Concepto Clasificacin Factores de Riesgo Epidemiologia Cuadro clnico Criterios de internacin y de Alta Medios Auxiliares de Diagnostico Tratamiento Complicaciones Diagnostico diferencial CONCEPTO * Enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa infecciosa variable. * Proceso inflamatorio agudo de las zonas ms distales del sistema respiratorio: bronquiolos respiratorios, alvolos y/o intersticio pulmonar Neumona Extrahospitalaria (NEH) Neumona Intrahospitalaria o Nosocomial 1) Caractersticas clnicas de la neumona y en el tipo de poblacin que afecta Neumona tpica, o bacteriana habitual, y Neumona Atpica 2) Desde el punto de vista clnico se ha diferenciado clsicamente Edad mayor de 60 aos Fumador Enfermedades inmunosupresoras (VIH, trasplante, cncer ...) EPOC Los consumidores de drogas Los pacientes postrados en cama Hospitalizaciones prolongadas Los pacientes con ventilacin mecnica COMORBILIDAD: IC, FQ, Bronquiectasias, DM, Trastorno mental, Malnutricin, Neoplasias, IR, ACV Constituyen una de las primeras causas de Morbimortalidad en pases en vas de desarrollo y subdesarrollados.
Su incidencia se estima entre 3 y 4,5 episodios por ao por 1000 habitantes.
Afecta a todos los grupos etareos, en especial aquellas con factores de riesgo.
Tiene mayor gravedad en las edades extremas de la vida y los ancianos presentan mayor mortalidad.
Constituye una de las principales causas de ingreso en servicio de Clnica Mdica. Comienzo brusco, con escalofros, fiebre, tos, disnea, dolor pleurtico y expectoracin purulenta 1. HC dirigida al cuadro Neumnico Infiltrado intersticial y alveolar por PMN con ocupacin alveolar total por exudado purulenta 2. Alteracin Patolgica I: Polipnea, ET, Tiraje P: ET, VV P: Matidez en zona afectada A: MV o ausencia, Estertores crepitantes, Soplo Tubrico rodeado de una corona de crepitantes, Roce Pleural, Broncofona y pectoriloquia fona 3.Exploracin Fsica Condensacin alveolar con broncograma areo lobar, segmentario, multifocal. Derrame pleural usualmente. 4. Radiologa Leucocitosis Predominio de PMN 5. Analtico General Comienzo subagudo, frecuente catarro de vas respiratorias altas, escalofros, Fiebre, tos seca o productiva, expectoracin mucosa, raramente mucosanguinolenta. 1. HC dirigida al cuadro Neumnico Inflamacin Bronquial, Infiltracin Intersticial por clulas mononucleares con alveolos parcialmente ocupados. 2. Alteracin Patolgica I: Polipnea, ET, Tiraje P: VV, ET P: Matidez rara o submatidez en zona afectada A: MV , Estertores crepitantes raros, Soplo Tubrico poco comn, a veces signos de derrame Pleural 3.Exploracin Fsica Condensacin intersticial segmentaria, multifocal o difusa, casi siempre bilateral, posible derrame pleural. 4. Radiologa Normocitosis Linfocitosis. 5. Analtico General Diagnostico positivo Anamnesis y Examen Fsico Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Linfocitosis Leucopenia con desviacin a la izquierda en casos fulminantes. Hemograma Presencia de lesiones de consolidacin parenquimatosa. Radioopacidad mas o menos homognea que puede opacidad todo un segmento o todo un lbulo del pulmn afectado. Rx de Trax Simple A-P y Lateral 1. ESPUTO: El examen directo del esputo, el cultivo y la aplicacin de tcnicas inmunolgicas facilitan el diagnstico etiolgico, siempre que el enfermo sea capaz de expectorar.
2. TCNICAS INMUNOLGICAS: Intentan detectar antgenos microbianos o anticuerpos especficos en esputo, suero y orina. 3. HEMOCULTIVO: en picos febriles, si se sospecha de neumona por neumococo.
4. ERITROSEDIMENTACION: Habitualmente muy acelerada y puede llegar a tres cifras. Indicadas en pacientes con NEH grave o con mala evolucin, con el fin de obtener secreciones respiratorias no contaminadas por la flora orofarngea. Neumona Extrahospitalaria (NEH) o Neumona adquirida en la comunidad (NAC) Confirmar la presencia de infiltrados radiolgicos en la radiografa de trax. El exudado ocupa el espacio areo perifrico, dejando permeables los bronquios (infiltrados alveolares con broncograma areo), y Afecta uno o varios segmentos pulmonares, pudiendo ocupar todo el lbulo (neumona lobular). Sus agentes causales suelen ser los de la neumona tpica: neumococo, K. pneumoniae, Proteus sp y H. influenzae Neumona del espacio areo Intensa inflamacin en las vas areas y el parnquima pulmonar contiguo, que origina mltiples infiltrados con distribucin segmentaria y prdida de volumen a causa de la obstruccin de la va area por el exudado inflamatorio. La bronconeumona es frecuente en las neumonas por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Bronconeumona Suelen producirlo los virus, Mycoplasma y Chlamydia, con infiltrados radiolgicos reticulonodulillares, que posteriormente se vuelven alveolointersticiales, para persistir un patrn intersticial hasta su resolucin Los lbulos inferiores son los que se afectan con mayor frecuencia en todos los tipos de neumona, detectndose pequeos derrames pleurales en la cuarta parte de los casos si se practica radiografa en decbito lateral Infiltrado intersticial
Radiografa posteroanterior de trax. Neumona del espacio areo del lbulo superior derecho, con broncograma areo. Radiografa lateral de trax. Bronconeumona con atelectasia de la lngula (flechas). Presenta asimismo una mortalidad ms elevada, prxima al 30%. Los agentes causales ms comunes son: neumococo, H. influenzae, L. pneumophila y B. catarrhalis, En los ancianos que viven en asilos son tambin frecuentes las neumonas por S. aureus, gramnegativos y VSR. Es 3-5 veces ms frecuente en los ancianos que en los adultos jvenes Quiz por su mayor colonizacin orofarngea Ausencia de fiebre, tos o expectoracin Alteraciones mentales o Taquicardia O Taquipnea Cuadro Clnico Infeccin del parnquima pulmonar que se presenta despus de, como mnimo, 72 h de hospitalizacin y 7 das posteriores al alta hopitalaria. *Colonizacin del jugo gstrico * Enfermedad de base * Alcoholismo * Antibioticoterapia * Encamamiento * Coma * Leucopenia * Leucocitosis * Hipotensin * Acidosis * Uremia FACTORES RELACIONADOS CON LA COLONIZACIN DE LA CAVIDAD OROFARNGEA FACTORES QUE PREDISPONEN A LA MICROASPIRACIN DE CONTENIDO OROFARNGEO Y GSTRICO * Instrumentacin de las vas areas * Depresin del nivel de conciencia * Frmacos * Anestesia * Intubacin * Traqueostoma * Empleo de sondas nasogstricas * Posicin del paciente (decbito supino)
Edad superior a 65 aos Deshidratacin y/o desnutricin graves Enfermedades subyacentes (EPOC, diabetes, cardiopatas, enfermedad renal, heptica, neoplasia, etc.) Enfermedad hematolgica maligna Inmunodepresin Insuficiencia respiratoria aguda Shock o inestabilidad hemodinmica Afectacin radiolgica multilobular. Cavitacin. Empiema. Absceso pulmonar. Meningitis, Endocarditis. Posible etiologa por BGN o S. aureus Ausencia de mejora tras 48 h de tratamiento Probable incumplimiento del tratamiento domiciliario o fracaso del tratamiento ambulatorio. Polipnea (30 resp/min), Taquicardia (140lat/min), Hipotensin (90mm Hg sistolica) Hipoxemia arterial (menor 60mmHg) Alteracin aguda del estado mental. Leucopenia (menor 5000 leucos/mm3 no atribuible a proceso conocido) ANTIBIOTICOTERAPIA: Debe ser precoz y especfico para el agente causal pero, dado que ste rara vez se conoce con certeza, es habitual iniciarlo de forma emprica. 1. Tratamiento antibitico de la NEH en la poblacin sana. a) Neumona tpica Neumococo es el agente etiolgico ms frecuente, tratamiento ambulatorio con PENICILINA PROCANA a la dosis de 1.200.000 UI/12 h por va intramuscular, en gral. BETALACTAMICOS. AMOXICILINA por va oral, 500 mg/8 h durante 8-14 das, o hasta 5 das despus de la desaparicin de la fiebre. b) Neumona atpica No suele requerir ingreso hospitalario y su tratamiento de eleccin consiste en los MACROLIDOS. Es aconsejable la DOXICICLINA oral (100 mg/12 h), si hay un antecedente claro de contacto con aves. c) Cuadro clnico mixto
Agente etiolgico ms frecuente es L. pneumophila y su tratamiento de eleccin es la ERITROMICINA, 3-4 g/da durante 2-3 semanas. 2. Tratamiento antibitico de la NEH en grupos de riesgo
Preferible utilizar antibiticos por va parenteral,
Pacientes suelen cumplir criterios de ingreso hospitalario.
Dada la posibilidad de que los grmenes responsables sean productores de betalactamasas, se aconseja el tratamiento con: AMOXICILINA-CIDO CLAVULNICO (1.000-2.000 mg/8 h), o bien CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN, como cefuroxima (1.500 mg/8 h) o cefonicid (1.000 mg/12 h).
Si se sospecha NEH por bacilos gramnegativos, como en ancianos procedentes de asilos, y en casos graves en reas con gran prevalencia de neumococos resistentes a la penicilina, se aconseja utilizar: cefotaxima (2 g/6 h) o ceftriaxona (1 g/12 h).
No suele ser necesaria su asociacin con aminoglucsidos.
Tras conseguir una respuesta clnica favorable, una vez pasados 3 o 4 das, se pueden emplear durante 12-15 das antibiticos de espectro idntico por va oral o intramuscular. APIREXIA Ocurre normalmente al cabo de 48-72 h GUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Considerar la posibilidad de que el microorganismo sea resistente. Presencia de una enfermedad subyacente no conocida o el desarrollo de un empiema o incluso otro diagnstico diferente a la NEH. SI NO HAY RESPUESTA A LOS ANTIBITICOS Frecuencia respiratoria superior a los valores respiraciones/min de acuerdo a la edad, Utilizacin de musculatura accesoria, fatiga diafragmtica (manifestada por incoordinacin toracoabdominal Alteracin de la conciencia con dificultad de expectorar.) Criterios clnicos: Importancia de la valoracin correcta de los criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos pO2 arterial inferior a 50 mmHg. Cociente de presin arterial de oxgeno/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) menor de 250 mmHg. Criterios gasomtricos Presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, Requerimiento de frmacos vaso activos durante ms de 4 horas. Diuresis inferior a 80 mL/4 h Criterios hemodinmicos
Coagulacin intravascular diseminada
Fracaso renal agudo (IRA) Presencia de endocarditis y/o meningitis secundarias INTRATORACICAS PLEURALES Pleuresa (Derrame Pleural) Empiema Engrosamiento pleural Pio neumotrax PARENQUIMATOSAS BRONQUIALES Hiperactividad Bronquial Bronquiectasia Absceso pulmonar Atelectasia Neumatocele Reactivacin de un foco TBC Cor pulmonar no cardiognico. Intratorcica No Pulmonares ICC Mediastinitis Endocarditis Miocarditis Pancarditis Extratorcicas leo paralitico Dilatacin gstrica aguda Deshidratacin Desequilibrio hidroelectrolitico OMA Conjuntivitis purulenta A Distancia SIRS Meningoencefalitis Absceso Cerebral Artritis Osteomielitis DD NEH o NAC * TBC * Cncer de Pulmn. * Congestin Pulmonar * Absceso Pulmonar
Vasculitis (granulomatosis de Wegener, granulomatosis de Churg-Strauss, panarteritis nudosa)
Sndromes hemorrgicos alveolares Proteinosis alveolar Distrs respiratorio del adulto 1. Reposo en posicin Fowler. 2. Dieta (Hiposdica, Hipoproteica, de Diabtico, etc.) 3. HP: SSF al 0.9% 4. Medicacin: Antibioticoterapia Antipirticos: si la temperatura es superior o igual a 38,5 C o presencia de Dolor. Antiemticos si nauseas o vmitos.
5. Medidas generales: MAT (Medidas antitrmicas) si la temperatura es superior o igual a 38,5 C. Oxigenoterapia si la pO2 es inferior a 60 mmHg a 3lts/min. C.S.V. c/ 6 u 8 horas. Asintomtico (Ausencia de Vmitos, diarreas, etc.) Negativizacin o mejora radiolgica AFEBRIL por mnimo 24 horas Signos Vitales dentro de parmetros normales