HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

MR3 de Salud Mental

Nancy Lineth Martorell Coaquira
HNERM
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
LA ENTREVISTA :
En una entrevista adecuada, el psiquiatra
debe de transmitir empata, respeto,
profesionalidad e inters hacia el paciente

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
Objetivos:
Determinar la naturaleza del problema del
paciente, sntomas y posibles
desencadenantes
Realizar el examen mental del paciente
Desarrollar y mantener una buena
relacin/alianza teraputica.
Llegar a un diagnstico preciso y
desarrollar un plan terapetico

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
El control del tiempo: La primera
consulta dura de 30 min a una hora
segn las circunstancias.
Las entrevistas a pacientes psicticos
medicamente enfermos son ms
breves por la tensin excesiva que
pueden suponer para el paciente.

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
Cuidaremos los lmites
temporales de la entrevista, no es
prudente excederse de una hora
u hora y media, pero tampoco es
suficiente una entrevista de
menos de media hora tres
cuartos de hora.
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
Asumir que la violencia es siempre
una posibilidad, y estar alerta para un
acto de violencia sbito, jams
entreviste a un individuo armado.
No se siente cerca de un sujeto
paranoide que se pueda sentir
amenazado
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
Deje siempre una va por la que
pueda escapar con facilidad en
caso de que el paciente lo
ataque.
Nunca le d la espalda al
paciente
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
La entrevista a los familiares:
El Psiquiatra debe ser muy sensible a
las discusiones con la familia si el
psiquiatra no maneja la entrevista con
la familia de manera adecuada, la
relacin mdico paciente puede
llegar a romperse.
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
Uno de los aspectos ms importantes que
afectan al trato con la familia del paciente
es el relacionado con la confidencialidad.
Si se traiciona la confianza del paciente,
es probable que sea imposible seguir
tratndolo
Tcnicas de entrevista
Mensajes
facilitadores:
Preguntas abiertas
Reflexiones
Facilitacin
Refuerzo positivo.
Silencio
Interpretacin
Lista de
preguntas
Reorientacin
de la entrevista
Transiciones
Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:
Preguntas abiertas Hbleme acerca de...
Reflexiones Le preocupa triunfar
Facilitacin aj
Refuerzo positivo.Bien esto me ayuda a
entenderle
Silencio : Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del material verbal

Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:
Interpretacin Cuando no puede comportarse
del modo que considera adecuado, intenta
hacer algo para agradar
Lista de preguntas Cuando se siente usted
nervioso, Le sudan las manos? tiene
palpitaciones? Se nota la respiracin
rpida? nota retortijones en el estmago?
Tcnicas de entrevista
Reorientacin de la entrevista
Deberamos a explorar otras reas
adems de su depresin. Hbleme
de su familia
Transiciones Ahora que ya me ha
hablado de su trabajo, explqueme
cmo es un da cualquiera
Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Preguntas excesivamente directas
Preguntas consecutivas
Recursos tpicos anticipados
Consejo prematuro
Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Falsas afirmaciones
Actuar sin dar explicaciones
Preguntas despectivas
Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Afirmaciones del tipo Usted est
mal
Atrapar al paciente es sus propias
palabras
Mensajes no verbales de
resentimiento

FILIACION
Datos de filiacin.-
Nombre
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Domicilio
Estado civil
Profesin
Situacin laboral
MOTIVO DE CONSULTA
Lo que ha ocasionado que el
paciente haya acudido a nuestro
servicio, si se rellena con las propias
palabras del paciente sabremos
como ha percibido los
acontecimientos
Enfermedad actual
Prestaremos atencin al momento de
aparicin de los primeros sntomas y a su
evolucin
A las exacerbaciones remisiones si las
hubo, y las circunstancias que les rodearon.
Tambin registraremos los tratamientos
recibidos y cuales fueron los ms eficaces.
En pacientes graves es necesario adquirir
datos de la familia.


Enfermedad actual
En la enfermedad actual estos dan datos
desde el momento en que aparecieron
los primeros sntomas actuales
Qu le pasa?, precisar
Desde cuando est usted enfermo?
Estaba usted bien , completamente
bien, antes de esta fecha?
Recuerda usted cuando sinti el primer
sntoma?

Enfermedad actual
Dnde estaba usted cuando lo sinti ?
Qu estaba haciendo?
Qu haba hecho ese da el da
anterior?
Qu hizo entonces
Cmo sigui?
Qu es lo que usted siente ahora?

ANTECEDENTES
Personales:
1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de
esfnteres, deambulacin, locucin, enfermedades,
etc.
Relaciones emocionales:
Entre la madre,el padre y el beb, entre hermanos.
Psicopatologa infantil:
Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,
sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos,
transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc
ANTECEDENTES
2DA INFANCIA
Vida escolar
El rendimiento escolar
Relaciones con compaero y
maestros
Actividades sexuales precoces
ANTECEDENTES
LA PUBERTAD Y LA
ADOLESCENCIA
Socializacin y el grado de
adaptacin al medio social
Cambios corporales. Menarquia,
actividades sexuales, estudios
superiores, inicio de las actividades
laborales, etc.
ANTECEDENTES
MADUREZ
Actividad laboral
Las relaciones sentimentales
El matrimonio
Hijos
Relaciones sociales
antecedentes somticos
enfermedades fsicas relevantes
ANTECEDENTES
MADUREZ
Los trastornos fsicos
Las enfermedades mentales
El abuso de drogas
Los sntomas premrbidos
Los trastornos del carcter, etc
ANTECEDENTES
Trabajo: Cul fue su primer trabajo
le gusta su trabajo actual ? cules
son sus aspiraciones? Cuanto gana
actualmente? esta contento con su
salario?
Cambios de residencia: Cuando sali
por primera vez de su lugar natal
Porqu hizo ese viaje? Cmo le
fue en su nueva residencia?
ANTECEDENTES
Hbitos e intereses.
Qu hace usted cuando no
trabaja?
Tiene usted amigos?Es usted
religioso?Bebe mucho
usted?Fuma mucho?Otras
drogas?Qu ideas polticas
tiene?Concepciones filosficas?
ANTECEDENTES
Actitud para con la familia: Con quin vive
usted?vive usted tranquilo en su
casa?Dnde vive usted?qu relaciones
tiene usted con la familia?qu hacen sus
hijos?
Actitud frente a la enfermedad.-
A qu cree usted que se deba su
enfermedad?Cmo cree usted que podra
curarse?
Qu har usted cuando se cure?
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares
son especialmente tiles en aquellas
familias con carga gentica de
enfermedades psiquitricas mdicas,
como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington
y la epilepsia.
Examen fsico y neurolgico .
Examen fsico general
Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T
peso.
Talla
Examen fsico regional : Cabeza,
cuello , trax, Abdomen , Genitales,
sistema musculoesqueltico, piel y
faneras
Examen fsico y neurolgico
Examen neurolgico .
Lateralidad manual, nervios
craneales, sistema motor,
sistema sensorial, reflejos,
funcin cerebelosa. Otros
signos.
Exploracin psicopatolgica
1.- Descripcin
general
a.- aspecto fsico
B.- Conducta motora
c.- Habla
d.- Actitud
2.- Emociones:
a.- Estado de nimo
b.- Expresin afectiva
c.- Adecuacin

3.- Alteraciones
perceptivas
a.-Alucinaciones
b.- ilusiones
C.-despersonalizacin
d.- desrrealizacin


Exploracin psicopatolgica
4.- Proceso del
pensamiento.-
a.- Curso del
pensamiento
b.-Contenido del
pensamiento
c.-pensamiento
abstracto
d.-Escolarizacin e
inteligencia
e.- Concentracin



5.- Orientacin
6.- Memoria
a.- Memoria remota.
b.- Memoria reciente
c.- Memoria
inmediata
7.-Control de
impulsos
8.- Capacidad de
juicio
9.- Introspeccin
Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatra
CIE 10 : Consta de 3 ejes.
Eje I.- Se describen todos los trastornos
mentales y somticos que adolezca el
paciente
Eje Ia. Diagnsticos clnicos ( Sindromes
mentales )
Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o
desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89,
F70-79)
Eje I c. Condiciones mdicas no psiquitricas (
A50- S 06)


Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatra
Eje II.- Nivel de
funcionamiento
(Adaptacin de
la Escala de
Evaluacin de
discapacidades
de la OMS )

0 .- Ninguna
disfuncin
1.- Disfuncin
mnima
2.- Disfuncin obvia
3.- Disfuncin
severa
4.- Disfuncin muy
severa.
5.- Disfuncin
mxima
6.- No aplicable.

Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatra
Eje III Factores ambientales y
circunstanciales ( Z00- Z99)
Sistemas Clasificatorios en Psiquiatra
DSM- IV-TR
Sistema de mltiples ejes :Incluye 5 ejes:
Eje I Trastornos clnicos,
Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica
Eje II Trastornos de personalidad
Retraso mental.
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Evaluacin multiaxial
Evaluacin multiaxial
Evaluacin multiaxial
Evaluacin multiaxial
Evaluacin multiaxial
Evaluacin multiaxial
Eje V : Evaluacin de la actividad global.
Describir el funcionamiento global del
paciente, haciendo observaciones sobre
los aspectos psicolgicos, sociales
laborales.
Se califica del 1 al 100: mejor nivel el
ao anterior y en el momento d la
evaluacin actual ( al entrar y egresar del
hospital )
Escala de evaluacin de la Actividad
global (EEAG)
100-91 Actividad satisfactoria. Sin
sntomas
90-81 Sntomas ausentes mnimos
socialmente eficaz generalmente
satisfecho de su vida.
80-71 si existen sntomas, son
transitorios y constituyen reacciones
esperables ante agentes estresantes
psicosociales
Escala de evaluacin de la Actividad
global (EEAG)
70-61 Algunos sntomas leves ( pe
humor depresivo e insomnio ligero)
60-51 Sntomas moderados. Dificultades
moderada en la actividad social, laboral
escolar
50-41 Sntomas graves ( pe. Ideacin
suicida) cualquier alteracin grave de la
actividad social, laboral escolar
Escala de evaluacin de la Actividad
global (EEAG)
40-31 Dificultades mayores en
algunas reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el
juicio, pensamiento estado de
nimo.
30-21 Incapacidad para funcionar en
casi todas las reas.

Escala de evaluacin de la Actividad
global (EEAG)
20 -11 Algn peligro de acusar
lesiones a otros a s mismo u
ocasionalmente falla en mantener
una higiene personal mnima
alteracin importante en la
comunicacin.

Escala de evaluacin de la Actividad
global (EEAG)
10-1 peligro persistente de lesionar
gravemente a s mismo a los
dems incapacidad persistente
para mantener una higiene personal
mnima intento de suicidio grave
con claro riesgo de muerte.
0 Informacin inadecuada.
Ejemplos de la evaluacin multiaxial
segn el DSM-IV
Eje I
F32.2 Trastorno depresivo mayor,
episodio nico, grave, sin
sntomas psicticos (269.23)
F10.1 Abuso de alcohol (305.00)


Ejemplos de la evaluacin multiaxial
segn el DSM-IV
Eje II
F60.7 trastorno de la personalidad o
dependencia (301.6)
Frecuente uso de la negacin
Eje III : Ninguno
Eje IV Amenaza de prdida de empleo
Eje V EEAG = 35 (actual )
Escalas de evaluacin en psiquiatra
Escalas para evaluar trastornos del
estado de nimo
Escalas para evaluar trastornos de
ansiedad
Escalas para evaluar trastornos
psicticos
Escalas de evaluacin en psiquiatra
Escalas para evaluar trastornos
varios (sueo y psicosomtica)
Escalas para evaluar delirios y
trastornos orgnicos
Escalas para evaluar trastornos
alimentarios.