DRA.

JESSENIA ELIZABETH NCHEZ

RESIDENTE MEDICINA INTERNA
DRA. BENITEZ
NEFRLOGA
HOSPITAL NACIONAL ROSALES
TBULO PROXIMAL: constituido por un
epitelio cilndrico gran capacidad reabsortiva
(el 88% de lo filtrado se reabsorbe en esta
zona).
Se reabsorbe sodio,
potasio, urea, cido rico, calcio,
fsforo,albmina, bicarbonat o y glucosa.
ASA DE HENLE:
nace en la unin corticomedular y la
impermeabilidad
al agua del asa ascendente favorece la
existencia de un mecanismo de
contracorriente.
Aqu se encuentra el cotransporte Na+: K+:
2Cl-

TBULO DISTAL:
Se reabsorbe sodio a cambio de calcio
mediante un cotransporte dependiente de
PTH.
La aldosterona reabsorbe
sodio y secreta potasio e hidrogeniones.
La regulacin del agua depende del ADH
(concentracin final de la orina).
El transportador de NA+ y Cl- se inhibe por
las tiacidas.
(AKI Network )
[AKIN]), consenso en la definicin de IRA
que incluye criterios de aumento, tanto
absoluto como porcentual, de la creatinina
plasmtica para adaptarlo a las variaciones
en sus valores por edad, masa muscular y
sexo, y obviar la necesidad de conocer la
cifra basal de creatinina.
Como una reduccin abrupta (en 48 h) de
la tasa de filtrado glomerular, definida
como un aumento absoluto de 0,3 mg/dl
(25 mol/l) o ms, o un incremento
porcentual del 50% o ms de la creatinina
plasmtica, o por una reduccin de la
diuresis a menos de 0,5 ml/kg/h por
ms de 6 h.
Prdida abrupta de la funcin renal
resultando en la retencin de urea y otros
productos de desechos nitrogenados y en
la alteracin de la regulacin del volumen
extracelular y electrolito(ULTIMA
REVISION UPTODATE)

Disminucin rpida de la tasa de FG en
horas o dias
(Harrison 17 ED.)
Cont. Definicin
Es un sndrome clnico caracterizado por el
deterioro brusco de la funcin renal
excretora, acompaado de uremia.
Tambin se denomina fracaso renal agudo y
suele cursar con oliguria,aunque a veces la
diuresis est conservada o incluso puede
existir poliuria.

OLIGURICA(MENOR 500ML/DIA)


NO OLIGRICA(MAYOR DE 500ML/DIA

Los hombres con obstruccin del tracto
urinario - 10 % (HPB)

La glomerulonefritis o vasculitis - 4 %

La nefritis intersticial aguda - 2 %

Ateroembolia - 1 %

(Picard) examin la etiologa de la
insuficiencia renal aguda en una poblacin de
618 pacientes en 5 UCI en los EE UU.


Ms del 70 % de los casos fueron atribuidos a
la NTA ISQUMICA (incluyendo sepsis e
hipotensin)
Las causas de la enfermedad renal aguda o
crnica se clasifican tradicionalmente por
la parte de la anatoma renal ms
afectados por la enfermedad

ARF PRERRENAL( HIPERAZOEMIA PRERRENAL)

ARF INTRNSECA

ARF POSRRENAL
Hipovolemia( hemorragias, prdidas
cutneas, gastrointestinales y renales
aumentadas
Alteracin de la hIpotensin relativa que
ocasiona deficiencia de perfusin sangunea
renal.

Prerrenal es la enfermedad ms comnmente
asociada con un curso de tiempo aguda.

Pacientes con IRC la adicin de un proceso
prerrenal puede resultar en IRA.


Obstruccion renovascular
Enfermedades de glomrulos o vasos
Necrosis Tubular Aguda
Nefritis intersticial
Obstruccin Intrarubular
Obstruccin
Ureterales(tumor,HPB,Carcinoma, clculos,
coagulos, estenosis)
Cuello de vejiga
Uretra
Fase de Iniciacin (hr. o das)
a) Disminuye en FG por que Disminuye la
presin de filtracin por disminucin del
riego renal.
b)Flujo del filtrado de los tubulos queda
obstruido por cilndros de clulas epiteliales
y restos necrticos.
c)Hay flujo retrgrado de FG por el epitelio
tubular lesionado.



Fase de Extensin:
Lesin isqumica ininterrumpida
e inflamacin. Se produce azotemia prerrenal, el
agotamiento del ATP celular, y daos oxidativos.

Hay activacin de las clulas residentes,clulas
dendrticas, macrfagos, clulas endoteliales y las clulas
epiteliales renales, conduciendo a un estado pro-
inflamatorio.



Fase de mantenimiento (1-2 sem) FG se estabiliza.
Fase de Recuperacin, ocurre regeneracin de clulas del
epitelio tubular y vuelve la concentracin del FG que tena
antes


Es de soporte, con replecin de vol. Hasta la
euvolemia
Restriccin de liquidos con K
Diureticos de asa 40-120 mg
Si no mejora dar infusin continua
Furosemida a 10-20mg/hora o bolos
repetidos cada 6 a 8 horas.
Evitar AINES, AMINOGLUCSIDOS
Por contraste radiolgico
FG disminuye de inmediato
Concentracin serica de creatinina aumenta
en 24 horas
Funcin renal se recupera en 7-14 das

Se debe usar contraste hipo o isoosmolar
Hidratar durante 12 -24 hrs.
Hasta 12 hrs despes con 1ml/kg/hr SSN o.9%
Bicarbonato de sodio mejor hidratante bolo
3ml/kg 1 hora pre procedimiento.
Diurticos(Efectivo en NTA isqumica)
La dopamina y la ANP ?(Ningun
El mesilato de Fenoldopam
Minociclina
Guanosina
5 aminoisoquinolinona(5-AIQ)
Deferoxamina
Piruvato
Factores de crecimiento - exgena
eritropoyetina
Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF)
La endotelina-1 (ET-1)

PREVENCIN

Los estratos RIFLE son los siguientes
1.
Riesgo de aumentar de 1,5 veces en la creatinina srica o disminuir el
FG en un 25 por ciento o diuresis <0,5 ml / kg por hora durante seis
horas.

Lesiones - duplicacin de la creatinina srica o disminuir el FG en un 50
por ciento o diuresis <0,5 ml / kg por hora durante 12 horas

El incumplimiento - triplicarse en los niveles de creatinina srica o
disminuir el FG en un 75 por ciento o la produccin de orina de <0,5 ml /
kg / h durante 24 horas, o anuria durante 12 horas

La prdida completa de la funcin renal (por ejemplo, la necesidad de
la terapia de reemplazo renal) de ms de cuatro semanas
ERT - prdida completa de la funcin renal (por ejemplo, la necesidad
de la terapia dereemplazo renal) durante ms de tres meses (grfico 1)

Un defecto de la clasificacin RIFLE es que
las 2 categoras finales corresponden ms a
resultado que a diagnstico, y que la
estimacin del filtrado glomerular basado en
la creatinina plasmtica no es aplicable en la
IRA.

Brusca (a menos de 48 horas) aumento
absoluto en la concentracin srica de
creatinina de 0,3 mg / dL (26,4 micromol /
L) de referencia.
Un porcentaje de incremento en la
concentracin srica de creatinina de 50
por ciento.
Oliguria o de menos de 0,5 ml / kg / h
durante ms de seis horas .

Clasificacin / sistema de clasificacin para la lesin renal
aguda *
Etapa criterios de creatinina srica criterios de produccin
de orina
1 Aumento de la creatinina srica superior o igual a 0,3 mg
/ dL (26,4 mircomol / L) o aumentar a ms de o igual a 150
a 200 por ciento (de 1,5 a 2 veces) de referencia menos de
0,5 ml / kg / hora durante ms de 6 horas
2 Aumento de la creatinina srica a ms de 200 a 300 por
ciento (ms de 2 - a 3 veces) de referencia menos de 0,5
ml / kg / h durante ms de 12 horas
3 Aumento de la creatinina srica a ms de 300 por ciento
(> 3 veces) desde el nivel basal de creatinina (o suero de
mayor o igual a 4,0 mg / dL [354 micromol / L] con un
aumento agudo de al menos 0,5 mg / dL [ 44 micromoles /
L]) Menos de 0,3 ml / kg / hora durante 24 horas o anuria
durante 12 horas

La clasificacin o sistema de clasificacin
para la IRA se compone de tres niveles de
gravedad cada vez mayor, corresponden a
riesgo:
(etapa 1)lesiones
(etapa 2) fracaso
(fase 3) de los criterios de RIFLE. La prdida
y enfermedad renal terminal se eliminan del
sistema de parada y se definen como los
resultados.

Criterios de AKIN Y RIFLE no son de
utilidad diagnostica o clnica hay ms
utilidad epidemiolgica :

Seran reemplazados en un futuro por los
biomarcadores sensibles y especficos de
la lesin tubular renal
Signos y sntomas como resultado directo de
las alteraciones en la funcin renal.

Los sntomas sistmicos

Duracin de la enfermedad

La distincin entre la aguda, la enfermedad
renal rpidamente progresiva (subaguda) y
crnica es arbitraria.
Si no se dispone de datos de laboratorio o
radiolgicos la HX clnica:

La reciente aparicin de los sntomas o
signos, sugiere un proceso agudo.

La oliguria prolongada (inferior a 500 ml /
da) se asocia con insuficiencia renal
avanzada.
Hallazgos radiolgicos
Evaluacin de la funcin renal debe incluir
TFG y EGO .
Ecuacin de Cockcroft-Gault

Aclaramiento de creatinina .

Solo usar en ptes. Con funsin renal estable
no tienen utilidad DX.




Ex. Microcpico:

sedimento urinario
Granulos color marrn
Clulas epiteliales =NTA
Su ausencia no excluye el Dx.
Hematuria= VASCULITIS
Proteinuri y Hematuria=GMN
Cont.
Volumen de orina
Protenas, el pH, la concentracin de
glucosa, piuria.
Cuantificacin de Na

UNa x la PCr
FENA% __________ x 100
PNa x UCR

Todos los pacientes con enfermedad renal
aguda o crnica de etiologa desconocida
realizar USG renal.


La enfermedad obstructiva debe investigarse
con TC helicoidal .
Los parmetros que definen IRA son
principalmente bioqumicos:

aumento de la creatinina plasmtica 0,5
mg/dl sobre el nivel basal

aumento de la creatinina plasmtica de 50%
del valor basal

reduccin del clearance de creatinina en al
menos 50%.

Reposicin de liquidos al 0.45% i.v tiene que
ser igual alas perdidas insensibles 500ml ,
mas oina y otros drenajes .
Correccin de la hiponatremia.


La insuficiencia renal aguda durante el
embarazo puede ser inducida por cualquiera
de los trastornos que conducen a la
insuficiencia renal en la poblacin general,
tales como necrosis tubular aguda.

Las complicaciones del embarazo
caracterstico de cada trimestre, que pueden
ocasionar insuficiencia renal
Hiperemesis gravdica
Necrosis tubular aguda
La preeclampsia leve a moderada y severa
Microangiopata trombtica
Las anomalas renales y extrarrenales
sndrome urmico hemoltico y preeclampsia
severa, por lo general con el sndrome HELLP
(hemlisis, con una mancha de sangre
microangioptica, elevacin de enzimas
hepticas y un recuento bajo de plaquetas)


Criterios propuestos para el inicio del TSR

en los pacientes crticos con IRA

Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 h

Anuria: diuresis < 50 ml en 12 h

Hiperpotasemia: potasemia > 6,5 mEq/l resistente al
tratamiento

Acidosis grave: pH < 7,0 resistente al tratamiento



Uremia: BUN > 85 mg/dl

Clnica atribuible a uremia: encefalopata,
neuropata/miopata, pericarditis

Disnatremias: sodio plasmtico > 155 mEq/l o < 120 mEq/l

Hipertermia

Intoxicacin por frmaco dializable

BUN: nitrgeno ureico en sangre; IRA: insuficiencia renal
aguda; TSR: tratamiento sustitutivo
renal.

Definition of acute kidney injury (acute
renal failure)UPTODATE ULTIMA REVISIN
2010.

Minimanual Icto deNefrologa

Harrison Medicina Interna 17 Ed.