Introduccin

Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) son resultado de la reduccin

de la vida del eritrocito por mecanismos inmunolgicos. No siempre se
presenta un cuadro anmico, porque la mdula sea tiene la capacidad de
aumentar la produccin de eritrocitos y logra compensar la destruccin; el
resultado es un estado hemoltico sin anemia.

Las AHAI son adquiridas, causadas por mecanismos inmunitarios porque la
destruccin est mediada por una rxn antgeno-anticuerpo.

Los mecanismos fisiopatolgicos de la destruccin en s son diferentes
dependiendo del Ac o Ig implicada, que puede ser IgG o IgM que causan
hemlisis, extra o intravascular, respectivamente.
Presentacin del caso
Antecedentes:

Paciente masculino de 27 aos de edad, originario de la Ciudad
de Mxico, catlico, herrero, con estudios de secundaria
terminados, soltero.

Antecedentes herdofamiliares negativos.

Antecedentes personales: habita en casa con todos los
servicios intra y extradomiciliarios, sin animales, alimentacin
mala en cantidad y calidad, higiene cada tercer da.
Inmunizaciones recientes: negativas.
Alcoholismo desde los 13 aos.
Alrgico: negativo.
Tatuajes: tres tatuajes.
Cirugas: negativo.
Tabaquismo ocasional.
Drogas: negativo.

Padecimiento actual
Se inici el 20 de abril, con: Rinorrea, rinolalia y
malestar general; por eso se automedic con ampicilina
500 mg cada 6 h durante tres das.

El 22 de abril tom bebidas alcohlicas y
posteriormente le aparecieron: ictericia generalizada,
mialgias, artralgias de predominio en las manos y las
rodillas, nusea, vmito y hematemesis en dos
ocasiones.

Padecimiento actual
Al siguiente da tuvo melena en varias ocasiones y
lipotimia por lo que acudi al Hospital Gea Gonzlez
donde lo valoraron y se hospitaliz con dx de hepatitis
alcohlica.

No se le realiz transfusin durante su estancia
hospitalaria ni se especific el tratamiento.

Sali del hospital por alta voluntaria.

Padecimiento actual
Debido a que los sntomas persistieron acudi el
Hospital General de Iztapalapa a donde ingres con:
palidez generalizada, somnolencia, deshidratacin e
ictericia.
A la exploracin fsica se le encontr:




Parametro Resultado Valor normal
T.A 90/60 120/80
F.C 110 60-110
F.R 16 12-20
Temperatura 37.7C 36.5-37.5
Padecimiento actual
Orientado, con palidez generalizada de tegumentos,
escleras ictricas, mucosas deshidratadas, con
hipertrofia parotidea, cuello corto sin adenomegalias.

El trax se le encontr con adenomegalias en la
regin axilar anterior de 2 cm, no dolorosas.

campos pulmonares sin alteraciones, ruidos cardiacos
rtmicos, aumentados en intensidad y frecuencia.


Padecimiento actual

El abdomen globoso a expensas de panculo adiposo.

timpanismo en marco clico.

peristalsis de 6 por minuto.

Estudios de laboratorio
Resultados (ml) Valor normal (ml)
Leucocitos 16400 5000-10000
Neutrofilos 13300 1800-7200
Linfocitos 2530 1500-4000
Monocitos 350 200-900
Eosinofilos 105 50-500
Basofilos 109 25-150
Estudios de laboratorio
Resultados Valor normal
Hb 3.82 gr/dl 14-18 gr/dl
Hto 8.07 % 41-52 %
VCM 96.8 Fl 88-100 Fl
CMH 45 ? 27-33 pg
Plk 103000/ml 150000-450000/ml
Estudios de laboratorio
Resultados Valor normal
Glucosa 207 gr/dl 70-110 gr/dl
BUN 17 mg/dl 2-20 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl 0.7-1.3 mg/dl
Na 133 mEq/L 135-145 mEq/L
K 3.63 mEq/L 3.5-5 meq/L
Cl 108 mEq/L 98-108 mEq/L
Ca 7.8 mEq/L 4.5-5.3 mEq/L
Mg 2.6 mEq/L 1.2-2.3 mEq/L
Prot total 6.3 gr/dl 6-8.3 gr/dl
Alb 3.6 gr/dl 3.4-5,4 gr/dl
Estudios de laboratorio
Resultados Valor normal
Col 120 mg/dl < 200 mg/dl
BD 1.7 mg/dl 0-0.3 mg/dl
BT 9.2 mg/dl 0.3-1.9 mg/dl
BI 7.5 mg/dl 0.1-0.5 mg/dl
AST 59 U/L 10-34 U/L
ALT 78 U/L 8-50 U/L
LDH 903 U/L 44-147 U/L
GGT 51 U/L 0-51 U/L






Se sospech que la causa era hemoltica como origen de la
anemia, con predominio sobre la etiologa hemorrgica.
Resultado (s) Valor normal (s)
T. Protrombina (TP) 15.8 12-15
T. Tromboplastina
(TTP)
22.2 22-35




Se le realiz un ultrasonido de hgado y de vas biliares
que report hepato-esplenomegalia, vescula biliar sin
alteraciones, posteriormente se le realiz una
tomografa simple y contrastada de abdomen con
hepato-esplenomegalia , sin adenomegalias.
Resultado Valor normal
PCR 55 mg/L < 1mg/L
FR 12.7 UI/ml < 40-60 UI/ml
Pba de coombs directa positiva.
Estudios de control a las 24h


Resultados Valor normal
Hb 7.14 gr/dl 14-18 gr/dl
Hto 20.2 % 41-52 %
VCM 92.8 Fl 88-100 Fl
CMH 32 pg 27-33 pg
Plk 98000/ml 150000-450000/ml
Por el cuadro clnico del paciente y la persistencia de la
hemlisis se solicitan estudios para descartar etiologa
reumatolgica de la anemia hemoltica. Con resultado
de los siguientes estudios:

Anticuerpos antinucleares negativos.
Anticuerpos antiSmith negativos.
Anti pptido cclico citrulinado positivo.
Se corrobor la etiologa reumatolgica de la anemia
hemoltica y se iniciaron pulsos de metilprednisolona
durante 3 das, as como metotrexato 7.5 mg cada
semana.

Disminucin de los sntomas a los 3 das, con
adecuada evolucin.

Hg de 10.3, Hto 30, plaquetas de 135000.
LDH 225, BI 1.2, BD 0.8.

Se concluye como diagnstico final AHAI
secundaria a artritis reumatoide.


El paciente ha continuado con el tratamiento
con evolucin clnica.
Discusin
Los anticuerpos anti pptido cclico citrulinado tienen
una alta sensibilidad y especificidad de para el
diagnstico de artritis reumatoide.

En la actualidad se considera que estos anticuerpos
son especficos para artritis reumatoide.

La AHAI que padeci el paciente podra ser una
manifestacin inicial de artritis reumatoide.
Discusin


En el abordaje diagnstico se fueron
descartando las causas, quedando solo el
diagnstico de artritis reumatoide, con base en
los anticuerpos antipptido cclico citrulinado,
como causa de la anemia hemoltica.
Conclusiones
Las anemias hemolticas autoinmunes se dividen en
anticuerpos calientes y fros, la que padeci el paciente
fue de anticuerpos calientes.

El diagnstico de artritis reumatoide actualmente se
basa en los criterios del Colegio Americano de
Reumatologa; sin embargo, en los ltimos aos se ha
propuesto que se incluya en estos criterios a los
anticuerpos anti pptido cclico citrulinado porque
poseen una especificidad de 94-99%.
Estos anticuerpos coexisten incluso durante 5 aos
antes de que los pacientes manifiesten el cuadro de
artritis reumatoide.

La anemia hemoltica como manifestacin inicial de
artritis reumatoide, como fue en el caso del paciente,
es rara.

En el mundo se han reportado pocos casos y an no
se ha establecido una adecuada incidencia.