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HISTORIA CLINICA

PROPEDEUTICA CLINICA
FACULTAD DE MEDICINA
U.P.A.O
ANAMNESIS
PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo
de anamnesis
1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS


FILIACION

Fecha y Hora
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de
instruccin

Ocupacin
Lugar de
Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso
PERFIL DE PACIENTE

Nos permite revelar al individuo como un todo,
brindando la base para una evaluacin de su
personalidad y estado emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las relaciones
sociales, el empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y
econmicos, educacin y sentimientos de logro
y frustracin.
PERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto
socioeconmicos, grado de instruccin,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin,
hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar,
vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a
la enfermedad y las consecuencias que pudiera
traer respecto a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronolgicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su
niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias,
ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con
ellos, historia educacional y ocupacional.

2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia,
condiciones vivienda, situacin econmica, ocupacin
y actividades que desempea, actividades sociales,
hbitos: alimenticios, sueo, adicciones ( tabaco, caf,
alcohol, etc). Describir un da rutinario de su vida.

PERFIL DEL PACIENTE
DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos.
Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de
sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y
feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de
material noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el
almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma
desayuno 7:30 a.m....
MOLESTIA PRINCIPAL

Es el sntoma que llev al paciente a requerir
la consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad
posible y en las propias palabras del
paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al
hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza,
fiebre, diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8
das,
ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses,
aos. Desde inicio de sntomas, no
desde que se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO: Progresivo o episdico

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor
abdominal difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se
intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente
deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen
aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace
ms frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos
amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas
se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada,
deposiciones:Hbito defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas.
Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.


ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10
aos, toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde
hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras;
desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo
una cuadra; concomitantemente nota aumento de
volumen en miembros inferiores que incrementa al
caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos
esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la
emergencia ...
ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes
mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo
de Dx, tratamiento, cumplimiento,
complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar
todas las cualidades: calidad, intensidad,
ubicacin, factores que lo alivian, manifestaciones
asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed,
deposiciones, diuresis, sueo, cambios de peso.


ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre
enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones
previas, intervenc. Qx, accidentes y secuelas,
vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a
medicamentos, ltima Rx de pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como
Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las
enfermedades, precisando datos como
tiempo, lugar. Si no es diagnstico sustentado,
usar
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:

Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular
en 1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con
curacin. ( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.


ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo (
abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su
fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relacin con la enfermedad
del paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto
de miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de
Ulcra gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
Es una descripcin global de los trastornos
atribuibles a cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de
cada aparato o sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en
relacin con la enfermedad actual .
Registrar la ausencia y presencia de sntomas
por cada sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el
dato a la enfermedad actual, antecedentes
patolgicos o en caso contrario quedarse en
este item.
Identificar la presencia o ausencia de cuestiones
relacionadas con la salud en cada sistema corporal.


No es posible formular todas las preguntas relevantes para
cada sistema, no obstante, deben plantearse muchas ,
sobre todo en la primera entrevista
Sntomas constitucionales generales: dolor, fiebre,
escalofros, malestar, tendencia a la fatiga, sudores
nocturnos, pautas del sueo, peso.

Piel, cabello y uas: exantema o erupcin, prurito, cambio
de pigmentacin o de textura, sudoracin excesiva,
crecimiento anmalo de las uas o el cabello

Cabeza y cuello:
General: cefaleas frecuentes o eventuales,
localizacin; mareo, sncope. Lesiones graves, periodos
de prdida de conciencia.
Ojo: agudeza visual, borrosidad, diplopa, fotofobia,
glaucoma
Odos: prdida de la audicin, dolor, supuracin,
vrtigo
Nariz: sentido del olfato, frecuencia de resfriados,
obstruccin, secrecin posnasal, dolor sinusal
Garganta y boca: ronquera o cambio en la voz,
inflamacin frecuente en la garganta, hemorragia,
abscesos, llagas en la lengua, lceras, trastorno del
gusto.
Ganglios linfticos: hipertrofia, hipersensibilidad, supuracin

Trax y pulmones: dolor relacionado con la
inspiracin,disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo,
hemoptisis, sudoracin nocturna.

Mamas: desarrollo, dolor, HS, secrecin, masas, mamgrafia,
galactorrea.

Corazn y vasos sanguneos: dolor o malestar torcico,
palpitaciones, disnea, edema, hipertensin, IAM
Vasculatura perifrica: claudicacin, tendencia a hematomas
o hemorragias, trombosis

Hematologa: anemia, cualquier anomala conocida de las
clulas sanguneas

Gastrointestinal: apetito, indigestin, intolerancia a cualquier
tipo de alimento, disfagia, vmitos hematemesis, ictericia,
lceras

Dieta: apetito, gustos, restricciones, vitaminas u otros
suplementos, ingesta de lquidos.

Endocrino: hipertrofia o HS tiroidea, intolerancia al calor o fro,
diabetes, poliuria, polidipsia.

Genitourinario: disuria, dolor en los costados o
suprapbico, hematuria, poliuria, goteo, evacuacin de
clculos, orina oscura.

Musculoesqueltico: rigidez de las articulaciones, dolor,
restriccin del mov., enrojecimiento, calor, deformidad
sea.

Neurolgico: sncope, convulsiones, debilidad o parlisis,
perdida de memoria, capacidad de concentracin.

Psiquitrico: depresin, cambios en el estado de nimo,
dificultad para concentrarse, tensin, trastornos del sueo.
Mujeres:

Menstruaciones: edad de la menarqua, regularidad,
duracin, UFM, edad de la menopausia, libido,
dificultades sexuales.

Embarazos: nmero de gestaciones, hijos vivos, partos
mltiples, abortos naturales e inducidos, duracin de
embarazos, tipo de parto, complicaciones, consumo de
anticonceptivos orales o de otro tipo
Hombres: inicio de la pubertad, dificultad de la
ereccin, dolor testicular, libido, infertilidad












Una buena anamnesis
representa la mitad del
diagnstico

Korner

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