ANGEL ROGELIO GARCIA PEREZ R1 GO

HECTOR FRANCISCO LOPEZ R1 GO

BERENICE MARTINEZ PATIO MA GO

Amenaza de Parto Pretermino (APP)

Presencia de contracciones uterinas
despus de la semana 20 y antes de la 37
SDG, con membranas intactas, con una
frecuencia 1 en 10 min 4 en 20 min u 8 en
60 min, de 30 segundos de duracin, con
borramiento del cervix de 50% o menos y
una dilatacin igual o menor a 2 cm.


Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
Parto Pretrmino:
Dinmica uterina igual o mayor a la
descrita para la definicin de APP, pero
con modificaciones cervicales como
borramiento del crvix mayor al 50% y
una dilatacin de 4 cm. o ms, o un
borramiento de 80% con dilatacin de
2 cm o ms.


Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
EPIDEMIOLOGIA

La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y
es la principal causa de morbilidad y mortalidad
neonatal.
PRINCIPALES CAUSAS NEONATALES EN MEXICO:

Malformaciones Congnitas
(18%)
Asfixia
(14%)
Otras
(7%)
Infeccin
16%
APP
45%
Obstet Gynecol Nov 2002;100:1020-37
ACOG. Practice Bulletin. No 31; 2001: 366-73
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 687-704

FACTORES
PREDISPONENTES
1. INFECCIN (40-50%)

Vaginosis bacteriana: 1.5 a 3 veces el
riesgo

La corioamnioitis clnica: complica el 1
al 5 % de los embarazos de trmino y
casi el 25 % de los partos de pretrmino

Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,
Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides

ACOG NEWS RELEASE November
2012
Aunque la causa exacta del trabajo de
parto prematuro a menudo se desconoce,
hay una fuerte evidencia de que la
infeccin intrauterina puede jugar un
papel en el trabajo de parto prematuro
muy temprano
2. Iatrognica
FACTORES PREDISPONENTES
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Y
PERSONALES

Antecedentes de PPT (17-40%)
Abortos recurrentes
Paridad 3
Malformaciones uterinas
Miomas submucosos
Conizaciones
Desgarros cervicales
Peso previo al embarazo menor 45 kg
Incompetencia itsmicocervical

ACOG NEWS RELEASE November 2012
FACTORES DEMOGRAFICOS:

Edad <17 aos o >35 aos.
Bajo nivel socioeconomico y cultural
Madre soltera
Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor)
Estilo de vida
ACOG NEWS RELEASE November 2012
Hbitos y conductas

Carencia o inadecuado control prenatal.

Complicaciones medicas

Complicaciones obsttricas



Tabaquismo (20-30%)
Drogadiccin
Alcoholismo
Estrs fsico y psquico.
HTA
Diabetes
Enfermedades
renales
Anemia
Desnutricin
Sfilis.
ACOG NEWS RELEASE November 2012
Infeccin ascendente amnitica-
corinica-decidual-hematogena
Inflamacin
Produccin de endotoxina
y citocinas inflamatorias
(IL-1, TNF)
PG
IL-6
Amnios, corion y decidua
Proteasas,
Colagenasas
PG,
Leucotrienos
endotelina
INICIAR CONTRACCIONES
UTERINAS
Degradacin de matriz
IL- 8
Reclutamiento de PMN
Elastasas
MODIFICACIONES UTERINAS
Estrs de la embarazada
y feto
Libera hormonas de estrs
(suprarrenales e hipotlamo)
Hormona liberadora
de corticotropina
(CRH)
IL-6
Cortisol
prostaglandinas
Corriente sangunea
al tero (lesiones vasculares de
Los tejidos maternos y/o fetales)
Isquemia uteroplacentaria
renina-angiotensina
PG,
Leucotrienos
endotelina
Fisiopatologa del sndrome de parto pretermino revista
mexicana de ginecologa y obstetricia 2008
DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecficos)

1. Contracciones uterinas clnicamente documentadas (1/10
min, 4/20 min 6/60 min)
2. Dilatacin cervical igual o menor de 2 cm
3. Borramiento cervical igual menor a 50%

Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
FIBRONECTINA FETAL
Glucoprotena presente en el lquido amnitico,
la placenta y la membrana decidual, Se detecta
en secreciones cervicovaginales en mujeres que
tienen embarazo normal con membranas
intactas al trmino.
Refleja remodelado del estroma del cuello
uterino antes del trabajo de parto.


La evaluacion ultrasonografica de la longitud
cervical y prueba de fibronectina fetal tienen
elevado valor predictivo negativo; por lo tanto
determinan que tipo de pacientes no requerirn
toclisis.

Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Parry S, Strauss J MD. N Engl J Med 1998; 338:663-670
fibronectina
fibronectina
fibronectina
fibronectina
A QUIEN SE DEBE REALIZAR LA
DETERMINACION DE FIBRONECTINA
FETAL?


Pacientes con sntomas de APP
Entre la semana 24 y 34 de
gestacin
Membranas ntegras
Dilatacin cervical < 3 cm.

Goldenberg, R. et al. Am J Obstet Gynecol 2000;183:469-75.
CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretrmino ha sido asociado
con concentraciones elevadas en lquido
amnitico de IL-1(beta), IL-6, IL-8, IL-10 y FNT.

Los niveles de IL-6 cervical son ms altos en las
mujeres que tienen su parto dentro de las 4
semanas siguientes de efectuado el test, con
valores que disminuyen a medida que aumenta el
intervalo al nacimiento.


Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y crvicovaginales para la deteccin de
Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,Streptococo beta hemoltico
y grmenes comunes. Las bacteriurias sintomticas, las cervicitis
gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asociadas
con amenaza de parto pretrmino.
Ecografa obsttrica y transvaginal
para la medicin de la longitud cervical, dilatacin
del orificio interno y presencia del signo del
embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
Agentes tocolticos
Indice Tocoltico de Gruber
Calificacin 0 al 24 puntos
Clasifica las caractersticas para
elegir manejo adecuado a seguir
APP y TDP trmino
10 o menos
Obtiene xito en la uteroinhibicin
80-85% llegan a trmino
Factor 0 1 2 3 4
Actividad
uterina
Irregular Regular
RPM Alta o
sospecha
Baja
STV Escasa o
moderada
Severa
Dilatacin
cervical
1 2 3 4
INDICE TOCOLITICO DE GRUBER-BAUMGARTEN
Indice Tocoltico de Gruber
GRADO I (1 a 4 pts):
Reposo
Buen resultado con o sin uteroinhibicin
VO.

GRADO II (5 a 10 pts):
Uteroinhibicin parenteral.

GRADO III (>10 pts o RPM):
Ningn tx til para llegar trmino
Mejorar condiciones de madurez fetal.



Curva de normalidad de la longitud
cervical segn las semanas de
gestacin, en gestaciones nicas
(izquierda) y mltiples (derecha).

La medicin de la longitud
cervical se realizar entre la
semana 20.1 a 34 de gestacin en
pacientes con riesgo de parto
pretrmino.
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
METODOS DIAGNSTICOS DE SEGUNDA
LINEA

CERVICOMETRA
Exploracin ecogrfica transvaginal del crvix

Longitud cervical <25mmriesgo de PP

MAYOR VALOR PREDICTIVO POSITIVO
longitud < 18mm

MEJOR VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
longitud >30mm
Ressel G. ACOG issues recommendations on assessment of risk factors for
preterm birth.. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam
Physician 2002
Las drogas tocolticas pueden
prolongar el embarazo de 2 a 7 das
permitiendo la administracin de
esteroides para mejorar la madurez
pulmonar
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
Puede ser ambulatorio
reposo en cama
hidratacin oral
tocolitico
Paraclinicos (vsg, bh, estudio del exudado vaginal
para VB o tricomonas, VDRL, glicemia pre y
posprandial y PCR )
progesterona
Cerclaje cervicouterino
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
Nifedipino: bloqueador de los canales de
calcio
Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos
hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada
8 horas.
Efectos adversos: Vrtigo, cefalea,
nuseas, hipotensin transitoria
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Debe darse con precaucin en pacientes
con Enfermedad coronaria y
cerebrovascular

Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
antagonista competitivo del receptor de
oxitocina, inhibiendo finalmente la liberacin de
calcio del retculo sarcoplsmico necesario para
la contraccin. UTEROESPECIFICO
Inicio de accin rpido
Desde las 22-24 SDG se puede iniciar

Bolo inicial de 6.7 mg, seguido de 300 mcg min por 3
hrs luego 100 mcg por min a completar 48 hrs
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
TERBUTALINA, ORCIPRENALINA, RITODRINA
1. Incremento en la produccin intracelular de
monofosfato de adenosina cclica.
2. Reduccin en la concentracin intracelular de
calcio en el msculo liso.
3. Inhibe la activacin de las protenas contrctiles
actina y miosina.
4. Relajacin del miometrio.

efectos adversos : dolor torcico, disnea,
taquicardia fetal y materna, palpitaciones,
temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia
Es un antiinflamatorio y analgsico, potente
inhibidor de prostaglandinas, AINES.

cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y
oligohidramnios


Dosis inicial 100 mg rectal
Continuar con 25-50 mg via oral o via rectal
Solo utilizar en embarazos menores de 32 SDG
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
La principal accin del sulfato de magnesio
reside en un efecto inhibitorio sobre la
entrada y distribucin celular del calcio.
Se requieren niveles sricos entre 5 y 8 ng/dl
de magnesio para conseguir la inhibicin de
la actividad miometrial.

Uso como tocolitico: IV
4-6 gramos inicial
Mantenimiento 2g/h x 24 hras

mezclar 3 amp.de sulfato de
magnesio en 250 cc de hartman,
pasar en 20 minutos
mezclar 5 ampolla de sulfato de
magnesio en 450 cc de hartman
y pasar
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
tero: reduce la actividad miometrial mediante la
disminucin del flujo de calcio, inhibe la
produccin de prostaglandinas y evita las uniones
en los espacios intercelulares miometriales (gap
junctions) para as evitar la contraccin
coordinada. Reduce la concentracin de oxitocina.
Cervix: inmunomoduladora. Adems evita la
degradacin de la matriz extracelular.

Primer trimestre
Progesterona Micronizada Dosis 200 mg va oral o
intravaginal da
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
se realiza entre semana 24 a 34.
Betametasona: 12 mg IM dia por 2 dias.
Dexametasona: 6 mg IM c12 hrs por 4 dosis

Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC
2012
RPMO con sospecha de infeccin
Feto muerto o con malformaciones
congnitas graves
Dilatacin 6 cm
Nefropata en evolucin
arritmia cardiaca o cardiopata
compensada
Diabetes descompensada
DPP, PP con sangrado importante
Hipertermia sin causa aparente


Menos de 34 semanas

Mas de 34 semanas
hospitalizacin

paraclinicos

Manejo Tocolitico

maduracin
pulmonar

Cervicometria
Hospitalaria

no requiere
manejo tocolitico

vigilar trabajo de
parto y bienestar
fetal
Guia de practica clnica diagnstico y manejo de parto pretrmino CENETEC 2012
En pacientes con perdida gestacional
recidivante con el diagnstico de IIC

Exploracin ecogrfica de cuello uterino
corto

Cerclaje de rescate o de urgencia

Realizar cerclaje antes de las 24 SDG,
cuando la longitud sea menor o igual a 25
mm

ACOG NEWS RELEASE November 2012
GRACIAS