CASO CLINICO

* Paciente de 74 aos
* Ha presentado cuadros similares en los ltimos aos.
Consulta por dolor dorsal agudo de ms de 48 horas de evolucin
* Sexo femenino
Se le indicaron en esas ocasiones antiinflamatorios (meloxicam, diclofenaco) IM.
Calcio y vitamina D
3
por VO.
Tiene dolor dorsal cuando se incorpora de la cama o cuando se acuesta
desde hace varios aos.

Menopausia a los 48 aos de edad. Tiene tres hijos sanos, fuma 5 cigarrillos
diarios y tiene una vida sedentaria. Muestra moderada cifosis.
EXAMENES CLINICOS
Rx. Columna dorsal y lumbar
Signos de aplastamiento vertebral
a nivel de D7, D8 y D9, esta
ltima de forma bicncava.
Osteofitos mltiples. Disminucin
generalizada de la densidad sea.
Densitometra sea de columna
dorsolumbar
Puntuacin T: - 3,2
Anlisis de laboratorio:
Hemoglobina: 13,6 mg /dl
Glucemia: 88 mg/dl
Uremia: 35 mg /dl
Calcemia: 9, 2 mg/dl
Fosfatemia: 4, 2 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 480 U/L
Orina de 24 hs: calcio 460 mg /dl
1.Qu es la osteoporosis? Qu
forma de osteoporosis es la ms
frecuente?
La osteoporosis es una enfermedad sistmica caracterizada por una disminucin de
la masa sea o densidad sea y un deterioro de la arquitectura microscpica del
tejido seo, que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de
la susceptibilidad para fracturas seas.
El desequilibrio adquirido entre los procesos dinmicos persistentes de
formacin sea y resorcin sea origina una disminucin en la masa sea.
Sin embargo se preserva una
proporcin normal entre el mineral
seo (hidroxiapatita) y matriz sea(en
su mayor parte colgeno tipo I).
Identificacin de los pacientes con
osteoporosis
Osteoporosis primaria.
Este tipo de osteoporosis obedece a
procesos fisiolgicos normales que
producen una condicin de fragilidad
sea, con el consiguiente riesgo de
fractura
Osteoporosis secundaria.
Existe un factor causal
identificable, excluyendo la
menopausia y el envejecimiento.
Osteoporosis idioptica.
Se ocupa esta denominacin para los
casos de osteoporosis en los que no se
encuentra una causa secundaria.
Ocurre en mujeres premenopusicas y
hombres jvenes.
Osteoporosis localizada.
Corresponde a la disminucin de
la masa sea que ocurre
generalmente en relacin a
inmovilizacin prolongada,
especialmente de alguna
extremidad

La forma ms frecuente de la enfermedad, es la OSTEOPOROSIS PRIMARIA
Osteoporosis postmenopasica, o por dficit
de estrgenos a la que se llama del Tipo I
se observa en mujeres
cuyos ovarios han
dejado de producir
hormonas (estrgenos).
Pacientes que pueden ser afectadas: de 5-20 aos despus de la
menopausia, entre los 51 y 75 aos, y en ocasiones antes de esta edad
cuando es una menopausia quirrgica, siendo ms frecuente en el sexo
femenino en una relacin 6:1 (Fracturas vertebrales)
Es destacable que
alrededor del 80% de las
osteoporosis en mujeres
sean primarias, a
diferencia de la de los
varones, en los que el 40
a 50% tiene al menos una
causa secundaria
La osteoporosis primaria es obviamente la forma ms frecuente de esta enfermedad,
pero su diagnstico debe ser de exclusin.
Dolor dorsal
agudo
Dolor originado en las vrtebras dorsales,
comnmente de D7 en adelante. Es el
sntoma ms comn.
Causa:
Fracturas Vertebrales
Las fracturas osteoporticas no se
presentan con la rotura del hueso, sino
que producen un cambio de forma en
cada uno de los huesos que conforman
la columna.
La prdida de masa sea causa el
aplastamiento de las vrtebras y
la prdida de su solidez.
Los huesos de debilitan y se vuelven
ms vulnerables a quedar
comprimidos.
Consecuencias de las fracturas vertebrales:
Prdida de altura evidente desde 2 hasta 15 cm.
Curvatura de la columna que acarrea un
redondeamiento de la espalda. Esta
,modificacin en la forma de la columna hace
que el pecho y el abdomen se desplacen hacia
abajo, causando protuberancia del abdomen,
prdida de la cintura y aparicin de estras
horizontales, en la piel de la regin abdominal
La combinacin de dolor y deformidad
impiden estar de pie o sentado mucho tiempo.
Cifosis
(moderada)
Curvatura fisiolgica de la columna
vertebral en la regin dorsal.
Una cifosis en sentido patolgico se refiere a
una enfermedad donde la columna vertebral
se curva en 45 grados o ms y pierden parte o
toda su habilidad para moverse hacia dentro.
Esto causa una inclinacin en la espalda, vista
como una mala postura.
Sntomas:
dolor de espalda
fatiga
apariencia de una espalda curveada
dificultades para respirar.
Fractura de
Colles
Fractura de la mueca. Sufrida en
personas de 50 a 70 aos que
apoyan la mueca para
amortiguar el golpe en un cada.
En la osteoporosis, la capacidad del
hueso de resistir la carga no es
suficiente y se fractura.
Se produce en la mueca un dolor
intenso, inflamacin y la clsica
deformacin descrita por Colles
como en dorso de tenedor.
Fractura de
Cadera
Son casi siempre consecuencia de la rotura
de la cabeza del fmur, a causa de una
sobrecarga leve o de una cada.
Afectan principalmente a pacientes mayores
de 80 aos.
OSTEOPOROSIS
(actividad de OC> actividad de OB)
Dieta inadecuada
Frutas y verduras
inadecuadas
Alcohol excesivo
Ingestin baja de Ca+2 y
vitamina D
Actividad fsica baja
y poca exposicin a
la luz solar
Hormonas
Estrgenos
Andrgenos
Hormona
paratiroidea
Factores genticos
Citocinas
(TGF , TNF-, IL-6 e IL-1)
Factores de crecimiento
(IGF-1 e IGF-2)
FACTORES DE
TRANSFORMACION
FACTORES DE
CRECIMIENTO
INSULINICO
OTRAS
CITOCINAS
Principalmente estimulan la resorcin sea al incrementar el
reclutamiento de osteoclastos.
La IL-1 es importante en el mecanismo de hipercalcemia y en
casos de osteoporosis. Estimula la sntesis de IL-6.
El TNF- estimula la resorcin sea y la replicacin.
Modulan la sntesis de matriz sea por distintos
mecanismos, que incluyen un incremento en el numero
de clulas capaces de expresar el fenotipo osteoblstico.
Incrementan la sntesis de colgeno y de la matriz sea y
estimula la replicacin de clulas de la lnea osteoblstica.
Las alteraciones de diversos factores(hormonas citocinas,
nutricionales) dan por resultado aumento de la actividad osteoclstica
sobre la actividad osteoblstica.
Resorcin de hueso con prdida de matriz(principalmente colgeno
tipo I), pero tambin otras protenas como osteocalcina) con
preservacin de la proporcin entre matriz y mineral.
Fragilidad de los huesos, lo que suele originar fracturas
OSTEOPOROSIS
Son molculas lipoflicas derivadas
del colesterol y sintetizadas
principalmente en los ovarios
LLegan a sus clulas blanco
unidas a protenas
transportadoras
fraccin libre (20%) es la
forma biolgicamente activa
atraviesa la membrana celular por
difusin simple
Existen efectos inducidos por
estrgenos en la expresin
gentica de los osteoblastos.
Mltiples estudios han reportado
receptores estrognicos en los
osteoclastos
Los estrgenos disminuyen la proliferacin y diferenciacin de los precursores
osteoclsticos e incrementan la apoptosis osteclstica, y aumentan el nmero de
clulas estromales osteblasto-precursoras
Estos efectos, se cree son en gran parte mediados por va de citokinas involucradas
en la regulacin de la actividad de osteoblastognesis y osteoclstica
Por tanto
Dentro de las actividades estrognicas se destacan: inhibicin de la actividad
osteoclstica y estmulo de la actividad osteoblstica, (las acciones a nivel
osteoblstico se producen fundamentalmente por accin genmica).
Actan activamente en el metabolismo
seo, y su accin depende del tipo de
receptor sobre el que interacten, o bien
sobre la modulacin de diversas citoquinas
que intervienen en dicho metabolismo.
Intervienen en la rpida activacin mitgena de la
proteinkinasa activada de la lnea celular osteoblstica
Incrementan el nmero de sus propios receptores seos
(fundamentalmente a nivel del hueso trabecular).
Modulan la secrecin de calcitonina, inhiben la secrecin de
prostaglandinas, fundamentalmente las de la serie E, y disminuyen en
un 50% la produccin del Factor de Necrosis Tumoral (TNF), as como
de IL: 1, 6, 11.
Incrementan los factores de crecimiento insulino-smiles (IGF) y de
TGFb, que es un potente inhibidor de los osteoclastos, as como
estimulador de la funcin osteoformadora de los osteoblastos.
Incrementan los factores de crecimiento insulino-smiles
(IGF) y de TGFb, (potente inhibidor de los osteoclastos y
estimulador de la funcin osteoformadora de los
osteoblastos).
Modulan la accin de la PTH en la clula osteoblstica,
incrementan la expresin del receptor para 1,25(OH)
2
D, la
GH, y la progesterona.
Estimulan la produccin de osteoprotegerina
PTH
Protena RANK, RANKL,
protena DC-STAMP,..
Osteoclastognesis por unin de proosteoclastos
TGF-beta
Inhibe a los osteoclastos y por otra parte atrae
y hace proliferar a los osteoblastos.
Protena OPG
Inhibe a osteoclastos
Estimula la destruccin sea promueve la
produccin de RANKL (osteoblastos) as
forma mas osteoclastos.
Calcitonina Potente antirresortivo
5.- Analice los hallazgos
radiolgicos y de laboratorio.

ANLISIS RADIOLGICOS
Rx. Columna dorsal y lumbar
Signos de aplastamiento vertebral a nivel de D7,D8 y D9,
esta ltima de forma bicncava. Osteofitos mltiples.
Disminucin generalizada de la densidad sea.
Densitometra sea de columna dorsolumbar
Puntuacin T: - 3,2
Son protuberancias seas no maduras en las
vrtebras con forma de espuelas, que reflejan la
presencia de una enfermedad degenerativa y
calcificacin osea.
ANLISIS DE LABORATORIO
Rangos Normales
(mujer)
Paciente
Hemoglobina 12 a 16mg/dl 13.6 mg/dl
De acuerdo a los datos se puede concluir que la hemoglobina del paciente se encuentra en
los rangos normales.
Datos tomados de: IVN PALOMO G., JAIME PEREIRA G., JULIA PALMA B. Hematologa Fisiopatologa
y diagnstico. Editorial universidad de talca. Talca - CHILE, 2005
Rangos Normales Paciente
Glucemia 70 a 100 mg/dl 88 mg/dl
De acuerdo a los datos se puede concluir que la glucosa srica del paciente se encuentra
en los rangos normales.
Rangos Normales Paciente
Uremia 10 a 50 mg/dl 35mg/dl
Mide la cantidad de urea o
nitrgeno ureico en sangre.
La urea es el producto final de desecho del metabolismo de las protenas,
producida en el hgado.
Las protenas estn compuestas por aminocidos, que contienen nitrgeno, el
cual es liberado durante la descomposicin en forma de ion amonio, que unido a
otras molculas forman la rea.
De acuerdo a los datos se puede concluir que la urea srica del paciente se encuentra en
los rangos normales.
Rangos Normales Paciente
calcemia 8.5 a 10.5 mg/dl 9.2 mg/dl
De acuerdo a los datos se puede concluir que el calcio srico del paciente se encuentra en
los rangos normales.
Rangos Normales Paciente
Fosfatasa alcalina
( adultos)
40 a 140 U/L 480 U/L,
Muy
Elevada
Enzima producida en las vas biliares, intestinos, riones,
placenta y huesos. Esta enzima se mide para determinar si una
enfermedad est concentrada en las vas biliares o en el hgado.
Rangos Normales Paciente
Calcio en orina de
24 horas
100 a 300 mg/dl
(dieta normal)
460 mg/dl
Los niveles altos de calcio en la orina (por encima de 300 mg/da)
pueden deberse a:
Nefropata crnica.
Escape de orina desde los riones, lo cual causa clculos renales de
calcio.
Tomar demasiado calcio.
Demasiada produccin de hormona paratiroidea por parte de las
glndulas paratiroides en el cuello.
Uso de diurticos, llamados diurticos de asa.
Niveles muy altos de vitamina D.
Los niveles de la fosfatasa
alcalina superiores a los
normales pueden deberse a:
Anemia
Obstruccin biliar
Enfermedad sea
Hepatitis
Hiperparatiroidismo
Leucemia
Enfermedad heptica
Cnceres seos osteoblsticos
Osteomalacia
Raquitismo
TRATAMIENTO
MEJOR TRATAMIENTO
PREVENCIN
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN
PREVENCIN
PREVENCIN DE
OSTEOPOROSIS
Alcanzar el pico de
masa sea
Mantenimiento de
dicha masa sea y
evitar su prdida
Actuar sobre
factores de riesgo
Evitar fracturas
FUNDACIN AMERICANA PARA
LA OSTEOPOROSIS
Ingesta adecuada de calcio
Niveles adecuados de Vit. D (400-800UI)
Ejercicio regular
Abandono de hbitos txicos
Calcio recomendado en distintas edades
1. Agentes antirresortivos
CALCIO CALCITONINA VITAMINA D ESTRGENOS BIFOSFANATOS
Pico de masa sea
desarrollado por
el sujeto viene
determinado (en
gran medida) por
la ingesta de
calcio durante la
adolescencia
Ms adecuado en
pacientes
ancianos con bajo
remodelado seo.
< de 400 mg
diario es
perjudicial para el
esqueleto.
Inhibe la resorcin
sea .
Propiedades
analgsicas.
Para tratamiento
agudo de fracturas
vertebrales.
En enf. De Paget,
hipercalcemia y
osteoporosis.
Incremento de la
masa sea de la
columna lumbar.



Recomendados
suplementos con
400-800 U/L.
Disminuye tasa
de fracturas de
cadera en un
29% y las
fracturas no
vertebrales en
un 24%.

THS
Tto. Elegido en
mujeres
perimenopusic
as y
posmenopusica
s precoces.
Efectos
positivos: mejora
sintomatologa
neuroendocrina
del climaterio, y
perfil lipdico.


Anlogos del
pirofosfato.
Inhiben
resorcin
mediada por
osteoclastos y
disminuyen el re
modelado seo.
1era y 2da
generaciones
Alendronatos y
risedronato.
FLUORUROS PTH
Aumentan la diferenciacin de
los osteoblastos
Aprobada por FDA ni tratamiento contra
osteoporosis.
Inyeccin nica diaria durante un mximo de dos
aos.
Incrementa masa seo en 10% en 6 meses.
2. AGENTES ESTIMULANTES DE LA FORMACIN SEA
POSMENOPUSICA
Densidad mineral
sea <1
Calcio
1500mg/da
Vit. D, estrgenos
Densidad mineral
sea <1-2,5
Calcio y Vit D
Estrgenos.
Alendronato (10mg /da)
Densidad mineral
sea <2,5
Calcio, Vit. D
Estrgenos,
Alendronato.
Calcitonina(50-100 U
Subc.)
PREMENOPUSICO
Ciclos
menstruales
normales
Calcio (100
mg/da
Vit.
D(400U/L)
Ejercicio
Amenorrea,
oligomenorrea
Calcio
Estrgeno
Vitamina D
Aporte calrico
adecuado
Ejercicio
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
Corvin RW. Wheezing. En: Introduction to clinical medicine.
Green HL, Glassocki RJ, Kelley. Philadelphia: B. C. Decker,
1991, pp 488-491.
Stiller RA, Sanders MH. Stridor. En: Dificult diagnosis 2. RB
Taylor ed. Philadelphia: WB Saunders company 1993, pp 436-
444.