Fistula perianal

Pembimbing : dr.Budi Suanto, Sp.B

Dibuat oleh : Yulius Febrianto (11-2012-165)
Identitas Pasien
I. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis.
tanggal 17 Februari 2014,

Keluhan utama:
Luka di anus


Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang dengan keluhan timbul luka di
anus yang kadang mengeluarkan nanah. +/- 1
tahun yang lalu timbul bisul di anus. Kemudian
bisul pecah dan luka tidak sembuh-sembuh
sampai sekarang.

Riwayat Penyakit dahulu &
Keluarga
Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Jantung
(-), Asma (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum (17 Februari 2014)

Keadaan Umum : Tampak sakit
ringan
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Cukup



Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
(kuat angkat, teratur)
Suhu : 35
0
C
Pernafasaan : 20x/ menit
8
Jantung :
BJ I/ BJ II reguler, gallop (-),
murmur (-)
Thoraks simetris,
Bunyi Napas : Vesikuler.
Wh -/-. Rh -/-
Abdomen:
Datar , BU normal,
Leher : tiroid tidak
membesar
JVP = 5-2cmHO
Kepala Normocephali,
distribusi rambut
merata, tampak
terbakar di bagian
depan
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-/-),
nyeri ketok CVA(-/-)
CA -/- SI -/- RC +/+
Status lokalis
Regio perineum
Tampak eksternal opening (jam 6)
,darah (-), pus(-)

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 16.3 12-17 g/dl
Hematokrit 49 37-54 %
Trombosit 291 000 150.000-350.000
Leukosit 12 660 5000-10000/ul
Eritrosit 6.10 3.5-5.5 juta/ul
MCV (VER) 81 77-94 fL
MCH (HER) 27 27-32 pg
MCHC (KHER) 33.0 31-36 g/dL
Hitung jenis
Segmen 64 50-70 %
Limfosit 25 25-40 %
Monosit 8 2-11 %
Hemostastis
PT 8.9 9.7-13.1
APTT 36.9 25.5-42.1
Kimia darah
GDS 108 70-200mg/dL
Ginjal Hipertensi
Urea 31.8 10-50
BUN 14.85 6-20
Creatinin 1.21 < 1.3
Fungsi Hati
SGOT 50 >38
SGPT 171 9-36
Foto Thorax (PA) 15-02-2014
Cor : tidak tampak membesar
Sinuses & diafragma: normal
Pulmo : tidak tampak gambaran
infiltrat/nodul/konsolidasi
Kesan : cor & pulmo tampak masih
dalam batas normal

Resume
Pasien laki-laki usia 20 tahun datang
dengan keluhan luka di anus yang tidak
tidak sembuh sejak 1 tahun lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan eksternal
opening pada perineum (jam 6)




Working Diagnosis
Fistula perianal
Tatalaksana
Pro fistulektomi
Stabixin 2x1gr

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam


LAPORAN OPERASI
Diagnosa sebelum operasi : Fistula
perianal
Diagnosa sesudah operasi : Sinus
Perianal
Nama operasi : Fistulektomi
Ahli bedah : dr. Budi sp. B


Tindakan :
- Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan
posisi litotomi
- Asepseis dan antisepsis
- Didapatkan eksternal opening fistul pada jam 6
- anoscopy, tidak didapatkan internal opening
- Dilakukan sondage, didapatkan sinus
- dilakukan fistulektomi dan curetagepada fistul/sinus
--> di PA
- luka dikompres dengan kasa verban
-op selesai

Instruksi post op
- monitor TTV tiap 15'
- diet biasa
- infus RL 10 tpm
- stabixin 2x1gr
- analgesik drip 1 hari
- besok sore mulai rendam PK 2x15'

Follow up
18 februari 2014
S : sedikit nyeri di tempat op.
Mual (-), muntah (-), pusing (-)
O : TD = 120/80
HR = 84x
RR = 19x
S = 36,7C
A : post fistulektomi hari-I
P : diet biasa
Siang mobilisasi duduk
Sore rendam PK 15', oles luka dengan betadine zalf
Stabixin 2x1gr
Farpain 3x1
Follow up
19 februari 2014
S : (-)
O : TD = 130/80
HR = 80x
RR = 20x
S = 36C
A : post fistulektomi hari-II
P : pulang
Fistula perianal
komunikasi abnormal antara anus dan
kulit perianal
Etiologi
Fistula dapat muncul secara spontan
atau sekunder karena abses perianal
Fistula lainnya dapat terjadi sekunder
karena trauma, penyakit Crohn. fisura
ani, karsinoma, terapi radiasi,
aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi
klamidia
Hukum Goodsall
Klasifikasi fistula
Fistula transsphingter
Fistula intersphingter
Fistula suprasphingter
Fistula ekstra sphingter
Gejala klinis fistula
discharge persisten pada tempat drainase
abses
ditemukan organisme usus dari hasil kultur
abses terjadi rekuren
terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis
atau dalam anestesi
Muara eksterna terlihat sebagai titik
berwarna merah, mengalami inflamasi dan
mengeluarkan nanah bercampur darah dan
tinja

Pemeriksaan penunjang
Fistula probe
Anoskop
Diluted methylene blue
Fistulography
MRI
Flexible sigmoidoscopy
colonoscopy
Tatalaksana
Fistulotomi/ fistulektomi
Flap rectal
Seton
Lem fibrin atau sumbat kolagen
Diagnosa banding
Hidradenitis supurativa
Sinus pilonidalis
Fistel proktitis
prognosis
Fistula dapat kambuh jika internal opening
tidak turut dibuka dan dikeluarkan, cabang
fistel tidak dibuka, kulit sudah menutup
Kegagalan penyembuhan secara optimal
mungkin akibat
4
:
terapi inisial yang tidak adekuat
penyebab spesifik (namun tidak terdiagnosa),
misalnya : Penyakit Crohn
Kondisi nutrisi yang tidak baik
perawatan luka yang tidak baik, misalnya :
jembatan epitel
proliferasi jaringan granulasi yang mencegah
epitelisasi