Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA

Ano Profissionalizante - Medicina

Disritmias

Paulo Paiva
Ritmos?….pfffffffff
 Objectivos

 Conhecer os princípios da monitorização

 Saber interpretar uma tira de ritmo

 Conhecer os princípios da abordagem

das

disritmias
Aqui vamos…agarrem-se bem!
 CASO CLÍNICO

Homem de 65 anos, diabético tipo 2, com insuficiência

cardíaca esquerda (NYHA classe II) há 3 anos e FA conhecida
há 1 ano.
Recorre ao SU com dispneia de inicio súbito após o almoço.

Ao exame apresenta sinais de dificuldade respiratória,

cianose das extremidades e sudorese. Está apirético.
A auscultação pulmonar apresenta crepitações inspiratórias
bi-basais.
 CASO CLÍNICO

Homem de 65 anos, diabético tipo 2, com insuficiência

cardíaca esquerda (NYHA classe II) há 3 anos e FA conhecida
há 1 ano.
Recorre ao SU com dispneia de inicio súbito após o almoço.

Ao exame apresenta sinais de dificuldade respiratória,

cianose das extremidades e sudorese. Está apirético.
A auscultação pulmonar apresenta crepitações inspiratórias
bi-basais.
 Monitorizar
 Porquê?
 vigilância e classificação das disritmias

 Quem?
 Todos os doentes com:
 Instabilidade hemodinâmica
 Instabilidade respiratória
 Risco elevado

 O quê?
 Ritmo
 TA
 Oximetria
Eléctrodos

 Sistema de 3 derivações
(DI, DII e DIII);
 Codificados por Cor;
 Depilação;
 Aplicação sobre o osso;
 Seleccionar a Derivação
(DII);
 Ajustar os ganhos.
 CASO CLÍNICO

Monitorização:

TA= 100/60 mmHg.

Ritmo variável 120 – 160 ppm

Sat. O2 pulso = 84%

 
Abordagem das disritmias

 Como está o doente?

Há sinais de gravidade?
Há factores de risco?

 Qual a disritmia?
 Interpretação básica do ritmo
1. Qual é a frequência ventricular (QRS) ?
2. O ritmo do QRS é regular ou irregular ?
3. A duração do QRS é normal ou prolongada ?
4. Qual a relação ondas P / QRS ?
 Interpretação do ritmo

Dois algoritmos universais!

1 . Bradicardias

2 . Taquicardias
♥ frequência

♥ regular ou irregular

♥ duração

♥ ondas P / QRS
 AlgoritmodaBradicardia
Incluindoos ritmos lentos comrepercussãohemodinâmica

Quandoindicado administrar oxigénio, cateterizar umaveia eregistar ECG de12derivações

Algoritmo das Sinais adversos

 Pressão arterial sistólica <90mmHg
Bradiarritmias  Frequência cardíaca <40min-1
Sim  Arritmias ventriculares comrepercussão Não
hemodinâmica
 Insuficiência cardíaca

Atropina 0,5mgiv
Resposta satisfatória Sim
Não Risco deassistolia
 Assistolia recente
 Bloqueio AV de 2ºgrau – Mobitz II
Sim  BloqueioAV completo, com
complexos largos
 Pausas ventriculares >3s

Medidas aconsiderar
 Atropina 0,5mg iv, repetida no
Não
máximo até 3mg
 Adrenalina 2-10 mcg min-1
 Fármacos alternativos* ou
 Pacing transcutâneo Monitorizar eobservar

Pedir ajuda deperito

Preparar paceiv

*Alternativas aconsiderar
 Aminofilina
 Isoprenalina
 Dopamina
 Glucagon (emcaso de intoxicação combloqueadores do Ca ou beta bloqueadores)
 Glicopirrolato comoalternativa à Atropina
 Algoritmo das taquicardias com pulso

Algoritmo das
 Assegurar o ABC, administrar oxigénio e cateterizar uma veia,
 Monitorizar a pressão arterial, ECG e saturação2, de O
 Registar ECG de doze derivações e tira de ritmo,
Taquiarritmias  Identificar e corrigir causas reversíveis

Choque sincronizado
Até três tentativas
 Amiodarona 300mg iv em-20 10 min
e repetir o choque seguido de:
 Amiodaron a 900mg iv em 24h
O doenteestáestável?
Os sinais de instabilidade incluem
1. Deterioraçãoda consciência?
instável 2. Toracalgia
3. P ressão arterial sistólica <90mmHg
4. 4. Insuficiência cardíaca
As manifestações relacionadas com a frequência
são rarasquandoé <150 / min
estável

QRS largo QRSestreito< 0,12seg? QRS estreito

largo estreito
O ritmo éregular? O ritmo é regular?

irregular regular regular irregular

Pedir ajuda de per
ito
Hipótese a considerar:
 FA com bloqueio de ramo – tratar
como as de complexos estreitos;
 FA com síndrome de pré -
excitação– considerarAmiodaro na;
 Taquicardia ventricular
polimórfica(ex. “torsade de
pointes”– administrar 2g de
magnésio iv)
A cardioversão é sempre feita sob sedação e analgesia
Se forTaquicardia ventricular
(ritmo incerto)
 Amiodarona 300mg iv em-60
20
min, seguidos de 900mg em 24h;
Se se sabe que é uma taquicardia
supraventricular (TSV), com
bloqueio de ramo
 Administrar Adenosina como
nas taquicardias de complexos
estreitos regulares
 Efectuarr manobras vagais F ibrilhação auricular provável
 Adenosina 6mg, em bolus IV rápido  Controlar a frequência com: Bloqueadoresβ iv,
o Se ineficaz administrar 12mg digoxina iv ou diltiazen iv
o Se ineficaz administrar mais 12mg  Se temmenos de 48h, considerar:Amiodarona
 Monitorizar o ECG em contínuo 300mg iv em 20 -60min, seguida de 0mg
90 nas
24h seguintes
Ritmo sinusal restaurado?
Sim não
Ritmo de reentrada aprovável Pedir ajuda
 F azer ECG de 12 derivações Se especializada
recidivar , voltar a administrar P ossível flutter auricular
Adenosina e considerar a introdução Controlar a frequência
de anti-arrtimicos profiláticos (ex: β bloqueadores )
Isto é que é simples?
 CASO CLÍNICO

 Como está o doente?

Há sinais de gravidade?
Há factores de risco?

 Qual a disritmia?
 CASO CLÍNICO

 
FA com resposta rápida (+/- 150
ppm)

ATITUDE?
 Algoritmo das taquicardias com pulso

Algoritmo das
 Assegurar o ABC, administrar oxigénio e cateterizar uma veia,
 Monitorizar a pressão arterial, ECG e saturação2, de O
 Registar ECG de doze derivações e tira de ritmo,
Taquiarritmias  Identificar e corrigir causas reversíveis

Choque sincronizado
Até três tentativas
 Amiodarona 300mg iv em-20 10 min
e repetir o choque seguido de:
 Amiodaron a 900mg iv em 24h
O doenteestáestável?
Os sinais de instabilidade incluem
1. Deterioraçãoda consciência?
instável 2. Toracalgia
3. P ressão arterial sistólica <90mmHg
4. 4. Insuficiência cardíaca
As manifestações relacionadas com a frequência
são rarasquandoé <150 / min
estável

QRS largo QRSestreito< 0,12seg? QRS estreito

largo estreito
O ritmo éregular? O ritmo é regular?

irregular regular regular irregular

Pedir ajuda de per
ito
Hipótese a considerar:
 FA com bloqueio de ramo – tratar
como as de complexos estreitos;
 FA com síndrome de pré -
excitação– considerarAmiodaro na;
 Taquicardia ventricular
polimórfica(ex. “torsade de
pointes”– administrar 2g de
magnésio iv)
A cardioversão é sempre feita sob sedação e analgesia
Se forTaquicardia ventricular
(ritmo incerto)
 Amiodarona 300mg iv em-60
20
min, seguidos de 900mg em 24h;
Se se sabe que é uma taquicardia
supraventricular (TSV), com
bloqueio de ramo
 Administrar Adenosina como
nas taquicardias de complexos
estreitos regulares
 Efectuarr manobras vagais F ibrilhação auricular provável
 Adenosina 6mg, em bolus IV rápido  Controlar a frequência com: Bloqueadoresβ iv,
o Se ineficaz administrar 12mg digoxina iv ou diltiazen iv
o Se ineficaz administrar mais 12mg  Se temmenos de 48h, considerar:Amiodarona
 Monitorizar o ECG em contínuo 300mg iv em 20 -60min, seguida de 0mg
90 nas
24h seguintes
Ritmo sinusal restaurado?
Sim não
Ritmo de reentrada aprovável Pedir ajuda
 F azer ECG de 12 derivações Se especializada
recidivar , voltar a administrar P ossível flutter auricular
Adenosina e considerar a introdução Controlar a frequência
de anti-arrtimicos profiláticos (ex: β bloqueadores )
Questões?

please… !