C - Crise Hipertensiva CEE2008

CEE: Crise Hipertensiva
A Evidência na Emergência
de A a D
A
B Crise Hipertensiva
C
Dd A estratificação individual do risco
E
e a Crise Hipertensiva
António Bastos e Manuel Rodrigues (Medicina Interna)

“OS ADULTOS SÓ APRENDEM SE

QUISEREM”
A
B
C
Crise Hipertensiva
Dd
E A Evidência na Emergência
de A a D
Curso Urgência Médica
A.Bastos – 09/01/06
A HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) afecta para cima

de 65 milhões de pessoas nos Estados Unidos da
América e aproximadamente um bilião em todo
mundo.
A
É uma das principais causas de morte. Na grande
B maioria essencial ou primária
C
Estima-se que cerca de ¾ não tem um controlo
Dd aceitável da pressão sanguínea arterial (PA).
E Um a dois por cento dos hipertensos sofre de
agudizações graves da sua pressão sanguínea
arterial (PA), que impõem tratamento médico
urgente/emergente ► CRISE HIPERTENSIVA
Definição / Conceito:
Hipertensão Arterial (HTA) pressão sanguínea arterial (PA)
susceptível de provocar aumento do risco cardiovascular, em
particular nos territórios mais vulneráveis: retina, cérebro, coração,
rim, útero grávido e grandes vasos arteriais, genericamente
designados como os órgãos alvo.
A Quadro 1 - Classificação da hipertensão segundo a European
Society of Hipertension (ESH)/ European Society of Cardiology
B (ESC)
Categoria Sistólica Diastólica
C
Valor óptimo <120 <80
Dd Normal e 80-84
Normal alto 120-129 85-89
E Hipertensão Grau 1 e/ou 90-99
Hipertensão Grau 2 130-139 100-109
Hipertensão Grau 3 e/ou ≥110
Hipertensão sístólica isolada 140-159 <90
e/ou
160-179
e/ou
≥180
controlada da PA, traduzido por sinais ou sintomas
a nível dos órgãos alvo.

Inclui a emergência e a urgência hipertensiva, impondo
em ambos os casos pronto reconhecimento e no
primeiro caso tratada de imediato com fármacos
intravenosos.
A
Emergência hipertensiva (EH) – situação em que
B uma HTA não controlada se associa a manifestações
a traduzir lesão orgânica de novo ou agravamento
C de disfunção orgânica prévia ► implica redução
Dd imediata da PA.
Urgência hipertensiva (UH) – HTA não controlada,
E sem manifestações de lesão orgânica.
A gravidade da crise hipertensiva correlaciona
mais com o nível prévio da PA e a rapidez de
instalação do que com o valor absoluto da PA.
Um doente hipertenso crónico pode estar assintomático com valores de PA (sistólica
e/ou diastólica) mais elevados, que um doente habitualmente normotenso com subida
súbita da PA.
Caso Clínico
► Homem de 56 anos, gestor de grande empresa, hipertenso
desde há 16 anos, medicado com indapamida que lhe
controlara a PA.
A
► Acorda por cefaleia intensa (fronto-occipital) e nauseado. Toma
B paracetamol sem grande alívio. História de episódios de
cefaleias com as mesmas características, mas muito menos
C intensas.
Dd ► Recorre ao SU apresentando os seguintes parâmetros vitais: F.

cardíaca – 74 bat/min.r; PA – 190/120 mmHg (MAP=143mmHg);
E F.resp. – 14c/min; apirético.
► Consciente; sem qualquer outra sintomatologia; FO – alguns

cruzamentos A-V peripapilares; ex. neurológico – normal; AP e
AC – normal.
Pergunta: qual das
afirmações subscreveria ?
1. Estamos perante uma hipertensão (grau 3) sintomática?
A
B 2. Trata-se antes de uma urgência hipertensiva ?
C
3. O quadro clínico é de uma encefalopatia hipertensiva?
Dd
E 4. Esta situação é uma emergência hipertensiva ?
RESPOSTA Apenas stress
A
B
C
Dd
E
Caso clínico:
1. Estamos perante uma hipertensão sintomática?

► ♂ 56 anos,
 A crise hipertensiva pode ser oligossintomática e hipertenso,
desvalorizada. Em doentes crónicos as queixas medicado com
podem ser atribuídas não à crise hipertensiva mas à indapamida.
patologia subjacente.
A
 Hipertensão sintomática ● Cefaleia crónica / ► Acorda com
enxaqueca
B cefaleia intensa
A gravidade da crise hipertensiva correlaciona (fronto-occipital),
C mais com o nível prévio da PA e a rapidez de nauseado.
instalação do que com o valor absoluto da PA.
Dd ► No SU - FC – 74;
2. © Trata de uma urgência hipertensiva ? PA –
E ► hipertensão não controlada, sem manifestações de 190/120mmHg;
lesão orgânica MAP=143
► Consciente; sem
outra
sintomatologia;
FO – alguns
SOU EU O BURRO? BURRO EU !?
A
B
Que moca ?
C
Dd
E
HTA sintomática ?? ENXAQUECA + HTA ???

Caso clínico:
3. O quadro clínico é de uma encefalopatia hipertensiva?
A
Encefalopatia hipertensiva - alteração aguda do estado mental perante
B
crise hipertensiva. Ao reduzir a PA assistimos à normalização dos sinais
C neurológicos, o que confirma a entidade. É mandatório observar e
registar o F.O (edema papilar).
Dd
E
Manifestações mais frequentes das emergências hipertensivas

► Nas EH havia envolvimento de um órgão alvo em 83% dos casos; dois órgãos
em 14% e de três órgãos em 3%.
A O envolvimento orgânico associado à Emergência Hipertensiva

B Cérebro → isquemia cerebral – 24.5%; encefalopatia – 16.3%; hemorragia
intracerebral e hemorragia subaracnoideia – 4.5%),
C Cardiovascular → edema agudo do pulmão – 22.5%; insuficiência cardíaca congestiva –
14.3%; isquemia aguda do miocárdio e angina instável – 12%; dissecção aórtica – 2%) ;
Dd Útero grávido – pré/eclampsia – 2%
E
• Manifestações clínicas relacionadas com a disfunção dos órgãos alvo, mais
frequentes:
• dor torácica (27%); dispneia (22%) e défices neurológicos (21%).
Síndr. clínicos de apresentação das emergências

hipertensivas
A
► Encefalopatia hipertensiva/acidentes vasculares cerebrais
B
► Dissecção aórtica aguda
C ► Síndrome coronário agudo/enfarte agudo do miocárdio
► Edema pulmonar com insuficiência respiratória
Dd
► Pré-eclampsia/eclampsia/S.HELLP
E ► Insuficiência renal aguda
► Anemia hemolítica microangiopática
► Hipertensão aguda peri - operatória (HAPO)
Caso clínico:
 O envolvimento neurológico pode traduzir-se por
alterações subtis do quadro mental ou ser ► ♂ 56 anos,
sugeridas por cefaleias, vómitos, alterações hipertenso
visuais, alterações do conteúdo ou do nível de medicado com
A consciência, passando por estados epilépticos indapamida.
ou por défices motores
B ► Acorda com
cefaleia intensa
C  O que pode ser grave nesta cefaleia ? – cefaleia em (fronto-occipital),
agravamento; acordar a pessoa; o facto de ter história de nauseado.
Dd cefaleias com as mesmas características é um bom sinal.
► No SU FC – 74; PA
E  5% das cefaleias podem ter dç. grave subjacente. A – 190/120
intensidade raramente tem valor diagnóstico. mmHg;.
► Consciente; sem
outra
 As lesões da fossa posterior / HSA podem originar cefaleias na sintomatologia;
nuca (occipital). Uma pequena hemorragia cerebral poderia ser FO – alguns
descartada de imediato? cruzamentos A-
V peripapilares;
SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico
É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia

A hipertensiva de outras manifestações resultantes de eventos
agudos/catastróficos (ex. AVC) de outra natureza, pois na
B encefalopatia é forçoso controlar a PA de imediato,
enquanto num acidente vascular cerebral a redução da PA
C pode agravar os défices.
Dd
• A neuro-imagem (TAC/RMN) é essencial na definição precisa de
E eventos intracranianos agudos. O sangramento hipertensivo ocorre
tipicamente nos gânglios da base/região hipotalâmica e cerebelar. A
TAC cerebral, no início dos acidentes trombóticos e na encefalopatia
hipertensiva , pode ser normal ou apenas sugerir edema cerebral.
Caso clínico:
► ♂ 56 anos,
hipertenso,
medicado com
4. Classificaria esta situação como emergência indapamida.
A hipertensiva ?
B ► Acorda com
cefaleia intensa
C  Emergência hipertensiva (EH) - situação em (fronto-
occipital),
que uma hipertensão não controlada se associa nauseado.
Dd
a manifestações a traduzir lesão orgânica de
E novo ou agravamento de disfunção orgânica ► No SU - FC – 74;
PA – 190/120
prévia, o que implica redução imediata da PA mmHg;
PAM=143
► Consciente; sem
outra
sintomatologia;
Pergunta: Qual das seguintes

lhe parece mais correcta ?
1. Nifedipina de acção rápida (sublingual + nifedipina PO)
A
B
2. Nitroglicerina em perfusão.
C
Dd
3. Labetalol em bólus
E
4. Captopril sublingual + captopril PO

Eu só tomo
RESPOSTA Dioxinas
A
B
C
Dd
E
Tratamento
O objectivo do tratamento é reduzir o risco de

A lesões orgânicas e/ou o agravamento da
disfunção.
B
C
Se há disfunção de novo ou agravamento de função
Dd de um órgão alvo estamos perante uma emergência
E hipertensiva e nesse caso o objectivo é diminuir
a PA em minutos ou nas primeiras horas.
Caso clínico:
A
 O objectivo do tratamento na urgência hipertensiva é a de conseguir uma
redução gradual da PA em 24/48h utilizando um agente anti-hipertensivo por
B via oral.
C
 Se o doente está assintomático não é requerida redução imediata
Dd da PA. O achado de um valor da pressão arterial (PA) elevado é frequente na
população geral. Na ausência de sinais de lesão de órgão alvo, o objectivo é o de
E
reduzir a PA para valores ≤ 160/100 mmHg em horas a dias. Nos idosos com
pressão de pulso elevada esta redução da PA deve ser mesmo lenta.
 Captopril PO - início da acção: 15-30 min; pico 1-1.5h; duração-4-6h


1. Nifedipina de acção rápida (sublingual + nifedipina PO)
A
B
2. Nitroglicerina em perfusão.
C
Dd 3. Labetalol em bólus
E
4. Captopril sublingual + captopril PO
Caso clínico:
A  Nifedipina (bloqueador dos canais de cálcio) – 30 mg/dia ou

bid (preparação de acção longa);
B A nifedipina de libertação imediata pode provocar quedas
abruptas e imprevisíveis da PA.
PA Vários países retiraram esta
C formulação das farmácias hospitalares. NÃO USAR
Dd
 Nitroglicerina ev pode ser o agente apropriado no
E síndrome coronário agudo,
se PA >160/100mmHg.
 Nitroglicerina ev também é opção na disfunção aguda

do ventrículo esquerdo,
se a isquemia tem papel determinante na disfunção.
Caso clínico:
► ♂ 56 anos,
SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico hipertenso
medicado com
 Acidentes intracranianos agudos indapamida.
A
Hipertensão Grau 2 (160-179/100-109), a opção é ► Acorda com
B por um agente administrado oralmente. cefaleia intensa
(fronto-occipital),
C nauseado.
Dd Hipertensão Grau 3 (≥180/ ≥110), sustentada pode ► No SU FC – 74;

estar indicado um fármaco ev de curta acção. A PA – 190/120
“American Heart Association” recomenda que no mmHg;.
E contexto de um acidente isquémico cerebral agudo a
terapêutica anti-hipertensiva se deve reservar para PAs
> 220 mmHg ou PAd > 120 mmHG e a redução deve ► Consciente; sem
limitar-se a 10-20% nas primeiras 24h. outra
sintomatologia;
FO – alguns
cruzamentos A-
V peripapilares;
exame
neurológico –
HSA ?
OTA? ALCOCHETE?
A Vaca louca…
B
C
Dd
E
SNC
(dç. cérebro–vascular aguda ou crónica)
A • Cefaleias (náuseas)
• Vómitos,
B
• Alterações visuais,
C • Alterações do conteúdo ou do nível de consciência,
• Hemorragia intracerebral;
Dd
• AIT(s), acidente vascular constituído
E • Estados epilépticos
• Défices motores
PL; toxicologia;
TAC/RMN;
EEG.
Caso clínico:
SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico
 Acidentes intracranianos agudos ► ♂ 56 anos,

…
hipertenso
No acidente hemorrágico não está demonstrado que medicado com
A intervir precocemente sobre a HTA se traduza em menor
probabilidade de ressangramento ou redução do edema indapamida.
vasogénico. Há quem assim não pense (ex. rotura
B aneurisma).
► Acorda com
cefaleia
C intensa (fronto-
Imagem com hemorragia importante; PAs > occipital),
200mmHg ou PAd >110 mmHg ou MAP >130
Dd mmHg é consensual que se deve tratar.
nauseado.
E ► No SU FC – 74;
 Labetalol ev – bólus 10-20mg (início da acção: 5- PA – 190/120
10min; pico 20-30min); duração- 3-6h mmHg;.
► Consciente;
sem outra
sintomatologia;
FO – alguns
cruzamentos
► Não existe um valor da PA que diferencie

REFORÇANDO
emergência de urgência hipertensiva
► Na emergência hipertensiva deve haver
intervenção imediata com anti-hipertensor ev, de
curta duração de acção, em contexto que permita
A monitorização rigorosa e que permita manusear
rapidamente o seu efeito.
B
► Na urgência hipertensiva não é obrigatório diminuir
C no imediato a PA e o tempo para o fazer deve ser objecto
de ponderação clínica ►24/48h; dias.
Dd ► O tratamento do doente com hipertensão crónica -
E fora da emergência hipertensiva - deve ser decidido em
função do valor da PA, da presença ou ausência de
factores de risco cardiovascular/doenças
associadas e da concomitância de lesões de órgãos
alvo.
► Quando não é possível saber se existe ou não disfunção
orgânica prévia torna-se difícil a diferenciação entre
Tratamento
O objectivo do tratamento é reduzir o risco de lesões orgânicas e/ou o agravamento da
disfunção.
► Para valorizar a PA impõe a obrigatoriedade de uma medição

correctamente efectuada. Se há dúvidas entre os valores verificados e o
A quadro clínico, impõe-se reavaliar o posicionamento da braçadeira e o próprio
equipamento e comparar os valores da PA, com os obtidos por outros métodos
B (manuais e/ou automáticos), antes de intervir.
C ►A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos

adversos) e risco a multiplicidade de manifestações obrigam a monitorizar
Dd cuidadosamente as várias variáveis ABCDE.
E ► Na emergência hipertensiva, o controlo imediato da PA é uma exigência,

podendo-se definir como objectivo uma descida da PA sistólica (PAs) em 20 %
e fixar como meta para a PAd uma descida de 10 a 15%, ou (PAd) ( 100-
110mmHg). O tempo será função do enquadramento clínico (minutos/horas). Na
dissecção da aorta o objectivo para a PAs é ≤ 110mmHG.
ATENÇÃO
Hipertensão maligna –
é um velho termo
reservado originalmente para descrever a síndroma
caracterizada por uma elevada PA acompanhado
de retinopatia grau IV de Keith-Wagener-
A Barker, caracterizada pela presença de edema
B papilar, acompanhada por hemorragias retinianas
e exsudados. Esta situação associado em geral a
C encefalopatia, havendo quem a associe também a
Dd nefropatia aguda.
E Hipertensão acelerada – termo em desuso que

caracterizava a hipertensão de grau 3,
associada a retinopatia de grau III dos mesmos
autores - presença de exsudados ou hemorragias
retinianas, sem edema papilar.

1. Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta ao doente
associando à indapamida o captopril/β-bloqueador ou captopril (outro
A IECA) e outro diurético,… com follow up curto.
B 2. Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e

efectuaria uma TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clínica
C neurológica, e só depois lhe daria alta com a medicação acima referida.
Dd 3. Só daria alta ao doente após uma avaliação das repercussões sobre os orgãos
alvo (TAC/RMN cerebral; ECG + ECO + enzimas; função renal,…)
E
4. Doente com HTA crónica, história de cefaleias crónicas, faz propanolol
aquando situações de stress. Estaremos perante uma enxaqueca e não se
justificaria uma investigação, nem o rótulo de urgência hipertensiva?
Cefaleias crónicas com HTA grave?
RESPOSTA É só cientistas !
Perante exame físico normal e melhorado das

A cefaleias daria alta ao doente associando à
indapamida o captopril/β-bloqueador ou
B captopril (outro IECA) e outro diurético,…
com follow up curto
C
Dd
E
Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e efectuaria uma
TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clínica neurológica, e só depois lhe daria alta com
a medicação acima referida.
• O exame neurológico deve ser registado, bem assim como o exame do fundo ocular pois são peças
imprescindíveis do exame físico.
• É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras

manifestações resultantes de eventos agudos/catastróficos (ex. AVC) de outra natureza, pois
na encefalopatia é forçoso controlar a PA de imediato, enquanto num acidente vascular cerebral
A a redução da PA pode agravar os défices.
B• A neuro-imagem (TAC/RMN) é essencial na definição precisa de eventos intracranianos

agudos. O sangramento hipertensivo ocorre tipicamente nos gânglios da base/região
C hipotalâmica e cerebelar. A TAC cerebral, no início dos acidentes trombóticos, pode ser normal
ou apenas sugerir edema cerebral, o mesmo acontecendo na encefalopatia hipertensiva.
Dd
• A síndrome da leucoencefalopatia posterior reversível é uma entidade clínico-radiológica
E com etiologias heterogéneas (HTA/crises hipertensivas, a doença renal, terapêuticas
imunossupressoras, utilização de eritropoietina) mas com achados similares na neuro-imagem
(RMN). O início é insidioso com cefaleias, confusão, alteração do nível de consciência, alterações
visuais e até convulsões que se associa a edema da substância branca da região posterior do
cérebro. Este diagnóstico impõe rápida intervenção pois só assim é possível impedir a instalação
de lesões permanentes.
Caso clínico:
► ♂ 56 anos,
 A crise hipertensiva surge habitualmente em doentes com hipertenso
A história prévia de hipertensão medicado com
indapamida.
B
 Dor,
Dor ansiedade, o stress,
stress o frio ou outros factores de ► Acorda com
C desequilíbrio homeostático (alterações gasométricas cefaleia intensa
(fronto-occipital),
Dd - hipoxia, hipercapnia, acidose – ou volumétricas), nauseado.
são susceptíveis de poder elevar a PA.
► No SU FC – 74;
E PA – 190/120
Tais factores devem ser tratados, mmHg;.
corrigidos ou minimizados antes de
intervir com anti-hipertensores. ► Consciente; sem
outra
sintomatologia;
FO – alguns
cruzamentos A-
Caso clínico:
 Fora da emergência hipertensiva o ► ♂ 56 anos,
hipertenso
medicado com
A tratamento do doente com hipertensão indapamida.
B
crónica deve ser decidido em função do
► Acorda com
valor da PA,
PA da presença ou ausência cefaleia
C intensa (fronto-
de factores de risco occipital),
nauseado.
Dd cardiovascular/doenças associadas,
associadas
E concomitância de lesões de órgãos ► No SU FC – 74;
PA – 190/120
alvo,
alvo seja considerada ou não uma mmHg;.
agudização da PA. ► Consciente;

sem outra
sintomatologia;
FO – alguns
cruzamentos
A-V
Caso clínico:
1. Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta ao
doente associando à indapamida o captopril/β-bloqueador ou
A captopril (outro IECA) e outro diurético,… com follow up curto.
B
 Urgência no doente em/com tratamento:
C • Aumentar a dose da medicação ou adicionar um outro fármaco
Dd • Reconstituir a medicação no doente não aderente
• Adicionar um diurético, reforçar a indicação de restrição salina, naqueles
E em que é possível responsabilizar a ingestão de sódio na subida da PA
Caso clínico:
2. Manteria o doente sob vigilância mais umas horas
após controlo da PA e e efectuaria uma TAC/ ou
A
RMN cerebral mesmo na ausência clínica
B neurológica, e só depois lhe daria alta com a
C medicação acima referida.
Dd
E
3. Só daria alta ao doente após uma avaliação das
repercussões sobre os orgãos alvo (TAC/RMN
cerebral; ECG + ECO + enzimas; função renal,…)
Caso clínico:
 5% das cefaleias podem ter dç grave subjacente. A
A
intensidade raramente tem valor diagnóstico
B  O que pode ser grave nesta cefaleia ? – cefaleia em
C agravamento; acordar a pessoa;
pessoa o facto de ter história
de cefaleias com as mesmas características é um bom
Dd
sinal.
E 4. Doente com HTA crónica, história de cefaleias
crónicas, faz propanolol aquando situações de stress.
Estaremos perante uma enxaqueca e não se justificaria
uma investigação, nem o rótulo de urgência hipertensiva?
Cefaleias crónicas com HTA grave?
RESPOSTA
A
B
C O Dr. é que sabe.
Dd
E
Caso clínico II:

 Mulher de 40, empregada doméstica, obesa (IMC=38), hipertensa
(furosemida), diabética (gliclazida+metaformina), com clínica de ICC II
A (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordial,
mesmo em repouso e nem sempre com as mesmas características .
B
C  Dispneia súbita e mal estar abdominal na via pública. Socorrida por TAE, que
relatam: vítima agitada e dispneica, queixando-se de falta de ar e mal estar
Dd abdominal (SCG=15). Colocada máscara de Hudson e transportada ao SU onde
chega , suada, cianosada e em “gasping”; PA – 220/140mmHg
E (PAM=116.66) F.cardíaca- 140 bat/min.r . Glicemia 465 mg/dL
 Ausc. pulmonar compatível com edema aguda do pulmão
Manifestações mais frequentes das emergências hipertensivas

► Nas EH havia envolvimento de um órgão alvo em 83% dos casos; dois órgãos
em 14% e de três órgãos em 3%.
A O envolvimento orgânico associado à EH

Cérebro → isquemia cerebral – 24.5%; encefalopatia – 16.3%; hemorragia intracerebral e
B hemorragia subaracnoideia – 4.5%),
Cardiovascular → edema agudo do pulmão – 22.5%; insuficiência cardíaca
C congestiva – 14.3%; isquemia aguda do miocárdio e angina instável – 12%;
dissecção aórtica – 2%) ;
Dd
Útero grávido – pré/eclampsia – 2%
E
• Manifestações clínicas relacionadas com a disfunção dos órgãos alvo, mais
frequentes:
► dor torácica (27%); dispneia (22%) e défices neurológicos (21%).
Entidades Associadas à Crise Hipertensiva
► Entidades neurológicas
• Hiperactividade autonómica (lesão da medula espinal, Guillain-
A Barré
• Falências dos barorreceptores
B
• Acidentes cardiovasculares
C • TCE
► Associada a drogas
Dd
• Interacção de inibidor da MAO com tiramina, ADT ou
E simpaticomiméticos.
• Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, feniciclina)
► Entidades hormonais
• Feocromocitoma
• Tumores secretores de renina ou de aldosterona
►Associadas a suspensão de drogas

• Suspensão abrupta de anti-hipertensores
• Dependência alcoólica
A ►Entidades imunológicas
B • Esclerodermia e doenças do colagénio
• Vasculites
C
►Associadas á gravidez
Dd • Pré-éclampsia/éclampsia
E • S. HELLP
►Associada á doença renal – doença do parênquima
renal (glomerulonefrite; dç renovascular)
ATENÇÃO
► Existem também dificuldades acrescidas de enquadramento

A
diagnóstico em doentes com disfunções/falências
B orgânicas, geradas por doenças de órgão ou multi-sistémicas.
C
► As intervenções terapêuticas, farmacológicas e/ou de suporte
Dd orgânico (ex. ventilação mecânica, sedativos, relaxantes
E musculares...), podem constituir um desafio acrescido na
ponderação que o clínico tem fazer no julgamento do valor da
PA, como factor de doença crítica e/ou de complicação do curso
da doença crítica.
Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de
Envolvimento Cardiovascular
• Os sinais/sintomas associados à crise hipertensiva incluem dor /

desconforto torácico por isquemia coronária e/ou lesão da aorta (dor referida
A como lancinante), bem como dispneia neste contexto de disfunção miocárdica
(sistólica vs diastólica), com atenção à presença de sopros, sons cardíacos
B adicionais (S3 ou S4), crepitações de estase ou alterações compatíveis com
derrame pleural
C
• O ECG pode evidenciar isquemia ou enfarte e os que marcadores de lesão
Dd (troponinas, mioglobina, CPK-MB, BNP) podem sustentar, afirmar ou contribuir
na caracterização de situações clínicas do foro cardiovascular.
E
• O ecocardiograma (transtóracico e trans-esofágico) é útil também para
afirmar disfunção ventricular sistólica vs diastólica ou anomalias segmentares
da contractilidade, bem assim com hipertrofias, dilatações ou disfunções
valvulares de novo ou agravamento de incompetências.
Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de

Envolvimento Cardiovascular
• Se está em jogo suspeita de dissecção aórtica, o diagnóstico

A definitivo passa por exames de imagem que se prendem com a
disponibilidade técnica e humana e de factores dependentes do doente
B (aortografia, estudos tomográficos, RMN ou Ecografia trans–esofágica).
C
• O Rx pode revelar aspectos congestivos, derrames, alterações da
Dd forma da silhueta cardíaca ou da configuração dos grandes vasos.
E • Estudos ecográficos, tomográficos, RMN ou aortografia podem ser

imprescindíveis no diagnóstico diferencial entre isquemia aguda do
miocárdio e dissecção aórtica, onde a terapêutica anticoagulante ou
fribrinolítica podem ser fatal.
Grandes vasos e Coração

• Dispneia.
A •
Dor torácica anginosa/dor lancinante.
B • Jugulares; Sopros; Sons cardíacos adicionais (S3 ou S4),
C • Crepitações de estase.
Dd
Rx; ECG (sinais de isquemia aguda);
E Troponinas, Mioglobina
CPK-MB, BNP
TAC/RMN/aortografia
Ecocardiograma (transtóracico e trans-esofágico);

Pergunta: perante esta emergência hipertensiva,

com qual das atitudes concordaria mais?
A 1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção

cardíaca aguda com nitroglicerina em perfusão + diurético de ansa.
B
2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção
C cardíaca aguda com β-bloqueador + diurético de ansa
Dd
3. Esperaria o resultado da intervenção do suporte orgânico e só depois é que
E seleccionava a intervenção dirigida á situação clínica.
4. Se perante sedação e curarização, intubação O/T e ventilação mecânica,

verifica-se uma queda da PA para 170/90mmHg, rotularia o episódio de
urgência hipertensiva sintomática, e consideraria desajustada a intervenção
com anti-hipertensores por via ev.
RESPOSTA
Estou sempre a urinar.
A Suporte da função respiratória (IOT e VM) e

terapêutica para a disfunção cardíaca aguda com
B nitroglicerina em perfusão + diurético de ansa.
C
Dd
E
Se perante sedação e curarização, intubação O/T e
ventilação mecânica, verifica-se uma queda da PA
para 170/90mmHg, rotularia o episódio de
urgência hipertensiva sintomática, e consideraria
desajustada a intervenção com anti-hipertensores
por via ev.
Caso clínico: ► ♀ 40, obesa (IMC=38),

hipertensa (furosemida),
 A crise hipertensiva surge habitualmente diabética com ICC II
(NYHA) e com TA não
em doentes com história prévia de controlada, referido
episódios de dor pré
hipertensão cordial, mesmo em
A repouso e nem sempre
com as mesmas
características .
 Dor, ansiedade, o stress do internamento,
B o frio ou outros factores de desequilíbrio ► Dispneia súbita. TAE,
homeostático (alterações gasométricas - agitada, queixa-se de
C falta de ar e mal estar
hipoxia, hipercapnia, acidose – ou abdominal (SCG=15).
Chega aos SU, com O2
Dd volumétricas),
volumétricas são susceptíveis de poder (0,75) suada, cianosada
elevar a PA. Tais factores devem ser e “gasping”; PA –
220/140mmHg,
E tratados, corrigidos ou minimizados antes F.cardíaca- 140
bat/min.r . Glicemia 465
de intervir com anti-hipertensores. mg/dL
► Auscultação pulmonar
compatível com edema
agudo do pulmão
STRESS ? É preciso calma
A
B
C
Dd
E
Caso clínico: ► ♀ 40, obesa (IMC=38),

hipertensa(furosemida),
diabética com ICC II
 Fora da emergência hipertensiva o (NYHA) e com TA não
controlada, referido
episódios de dor pré
A tratamento do doente com cordial, mesmo em

repouso e nem sempre
com as mesmas
hipertensão crónica deve ser decidido características .
B
em função do valor da PA, PA da ► Dispneia súbita. TAE,
agitada, queixa-se de
C presença ou ausência de factores de falta de ar e mal estar
abdominal (SCG=15).
Chega aos SU, com O2
Dd risco cardiovascular/doenças (0,75) suada, cianosada
e “gasping”; PA –
E associadas,
associadas concomitância de lesões 220/140mmHg,
F.cardíaca- 140
bat/min.r . Glicemia
de órgãos alvo,
alvo seja considerada ou 465 mg/dL
não uma agudização da PA. ► Auscultação pulmonar

compatível com edema
agudo do pulmão
Caso clínico:
 Emergência hipertensiva - disfunção de novo ou
agravamento de função de um órgão alvo. Objectivo diminuir
A
a PA em minutos ou nas primeiras horas.
B
C  A disfunção de órgão – clínica de ICC - já existia
antes da presente crise a redução da pressão arterial
Dd
deve ser ajustada à condição do doente e não teria que
E ser manejada como uma emergência com disfunção “de novo”,
excepto no caso de falência orgânica.
Caso clínico:
Avaliar função dos órgãos nobres
A SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA
B
1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a
C disfunção cardíaca aguda com nitroglicerina em perfusão +
Dd diurético de ansa.
E 2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a

disfunção cardíaca aguda com β-bloqueador + diurético de ansa
Caso clínico:

A SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA
B
3. Esperaria o resultado da intervenção do suporte orgânico e só
C depois é que seleccionava a intervenção dirigida á situação clínica.
Dd 
Dor, ansiedade, desequilíbrio homeostático
E (alterações gasométricas - hipoxia, hipercapnia,
acidose – ou volumétricas),
volumétricas podem elevar a PA.
Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou
minimizados antes de intervir com anti-
hipertensores.
Caso clínico:
A
SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA
B
C A identificação/ correcção dos factores
Dd precipitantes da ICC
E
4. Se perante sedação e curarização, intubação O/T e
ventilação mecânica, verifica-se uma queda da PA para
170/90mmHg, rotularia o episódio de urgência hipertensiva
sintomática, e consideraria desajustada a intervenção com
anti-hipertensores por via ev.
Caso clínico:
 A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos

adversos), as comorbilidades, a multiplicidade de manifestações
obrigam a monitorizar cuidadosamente as várias
A variáveis ABCDE, designadamente/principalmente:
B • R - garantir a respiracão
C • O - optimizar a oxigenação
Dd • C - assegurar a estabilidade cárdio-circulatória
E
A VIDA
É
SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA
ROC
Síndromes clínicas de apresentação das emergências

hipertensivas
A
►Encefalopatiahipertensiva/ acidentes vasculares cerebrais
B ► Dissecção aórtica aguda
C ► Síndrome coronário agudo/enfarte agudo do miocárdio
► Edema pulmonar com insuficiência respiratória
Dd
► Pré-eclampsia/eclampsia/S.HELLP
E ► Insuficiência renal aguda
► Anemia hemolítica microangiopática
► Hipertensão aguda peri - operatória (HAPO)
Síndrome coronário agudo

Na isquemia do miocárdio a hipertensão sustentada deve
ser tratada por modo a reduzir as necessidades de
A oxigénio. Sabendo que podemos assistir a uma baixa da
PA em poucas horas com o alívio da dor e com uso de
B
vasodilatadores coronários, devemos fazer um compasso
C de espera de modo a monitorizar os efeitos destes
Dd fármacos. Nitroglicerina i.v. assim como o labetalol (se
não houver contra-indicações ao seu uso), são boas
E apostas no caso de PA >160/100mmHg. Se a PA <
160/100 mmHg os β-bloqueadores e os IECAS são opções
a considerar.
DISFUNÇÃO AGUDA DO VENTRICULO

ESQUERDO
► O edema pulmonar na emergências hipertensiva é habitualmente

A
devida a disfunção diastólica. Disfunção sistólica com diminuição do débito
cardíaco e dilatação ventricular pode estar associado a HTA por vasoconstrição periférica
B induzida pela libertação de catecolaminas. A destrinça destes dois tipos de disfunção nem
sempre é fácil.
C
• No caso da isquemia ter papel determinante na disfunção, a
Dd nitroglicerina pode ser o agente apropriado. O nitroprussiato pode ser útil em
ambas as disfunções. O labetalol ao diminuir a frequência cardíaca permite um melhor
E preenchimento ventricular e por tal motivo é uma boa aposta na disfunção diastólica.
• Diuréticos i.v. devem ser considerados nos doentes com disfunção
sistólica e evidência de hiper-hidratação, devendo ser evitados na disfunção
diastólica por reduzir as pressões de preenchimento ventricular. É necessário um adequado
preload na optimização do preenchimento em ventrículos com compliances diminuidas
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
• A considerar no doente com dor torácica aguda (lancinante) e

PA elevada.
• Tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado em todos os doentes
A ainda na área da emergência ► Ouvir a cardiotorácica
B • Monitorização do estado mental, sinais neurológicos, débito
urinário e através de linha arterial registo contínuo da PA.
C
• O objectivo é atrasar ou impedir a progressão da dissecção.
dissecção
Dd • A dissecção aórtica pode ocorrer no segmento ascendente
E (proximal, tipo A) requerendo cirurgia, ou na aorta
descendente (distal, tipo B), possibilitando tratamento médico.
As complicações da dissecção do tipo B, como o derrame sanguíneo,
perturbação da irrigação de órgão ou dos membros, a persistência de
dor apesar de adequado tratamento médico, são as situações que
podem beneficiar com a cirurgia.

o Primeiro objectivo é diminuir a PA em 5 a 10 min. -
A PA(s) -110-100 mmHg valor mais baixo da PA capaz de manter
perfusão orgânica.
B
Vasodilatador associado a um β- bloqueador é o regime
C
standard neste tipo de situação (o vasodilatador não deve ser usado
isoladamente pois pode ser contraproducente ao promover taquicardia reflexa e aumento do
Dd
.
velocidade de ejecção aórtica)
E
O labetalol tendo os dois efeitos - β-bloqueador e
vasodilatador é uma boa opção em alternativa ao
nitroprussiato e β-bloqueadores (esmolol ou metoprolol).

A nicardipina ou o fenoldopam tem vindo a ganhar terreno ao
nitroprussiato
A O trimetafano, bloqueador ganglionar e vasodilatador directo
B pode ser necessário nos doentes com contra-indicação para os β-
bloqueadores, nos casos de má tolerância ou menor eficácia ao
C nitroprussiato. Efeito em que a predição é menor que a do
nitroprussiato, a que acresce a possibilidade de retenção urinária e
Dd íleon paralítico.
E Sobrevida de 75% para os doentes com dissecções distais
abordados cirurgicamente ≈ aos que tem indicação para
tratamento médico.
Três quartos dos doente com dissecção aórtica do tipo A estão
mortos ao fim de 2 semanas se não tratados.
ESTADOS DE EXCESSO DE
CATECOLAMINAS/CRISES SIMPÁTICAS
Em geral as crises simpáticas prendem-se com o abuso de drogas

simpaticomiméticas: cocaína; anfetaminas; fenciclidina.
Raras no contexto do feocromocitoma, uso de inibidores da MAO + alimentos com
A tiramina, ou na suspensão abrupta de um bloqueador simpático (ex. clonidina
ou β-bloqueador).
B Na privação alcoólica e se provocada por fármacos a hipertensão é transitória e responde às
benzodiazepinas.
C• Nas situações de hiper-estimulação simpática, os antagonistas β-
adrenérgicos devem ser evitados pois podem potenciar a subida da PA ao
Dd deixar livre a acção α-adrenérgica.
• Na emergência hipertensiva da cocaína a nicardipina, o fenoldopam e o verapamil em
E associação com benzodiazepinas são as drogas recomendadas. Os β-bloqueadores
pode aumentar a vasoconstrição coronária, aumentar a PA e reduzir a sobrevida.
• No feocromocitoma a fentolamina é o tratamento de eleição. O labetalol ou o
nitroprussiato se usados impõe a administração prévia de um α-bloqueador.
• A optimização do preenchimento vascular não deve ser descurada.
ACIDENTES INTRACRANIANOS AGUDOS

A auto-regulação cerebral mantém constante o CBF, com PA de
60 – 120 mmHg. Nos indíviduos com HTA há um desvio para a direita da
curva pressão/fluxo da auto-regulação.
A
Na lesão cerebral aguda há perda de auto-regulação sanguínea
B cerebral e uma descida intempestiva da PA possa contribuir para
diminuir a irrigação colateral e por esta via agravar a lesão. A
C perfusão da zona da penumbra isquémica fica dependente da PA
Dd e a HTA é muitas vezes um mecanismo compensatório.
Sendo a hipertensão muitas vezes transitória, é prudente fazer um
E compasso de espera antes de iniciar medidas anti-hipertensivas.
Ao 10ºdia somente um terço destes doentes mantém HTA.
Na Hipertensão Grau 2, a opção é por um agente v.o.
Na Hipertensão Grau 3 sustentada pode estar indicado um
fármaco I.V. de curta acção.
ACIDENTES INTRACRANIANOS AGUDOS

Se evento intracraniano agudo – TCE, hemorragia
ou enfarte cerebral – nem sempre é fácil fazer uma
A correlação de casualidade entre a HTA/emergência hipertensiva e
a lesão cerebral e vice-versa.
B
A hipertensão grau 3 pode contribuir para o agravamento da
C
hemorragia ou extensão do enfarte, bem assim como para agravar
Dd o edema cerebral. Não existem evidencias clínicas se o
E tratamento de uma hipertensão de grau 2 ou 3 se traduz
em benefício para o doente.
A
B
C
Dd
E
A
B
C
Dd
E
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
A
B
C
Dd
E
A
B
C
Dd
E
A
B
C
Dd
E
CEE: Crise Hipertensiva PRIMEIRA PERGUNTA A NECESSITAR DE RESPOSTA
Urgência ou
mergência?
SNC ► Alteração aguda do conteúdo ou do nível consciência? E

► Presença de sinais neurológicos de novo? M
E
R
RETINA ► papiledema? G
A Ê
N
CORAÇÂO/AORTA ► Sinais de isquemia aguda no ECG? C
B ► Clínica + enzimas de lesão miocárdica? I
► Edema agudo do pulmão? A
C ► Dissecção aguda da aorta? H
I
SIM P
Dd DOENÇA RENAL AGUDA ► Proteinúria/alterações de novo do sedimento urinário? E
► Diminuição do DU (oligúria/anúria)? R
► Elevação da creatinina? T
E E
N
HIPERTENSÃO PERI – OPERATÓRIA ► HTA no pós-operatório imediato S
EXCESSO DE CATECOLAMINAS ► Induzido por drogas simpaticomiméticas I
Crise de feocromocitoma V
A
Interacção entre inibidores da MAO-Tiramina
Suspensão da terapêutica Anti-hipertensiva
PRÉ-ÉCLAMPSIA/ÉCLAMPSIA ► HTA +
proteinúria
ESQUIZÓCITOS NO SANGUE PERIFÉRICO
CRISE HIPERTENSIVA
Qual coca?
A Estou curado !!!
B
C
Dd
E
As dúvidas variam na
razão directa do
conhecimento
PERGUNTAS / DÚVIDAS ??
Mano qual é a nossa raça ?
A
B
C
Dd
E

C - Crise Hipertensiva CEE2008

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C - Crise Hipertensiva CEE2008

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CEE: Crise Hipertensiva

António Bastos e Manuel Rodrigues (Medicina Interna)

“OS ADULTOS SÓ APRENDEM SE

A HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) afecta para cima

a nível dos órgãos alvo.

Dd ► Recorre ao SU apresentando os seguintes parâmetros vitais: F.

► Consciente; sem qualquer outra sintomatologia; FO – alguns

RESPOSTA Apenas stress

1. Estamos perante uma hipertensão sintomática?

SOU EU O BURRO? BURRO EU !?

HTA sintomática ?? ENXAQUECA + HTA ???

Manifestações mais frequentes das emergências hipertensivas

A O envolvimento orgânico associado à Emergência Hipertensiva

Síndr. clínicos de apresentação das emergências

SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico

É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia

Pergunta: Qual das seguintes

4. Captopril sublingual + captopril PO

O objectivo do tratamento é reduzir o risco de

 Captopril PO - início da acção: 15-30 min; pico 1-1.5h; duração-4-6h

lhe parece mais correcta ?

A  Nifedipina (bloqueador dos canais de cálcio) – 30 mg/dia ou

 Nitroglicerina ev também é opção na disfunção aguda

Dd Hipertensão Grau 3 (≥180/ ≥110), sustentada pode ► No SU FC – 74;

 Acidentes intracranianos agudos ► ♂ 56 anos,

► Não existe um valor da PA que diferencie

► Para valorizar a PA impõe a obrigatoriedade de uma medição

C ►A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos

E ► Na emergência hipertensiva, o controlo imediato da PA é uma exigência,

E Hipertensão acelerada – termo em desuso que

Pergunta: Qual das seguintes

B 2. Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e

Perante exame físico normal e melhorado das

• É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras

B• A neuro-imagem (TAC/RMN) é essencial na definição precisa de eventos intracranianos

agudização da PA. ► Consciente;

Caso clínico II:

Manifestações mais frequentes das emergências hipertensivas

A O envolvimento orgânico associado à EH

Entidades Associadas à Crise Hipertensiva

►Associadas a suspensão de drogas

► Existem também dificuldades acrescidas de enquadramento

• Os sinais/sintomas associados à crise hipertensiva incluem dor /

Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de

• Se está em jogo suspeita de dissecção aórtica, o diagnóstico

E • Estudos ecográficos, tomográficos, RMN ou aortografia podem ser

Grandes vasos e Coração

Ecocardiograma (transtóracico e trans-esofágico);

Pergunta: perante esta emergência hipertensiva,

A 1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção

4. Se perante sedação e curarização, intubação O/T e ventilação mecânica,

A Suporte da função respiratória (IOT e VM) e

Caso clínico: ► ♀ 40, obesa (IMC=38),

STRESS ? É preciso calma

Caso clínico: ► ♀ 40, obesa (IMC=38),

A tratamento do doente com cordial, mesmo em

não uma agudização da PA. ► Auscultação pulmonar

E 2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a

Avaliar função dos órgãos nobres

 A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos

Síndromes clínicas de apresentação das emergências

Síndrome coronário agudo

DISFUNÇÃO AGUDA DO VENTRICULO

► O edema pulmonar na emergências hipertensiva é habitualmente