpos
especficos contra el antgeno D (Rho) del tipo
Inmunoglobulina G (IgG).

TRATAMIENTO
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN RH.

Administracin de Ig anti-D humana en gestantes

Rh(-) no sensibilizadas
En qu situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
o en aborto (espontneo o inducido), emb ectpico o
metrorragia
2. A las 28 sems de gestacin, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1 mitad del embarazo en mujeres
previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
Adm. De 300 mg gammaglobulina anti RhD(-) a toda mujer Rh(-) para neutralizar 25
30 ml d sangre Rh(+) cuando:

- Dentro de las 24 - 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).

- A las 28 SDG, si el padre es Rh(+) y postparto dentro de las 24 72 h.

- Si se omiti la adm. Dentro de las 24 72 h, se pude adminitrar hasta 4 semanas despues
postparto
Durante la 1 mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectpico amenaza de aborto,
enfermedad trofoblastica

Cuando existe metrorragia

Si se le practica procedimientos como: biopsia de vellosidades corionicas, cordocentesis,
amniocentesis. (la dosis debe ser en cada ocasin)



DIFERENCIAS
ABO
La paridad no cuenta
Anticuerpos siempre
presentes
Ictericia en las primeras 24
hrs
Hemolisis frecuente pero leve
Nunca produce obito fetal
Exclusivamente neonatal
RH
Mayor paridad mayor riesgo
Ac se producen despues de
exposicion a GR
Nace icterico
Hemolisis rara pero es mas
severa
Produce obito fetal
Problema feto neonatal