RPM

RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS

CATEDRA DE OBSTETRICIA

Docente: Mg. Alfredo Ramrez Contreras
2014

Concepto
Se denomina ruptura prematura de
membranas (RPM) cuando las membranas
amniocoriales se rompen por lo menos
una hora antes del comienzo del trabajo
de parto.

RPM Prolongada es aquella en el que el
tiempo transcurrido entre la ruptura y el
parto es superior a 24 horas.
Ctedra: Obstetricia Dr. Ramrez 2
Etiologia
No ha sido aun claramente dilucidada,
se han indentificado algunos factores
predisponenetes que actan
modificando la elasticidad de la
membrana ovular.

Posibles factores etiolgicos.
1. Infeccin Local
2. Dilatacin Cervical
3. Traumatismos
4. Deficiencia Materna de Vitaminas y
oligoelementos
5. Factores Asociados

1.Infeccin Local.
Germenes intra-amnioticos como la
Listeria monocitogenesis.

Microorganismos cervico-vaginales
considerados como flora normal,
producen diversas proteasas
(Colagenasa y elastasa), que disminuyen
la longitud en si de las membranas
corioamniticas, facilitando su ruptura.

Fluido Seminal, es otra fuente de
proteasas.

Leucocitos que infiltran la membrana fetal,
como parte de una respuesta inflamatoria,
producen elastasa que acta sobre el
colgeno tipo III degradndolo.

En caso de RPM existe una marcada
reduccin de colgeno tipo III (colgeno
Intertisticial), este colgeno es degrado
preferentemente por la tripsina y elastasas
originadas en los leucocitos PMN.

Debe mencionarse las asociaciones
conocidas de infecciones de
Bacteroides sp., tricomonas
vaginales, gardenella, con una mayor
incidencia de RPM, en el parto
pretrmino.

Cuando se asla en cultivos de orina
el estreptococo beta, la incidencia de
RPM es de 35%.
2. Dilatacin Cervical
Las Membranas a nivel del orificio
cervico-interno. Tienen algunas
caractersticas que facilitan su ruptura:
Menor desarrollo y nutricin,
Mayor tensin y estiramiento por
ausencia de pared uterina a ese nivel,
Contacto directo con el moco cervical y
elementos patgenos de la flora
bacteriana.
3. Traumatismos
Tactos Vaginales frecuentes.
Uso de catteres para registrar presiones
intrauterinas.
Coito.
Colocacin de amnioscopio.
Amniosentesis.
Biopsias de las vellosidades coriales.
4. Deficiencia Materna de
vitaminas y oligoelementos
Se ha reportado una mayor incidencia de
RPM en pacientes con deficiencia de acido
ascrbico.
Los bajos niveles de cobre srico materno
inhiben la maduracin y crecimiento
normales de tejido conectivo de las
membranas ovulares
El ndice del Zinc (Suero, Calostro, Cabello),
se han encontrado significativamente mas
bajo en mujeres con RPM.

5. Otros factores asociados a RPM
Embarazo Mltiple, por incremento de la
presin intrauterina.
Polihidramnios.
Anomalias congnitas.
Alteraciones en la presentacin fetal:
Situacin Transversa
Presentacin Podlica Completa e Incompleta.
Enfermedades maternas del Tejido
Conectivo.
Sndrome de Ehlers Danlons (Piel hipertensible,
laxitud de las articulaciones, se han reportado
una incidencia de 83% de RPM)
Procedimientos quirrgicos.
RPM se eleva al doble cuando existen dos o
mas abortos inducidos previamente al
embarazo actual.
La hemorragia anteparto: cuando su
presentacin es en el tercer trimestre
incrementa 3 veces la probabilidad de RPM.

El habito de fumar incrementa las
posibildades de RPM

Predisposicin gentica

Diagnstico
La paciente consulta por la salida de lquido
amnitico por los genitales externos, lo cual
se confirma al examen con especulo estril
en un 90%.

Si por el examen con especulo el
diagnstico no es claro. Se procedera a
realizar pruebas de laboratorio tendientes a
confirmar la presencia de liquido amnitico
en vagina
Papel de Nitracina. Se coloca el papel de
nitracina en fondo del saco vaginal
posterior durante 15 segundos. (pH vaginal
4.5 a 5.1, pH Lquido amnitico de 7 a 7.5) si
el papel de nitracina vira a azul, es probable
el diagnstico de RPM.

Falsos negativos. Si el tiempo transcurrido entre
el RPM y la realizacin de la prueba es mayor de
4 horas.

Falsos positivos. En caso de que haya
soluciones alcalinas en la vagina: semen,
exceso de moco cervical, orina, jabones.

Test de arborizacin de Lquido amnitico.
El lquido amnitico por su contenido de
mucina y ClNa al secarse, se cristaliza
formando hojas de helecho
Se realiza colocando una gota del fondo de saco
vaginal posterior en una placa de vidrio. Y se deja
secar al aire durante 10 minutos y se observa en
el microscopio.
Falsos negativos. Si ha transcurrido mas de 4
horas de RPM y secado menor de diez minutos
Falsos positivos: si la muestra se obtiene del
cervix o si hay en la vagina elementos que
cristalizan como la orina y solucin antisptica.

Ultrasonido, la disminucin o ausencia de liquido
por RPM tambin se puede demostrar por evaluacin
cuantitativa de su volumen determinando el ndice
de liquido amnitico, aqu hay que descartar las
posibilidades de causas de oligohidramnios por
malformaciones congnitas .
Otras pruebas auxiliares de laboratorio, se basa en la
bsqueda de elementos fetales en vagina:
Clulas de color naranja. Son clulas que provienen de las
glndulas cebceas de la piel del feto.
Fosfatidilglicerol fetal. Su precencia es confirmatoria y
diagnstica de RPM, a la vez decide la conducta como
quiera que el fosfatidilglicerol es factor estabilizador
tensoactivo del alveolo pulmonar fetal.
Deteccin de la Fibronectina fetal, en vagina tambin es
diagnstico con una sensibilidad especificidad y valor
predictivo del 98, 80, 79% respectivamente.
IGFB P-1, (factor de crecimiento similar a
la insulina). Cuando esta protena se
encuentra en la vagina en valores
superiores a 100 mcg/L, es positiva para
el diagnostico de RPM con una
sensibilidad, especificidad y valor
predictivo de 75,97,85% respectivamente

Alfa feto protena en L. A. con
sensibilidad del 98%, especificidad l00%.

Diagnostico Diferencial
Leucorrea

Incontinencia urinaria

Eliminacin de tapn mucoso

Rotura de quiste cervical
Complicaciones
La principal complicacin materna del RPM
es la corioamnionitis
Es mayor en estratos de bajo nivel
socioeconmico por ser pacientes con una
desnutricin asociada a una actividad
bacteriana disminuida de Lquido amnitico.
La incidencia de infeccin materna se
incrementa proporcionalmente al periodo de
latencia (cuando este es mayor 24 horas)
A los examenes vaginales
A la va de finalizacin del embarazo: la
incidencia de infeccin se incrementa hasta 10
veces en cesrea sobre el parto vaginal
Diagnostico de infeccin
Fetoamniotico

Clnico
Fiebre materna ( + 38.1C)
Taq. Fetal ( + 160lat x )
Taq. Materna (+100 lat x )
Flujo vaginal ftido y purulento
Contraciones uterinas
Hipersinsibilidad uterina
Laboratorio
Protena C reactiva ( +2mg/dL)
Leucocitos incremento en un
30%
Frmula leucocitaria (neutrofiia
o granulaciones txicas)
Bacterias en liq. Amnitico
(tincin gram positiva)
Cultivo de liquido amnitico
Ultrasonido: ausencia de
movimientos fetales
Monitoreo Fetal (TNS: no
reactivo)
Complicacin perinatal de RPM
Va a depender de la edad gestacional
En embarazo a termino, la morbilidad feto
neonatal mas frecuente es la infeccin como la
neumona y sepsis, causada generalmente por E.
coli. Estreptococo fecalis, estreptococo no
hemoltico y estreptococo betahemoltico
Si el peso es >2500 la incidencia de sepsis es >
2%
Si es de 2000 a 2500 la incidencia de sepsis es de
4%
Si es <2000 la incidencia se eleva a > 40%
En embarazos de pretrmino la complicacin
perinatal de RPM y de mayor mortalidad es la
enfermedad de membrana hialina.
Se demostro que la mortalidad global en RPM es
debida a la prematurez
Esto debido a la alta actividad antibacteriana del
liquido amnitico y se han descrito sustancias
antimicrobianas.
Complejo Zinc Fosfato, que inhibe el crecimiento
bacteriano
Beta lisina que tiene accin contra las bacterias
gram positivas.
La Lisosima, que tiene accin fundamenta contra los
grampositvos.
Las concentraciones de ambas se incrementan con
el progreso de la gestacin desde la semana 14 en la
beta licinas y la lisosima desde la semana 25.
Otras causas de morbilidad en el
RPM
Son la alta incidencia de presentacin de
pelvis especialmente en el pretrmino

Las complicaciones de prolapso de
cordn y de partes fetales.

La compresin fetal y/o del cordn
umbilical en el trabajo de parto.
Tratamiento
Manejo del RPM mayor de 34 semanas
comprende tres aspectos
- Manejo activo
- Empleo de Antibiticos

Si ha empezado el trabajo de parto
- Si clnicamente hay evidencia de trabajo de
parto (contracciones 3 en 10 mint de 30seg),
con un buen Dx de crvix y de la
presentacin fetal, se deja evolucionar
espontneamente el parto
Debe de ser monitorizado
electrnicamente para detectar en forma
precoz, las desaceleraciones variables de
la frecuencia cardiaca.

. Si no hay signos ni sospecha de infeccin
corioamnitica, puede adm. Ampicilina o
cefalosporina de 1ra generacin hasta
cuando se produsca el parto.

. Si hay sospecha de infeccin fetoamnitica
(RPM prolongado mayor de 24 horas) se
adiciona gentamicina
Si ya aparecen signos clnicos de infeccin
feto amnitica se maneja ampicilina +
gentamicina + clindamicina

Si la paciente no ha empezado el trabajo de
parto se toma la conducta espectante:
esperando el trabajo de parto

Activo: induccin del parto

Existe evidencias en el manejo activo de una
menor incidencia de coriamnionitis vs.
Manejo espectante

Induccin del parto:

Nacen los fetos con mejor equilibrio acido base.

La incidencia de cesreas e infeccin neonatal es
mucho menor con el manejo activo con oxitocina.

Menos estancia hospitalaria de la madre.

Al comparar la induccin con prostaglandina vs.
Oxitocina las probalidades de corioamnionitis
incrementa significativamente con el uso de
prostaglandinas.
Una vez alcanzado la fase activa de trabajo de
parto el manejo que se sigue, es igual al de una
paciente en trabajo de parto sin complicaciones.

se debe tener en consideracin la administracin
de antibiticos (ampicilina o cefalosporina de 1
generacin si no hay signos de infeccin
fetoamnitico.)

Se debe tener en cuenta la monitorizacin de la
frecuencia cardiaca fetal intraparto como para la
deteccin de posibles consecuencias de
oligoamnios, o de compresin de cordn
umbilical.

Si la paciente no esta en trabajo de parto y
el cuello uterino es largo posterior y
cerrado es aconsejable iniciar el manejo
con prostaglandinas E1 para madurar el
cuello.

Se sugiere 25mg cada 3 a 6 horas para el
borramiento del cervix e induccin del
parto.

Antibiticos
El uso de antibiticos se maneja
profilacticamente durante el trabajo de parto
despus de RPM mayor de 34 semanas.
La tendencia es de reducir la infeccin
materna y/o neonatal.
Siendo el mas utilizado la ampicilina para
profilaxis de infeciones por estreptococos del
grupo B. Dosis inicial 2g seguida 1g cada 6
horas
La ampicilina-sulbactan han mostrado
buenos resultados en especial RPM de
pretrmino.

R. P. M. < 34 semanas.
Si la infeccin fetoamnitico se descarta y
la paciente no esta en trabajo de parto.
Se toma una actitud espectante
Lo ideal es tratar de prolongar el embarazo de
modo que el neonato alcance la mayor
madurez posible.
Si por las pruebas de madurez fetal esta
pulmonarmente maduro se maneja igual que
los embarazos de mas de 34 semanas.
Si las pruebas de madurez fetal el feto esta
inmaduro o no se puede obtener el Liquido
amnitico se procede a mantener el manejo
espectante y se plantea en base a 4 puntos.
1. Antibiticos
2. Esteroides
3. Tocolticos

Antibioticos:
- El uso de antibiticos despus del RPM
de pretrmino prolonga el embarazo al
menos una semana en la mitad de los
casos
- Se asocia con una reduccin de
corioamniontis y de infeccin post-
parto

- El antibitico a elegir en realidad no
existe evidencias que muestren ventajas
de un antibitico a otro.
- Ampicilina,
- Ampicilina-sulbactan
- Ampicilina eritromicina
- Ampicilina metronidazol
- Cefalosporina
- El uso de eritromicina en dosis de 250mg
4 veces al da por 10 das o hasta el parto
mostro mejores beneficios en los
neonatos (prolongacin del embarazo,
menos anormalidades cerebrales y sin
efectos colaterales detectables)
Esteroides
- El objetivo principal es la disminucin de
la incidencia del sindrome de distres
respiratorio en prematuros, producto de
una RPM < de 34 semanas

Tocolticos
- El objetivo de utilizar utero-inhibidores y
del manejo espectante durante 72horas es
tratar de alargar la gestacin mientras los
glucocorticoides ejercen su efecto
inductivo de maduracin pulmonar fetal

No hay evidencias suficientes en la literatura
que permite recomendar un utero-inhibidor
especifico ni el uso de esta por periodos
prolongados. Su uso por un periodo de 3 das
permite prolongar la gestacin al menos 72 h.
R.P.M. de 26 sem o menos (peso
inferior a 1000g)
- Las probabilidades de tener un feto viable
son muy pocas.

- El riesgo de infeccin perinatal es
bastante alto. Recordando que por debajo
de las 26 semanas los corticoides no
tienen un efecto inductor sobre la
maduracin pulmonar fetal
RPM > 34ss.
Infeccion
Si No
Alto Riesgo
De infeccion
Antibiotico
AMP
GNT
Clindamicina
Interrupcion
Del embarazo
P:> 2000g
Y > 34ss
No Si
Cefalosporina
O ampicilina
Parto
Si No
Ecografia
Anormal Normal
Manejo
conservador
RPM 27 34ss
Infeccion
Si
No
Pulmon
inmaduro
Se interrumpe
El embarazo
Conducta espectante
ATB
Esteroides
Tocolosis
amniodifusion
Pulmon
Maduro
= al > 34ss

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