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Estenose Mitral (EM)

Etiologia e Patologia:
Geralmente de origem reumtica

Outras causas menos comuns de obstruo ou fluxo da aurcula dta
EM congnita
Cor triatriatum
Calcificao anular mitral com extenso para os folhetos da vlvula
LES
AR
Mixoma da auricula dta
Endocardite infecciosa com grandes vegetaes

Ocorre em 40 % dos doentes com cardiopatia reumtica e
antecedentes de Febre reumtica

Graus menores podem acompanhar IM e leses da aorta em doentes
com patologia reumtica

Reduo da incidncia de febre reumtica nos pases desenvolvidos
Estenose Mitral (EM)
Etiologia e Patologia:


vlvula est espessada com tecido fibroso e/calcificaes
H fuso das comissuras
Cordas tendinosas fundem-se e encurtam
Afunilamento do stio : boca de peixe
A calcificao diminui a mobilidade da vlvula e diminui ainda mais
o orificio

Em doentes com FA A fonte de embolia a AE dilatada. Nos
doentes sem FA a fonte a vlvula calcificada
boca de peixe
Fonte de embolo:
Doentes com FA AE
Doentes sem FA Mitral
Estenose Mitral (EM)
Fisiopatologia:


rea normal so 4-6 cm
2

Obstruo significativa : < 2 cm
2
necessrio gradiente de presso
AV para o sangue fluir

EM moderada, entre 1 e 1,5* cm
2
- DC s patolgico no esforo

Estenose mitral crtica(severe): < 1 cm
2

DC mesmo em repouso

A marca hemodinmica da EM um gradiente transvalvular muito
elevado
Aumenta com a o aumento da FC (Distole encurta mais do que sstole)

Necessrio avaliar o gradiente de presso transvalvular e a taxa de
fluxo sanguneo

Presso AE
25 mmHg
Estenose Mitral (EM)
Fisiopatologia:

Na estenose mitral isolada Presso diastlica VE

Fraco de Ejeco


Na estenose mitral grave Presso diastlica VD

Volume do VD

Hipertenso Pulmonar - Influencia MUITO o quadro clnico e hemodinmico da
EM
N
N


Estenose Mitral (EM)
Sintomas:

Perodo entre cardite reumtica e sintomas de EM


A maioria dos doentes


Aps sintomas graves e se no tratada

2 dcadas
sintomas na quarta dcada de
vida
Morte em 2-5
Anos
Estenose Mitral (EM)
Sintomas:
EM Leve assintomtica

Elevaes da presso na AE produzem:








Hemoptise
Quase nunca fatal
Ocorre com presses da AE elevada, sem aumento marcado da resistncia vascular
pulmonar

Embolia pulmonar recorrente - comum nos estados tardios

Infeces pulmonares comum

Endocardite infecciosa rara na EM isolada
Tosse
dispneia
Ortopneia
DPN
Edema
pulmonar
Arritmias
auriculares
FA
Endocardite infecciosa
rara na EM isolada
Estenose Mitral (EM)
Sintomas:
Alteraes pulmonares:
Espessamento de capilares e alvolo


Capacidade vital

Capacidade pulmonar total

Capacidade respiratria mxima

Captao de Oxignio por unidade de ventilao

Trombos e mbolos
Embolizao sistmica ocorre 20%



Embolizao sistmica
ocorre 20%
Estenose Mitral (EM)
Exame fsico:
Inspeco e palpao:
Rubor malar

Facies aflita e ciantica

Onda a na PVJ em HTP grave ou IT associada

PA sistmica N ou ligeiramente diminuda

Impulso do VD no bordo esternal esquerdo (hipertrofia do VE)

Frmito diastlico no pice com o doente em decbito Esq

Estenose Mitral (EM)
Exame fsico:
Auscultao:
S1, rude e retardada. P2 tb
Estalido de abertura (EAb) - na expirao, no pice
Sucede a A2 entre 0,05 e 0,12 s

Rodado mitral
sucede o Eab
pice em decubito esq
Acentua-se com exerccio antes da auscultao
Reaparece ou acentua-se na sstole auricular (acentuao pr-
sistlica), se RS

Podem existir sopros sistlicos I ou II (leves) na EM isolada

Durao do sopro relacionado com a gravidade de
EM
Intervalo entre A2 e Eab varia inversamente com a
gravidade da estenose
no significa IM coexistente!!!!
Estenose Mitral (EM)
Exame fsico:
Leses associadas Estenose Mitral:
InsuficinciaTricspide funcional na Hipertenso pulmonar grave:
sopro holossistlico no bordo esternal esquerdo
Inspirao e na expirao forada
No confundir com o sopro holossistlico apical da IM

Insuficincia pulmonar (IP) com HTP grave
Diastlico
Aspirativo
Agudo
Decrescendo
Bordo esternal esquerdo

Sinal de Carvallo
Sopro de Graham-Steel
Pode ser indistinguvel do sopro mais comum da Insuficincia Artica, mas:
com inspirao
Acompanhado de P2 intenso
Estenose Mitral (EM)
Exames Laboratoriais:
ECG:
Onda P sugere da AE:

Se HTP grave ou a ET complicar a EM com AD:
Onda P Apiculada e prolongada em D2
Onda P Positiva em V1

Se HTP grave com VD
Desvio do eixo para a direita

Radiografias:
Rectificao do bordo esquerdo da silhueta
Proeminncia das artrias pulmonares
Dilatao das veias pulmonares do lobo superior
Deslocamento posterior do esfago
Linhas B de Kerley quando presso mdia da AE em repouso > 20 mmHg
Campos mdios e inferiores




Estenose Mitral (EM)
Diagnsticos diferenciais:
IM:
Tb pode apresentar sopro diastlico no pice devido a Fluxo (embora mais
tardio)
Mas VE
Se existir sopro holosistlico III ou IV bem como S3 associao com IM
significativa
IA:
Sopro mesodiastlico apical -
Mas no se intensifica na pr-sistole

ET
raramente ocorre sem EM
Mascara EM

CIA
Quer CIA quer EM apresenta aumento de VD e Aum da vasc pulmonar, mas
CIA tem desdobramento fixo de S2 e no h aumento da AE

Mixoma da AE
Tem sinais sistmicos: perda de peso, febre, anemia
Sopro de Austin
Flint
Estenose Mitral (EM)
Cateterismo e angiografia




til para leses associadas como a EA e IA
> 45 anos
> 55 anos
Jovens com factores de risco
Em doentes com intervenes mitrais anteriores com recidiva

Cateterismo til qdo h discrepncia entre a clinica e os achados do ETE
(imagens de ETE superiores s de Eco convencional) que a ressonncia
magntica cardaca no esclarece



Desnecessrios na deciso de cirurgia em doentes jovens com exame
fsico e ECG tpicos de obstruo grave
RM cardaca cada vez
mais usada
Estenose Mitral (EM)
Tratamento:

Profilaxia com penicilina
Prevenir febre reumtica

Restrio de sal e uso de diurticos (nos sintomticos)

Glicosdeos cardacos para FC na FA

Bloqueadores e BCC no diidropiridinicos (verapamil ou diltiazem)
tambm FC na FA

Varfarina com INR 2-3
Para sempre na FA e nas embolias sistmicas ou pulmonares

Estenose Mitral (EM)
Tratamento:

Cardioverso da FA:
S vale a pena se inicio recente e EM no grave
Elctrica ou farmacolgica
Elctrica
Aps 3 semanas de anticoagulantes orais
Se necessrio urgncia,
Heparina + ETE
Raramnte sucede em EM grave, com AE alargada e FA h
mais de 1 ano

Cardioverso de FA s se
recente e EM no for grave
Estenose Mitral (EM)
Tratamento:
Valvotomia mitral
Sintomticos com EM isolada
E
stio< 1 cm
2
/m
2
ou <1,5cm
2
em doentes de tamanho normal


A valvotomia no indicada para assintomticos, excepto se HTP
grave (PAS> 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg no exerccio)ou
embolia sistmica recorrente (?!)

Valvulotomia bem sucedida:
Reduo em 50% do gradiente de presso da Mitral, e
Duplicao da rea da vlvula

Nas grvidas realizar valvulotomia de existir congesto pulmonar apesar da
teraputica mdica





Sintomticos
EM isolada
stio <1,5 cm2
Estenose Mitral (EM)
Tratamento:

Melhor morbilidade e mortalidade peri-procedimento
Resultados semelhantes a cirurgia

Doentes Ideais para balo:
cuspides moveis e finas, sem calcificao,
sem espessamento subvalvular e
Sem trombos na AE

Sobrevivncia sem eventos em doentes <45 com cuspides moveis e finas: 80-90% a 3-7
anos procedimento de escolha

O Echo score, obtido por ETE, ajuda na deciso:espessamento das cuspides,
calcificao, mobilidade e espessamento subvalvular
Score mais baixo maior probabilidade de sucesso

Valvulotomia aberta:
Re-estenose
No possvel utilizar balo ou este foi mal sucedido


Balo de Inoue
1 escolha em doentes <45 A com cuspides
mveis , finas e pouco calcificadas
Estenose Mitral (EM)
Tratamento:
Substituio da vlvula mitral:
EM associada a IM significativa
Vlvulas danificadas
Nos casos em que se prev no ser possvel melhorar a funo da vlvula
Mortalidade global de 5%:
Mais baixa em jovens
Pode ir at ao dobro em idosos
Mortalidade peri-operatria: 2%

Sobrevida a 10 anos 70 %
Metade dos doentes necessitam de re-operao em 10 anos

Critrios para SVM:
EM grave (< 1cm2) E Classe III NYHA




Estenose Mitral (EM)
Indique a afirmao incorrecta. Na estenose mitral:
1. Dois teros dos doentes so do sexo feminino*
2. A sua incidncia tem diminudo ultimamente nos pases desenvolvidos
3. Pode ocorrer embolizao de trombos e embolizao arterial
4. A etiologia reumtica na grande maioria dos casos
5. rara a sua ocorrncia isolada, no acompanhada por outras leses
valvulares.
5

Estenose Mitral (EM)
O diagnstico diferencial da estenose mitral faz-se com todas as seguintes
entidades, excepto:
1. Estenose tricspide
2. CIA
3. Hipertenso pulmonar primria
4. Mixoma da aurcula esquerda
5. Estenose pulmonar
5

Insuficincia Mitral (IM)
Etiologia:
Apenas 1/3 da IM crnica so de causa reumtica
Mais frequente nos
Pode ser congnita
Frequentemente secundria isqumia (remodelao e fibrose dos
msculos)
Complicao aguda no enfarte(MP posteromedial + afectado que
MP anterolateral)
Pode ser transitria durante a angina
VE, com dilatao do anel mitral (universal se vol diastlico final
do VE chegar aos 6cm)
Insuficincia Mitral (IM)
Etiologia:
Miocardiopatia hipertrfica (Im dinmica, tal como no PVM)
Calcificao degenerativa:
em idosas com Dm e HTA
Doena renal avanada
Endocardite infecciosa
Traumatismo
Degenerao mixomatosa
Insuficincia Mitral (IM)
Fisiopatologia:

Progressiva
insuficincia mitral gera Insuficincia mitral
O aumento do VE aumenta regurgitao, aumentando mais a AE e o VE

A compensao inicial IM aguda o esvaziamento completo do VE




Mas o volume do VE aumenta com a disfuno do VE leva a DC
antergrado
Pulso venoso
Deflexo y acentuada (se no houver EM)
PVJ
Onda a proeminente se HTP
Onda v proeminente se IT concomitante
Como a Fraco de ejeco aumenta na IM grave com funo normal,
uma reduo mesmo que ligeira da FE (< 60 %) reflecte disfuno
significativa
Insuficincia Mitral (IM)
Fisiopatologia:
Na IM crnica a complacncia do VE aumenta - VE sem grande aumento
da presso diastlica
O DC efectivo (antergrado) est reduzido
Pode ocorrer sopro protodiastlico (devido ao fluxo muito rpido atravs do
stio normal)
IM Grave:
Vol regurgitante 60 ml por batimento
Fraco regurgitante 50%, e
Orificio regurgitante 40%

Valores tb podem ser obtidos por RM cardaca



Vol regurgitante 60 ml por batimento
Fraco regurgitante 50%, e
Orificio regurgitante 40%

Insuficincia Mitral (IM)
Fisiopatologia:
Na IM longa a contractilidade do VE
na cronicidade (quase sempre FA)
(mais sintomas de congesto pulmonar)
A complacncia da AE
(e do leito venoso pulmonar) ou N na IM aguda
(Onda v no pulso de presso d a AE est mais
proeminente)




Insuficincia Mitral (IM)
Sintomas:
Fadiga, dispneia para esforos e ortopneia na IM grave
Assintomticos na IM ligeira a moderada
Embolia sistmica
Palpitaes so comuns
Pode significar FA
Insuficincia cardaca direita quando h HTP
Insuficincia cardaca esquerda na IM aguda


Insuficincia Mitral (IM)

Exame fsico:
Crnica
Presso arterial normal
VE hiperdinmico
Frmito sistlico no pice
Ictus cordis deslocado lateralmente
S3
IM aguda:
TA pode, com presso de pulso estreita
PVJ e ondas venosa N ou exageradas
Impulso apical no est deslocado
Congesto pulmonar proeminente
Insuficincia Mitral (IM)
Auscultao:
Decrescendo. Na IM aguda grave pra mais cedo( no holosistlico)
S1 ausente, suave ou encoberta pelo sopro sistlico
Na IM grave: desdobramento amplo de S2 (fecho prematuro da Vao)
S3 sinal importante de IM grave
Tenso sbita de MP, folhetos e cordas tendinosas
S4 na IM aguda em ritmo sinusal
Na IM decorrente dos musculos papilares o sopro mesossistlico
Pode ser confundido com o sopro da estenose artica
No envolvimeto das cuspides posteriores(ruptura dos MP ou prolapsp da cuspide) -
o fluxo dirigido para a frente e bate na AE junto raz da aorta
Prolapso da cspide som musical
Ruptura das cordas tendinosas som de gaivota


Seguido de ruflar diastlico mesmo
sem EM!
Sopro sistlico (geralmente holossstlico) de grau III/VI
no
exerccio
isomtrico
na valsalva
Insuficincia Mitral (IM)
Exames laboratoriais:
No ECG:
Eventual de AE (ritmos sinusal) ou AD (HTP grave)
A IM crnica geralmente associada FA
Pode existir sinais de hipertrofia do VE

ECO trasesofgica mais preciso que eco Trans torcica

Radiografia
Predomnio da AE e VE
Calcificaes so comuns na dupla leso mitral de longa durao
Insuficincia Mitral (IM)
Tratamento Mdico
IM Crnica:
Varfarina se FA (INR2-3)
Vasodilatadores na IM crnica apenas se HTA
Tratar intensamente a IC: IECA, beta-bloq, diurticos e digitlicos
Doentes assintomticos com IM garve, em RS e com volume de VE e
Funo sistlica N deve, evitar ecerccio isomtrico

IM aguda
Estabilizao e preparao urgente para cirurgia
Diurticos, vasodilatadores iv (nitroprusside) e contrpulsao artica
Insuficincia Mitral (IM)
Tratamento cirrgico
Indicaes
IM grave com sintomas
Outras indicaes para reparao da VM:
FA recente e HT Pulmonar (PAS 50 mmHg em repouso e 60 mmHg em
exerccio)
Doentes assintomticos se
existir Disfuno progressiva,
se a FE< 60
e/ou
Volume sistlico final do VE > 40 mm

Resultados excelentes se <75 A com FVE normal e sem DCC
Mortalidade peri-operatria <1%
Re-operao 1%/ano
Insuficincia Mitral (IM)
Substituio da vlvula mitral:
Reparao (valvuloplastia) prefervel substituio
Mantm as cordas tendinosas o que ajuda a manter a funo do VE
Prolapso da Vlvula Mitral (PVM)
Sinnimos:
Sindrome do clique-sopro sistlicos
Sndrome de barlow
Sndrome da vlvula flcida
Sindrome da cspide mitral encapelada

Muito comum
Muito varivel na apresentao
Causas vrias:
Cordas tendinosas alongadas e redundantes
Associada a Degenerao mixomatosa
Ac mucopolisacardeo
Distrbios do colagnio ( colagnio tipo III)
Marfan, osteognesis imperfecta e Snd de Ehlers-Danlos
Na maioria dos doentes a causa desconhecida

Na maioria dos doentes a causa desconhecida
Prolapso da Vlvula Mitral (PVM)
Etiologia:

Na degenerao mixomatosa
Qse sempre confinada vlvula Mitral
Cuspide posterior mais afectada
Raramente na FR
Cardiopatias isqumicas
Miocardiopatias
Presente em 20 % dos doentes com CIA osteo secundrio


Prolapso da Vlvula Mitral (PVM)
Pode causar uma tenso excessiva nos musc papilares
isqumia
Manifestaes:
Mais comum em (15-30 A)
Normalmente benigna
Quando ocorre em homens mais tarde e mais grave (> 50A)

Largo espectro se sintomas (desde click a IM grave)
Maioria assintomticos
a causa mais comum de IM isolada a requerer cirurgia
Palpitaes
Arritmias
Dor torcica com m relao com o exerccio
Morte sbita muito rara
Prolapso da Vlvula Mitral (PVM)
Auscultao
Mais importante: Click meso ou telessitlico (no ejectivo)
Provocada pela tenso sbita dos musc papilares
Podem ser multiplos
Sopro telessitlico agudo em crescendo-decrescendo
Ocorrem mais cedo com o doente erecto, com Valsalva, ou outra manobra que diminua o Vol VE,
exagerando a propenso ao prolapso
Atrasa ou desaparece com o agachamento
Click meso ou telessitlico (no ejectivo)
Prolapso da Vlvula Mitral (PVM)

ECG
habitualmentenormal

Eco



Tratamento
AB profilcticos para os doentes com endocardites prvias
Bloqueadores (para a dor e palpitao)
Antiagregantes ou anticoagulantes se TIA
Reparo da vlvula s se existir IM grave sintomtica

Deslocamento sistlico no mnimo de 2 mm para dentro da AE
Estenose Artica (EA)
25 % das valvulopatias crnicas
80 %
Causas:
Calcificao senil degenerativa mais comum no mundo ocidental
> 30 % de todas as pessoas >65 anos apresentam esclerose, mas sem obstruo
2 % estenose franca
Mesmos factores de risco do que a aterosclerose
Esclerose artica:
Espessamento ou calcificao da vlvula com velocidade mx transartica 2,5 m/s
Reumtica
Bicspide aps fuso das comissuras
Q uase sempre com envolvimento da Mitral e IA
Congnita
Arquitectura Bicspide torna-a mais sensvel agresso

Mesmos factores de risco
que aterosclerose)
Estenose Artica (EA)
Fisiopatologia:
Inicialmente Hipertrofia Concntrica do VE
O gradiente trans-valvular pode manter-se durante muito tempo sem a reduo do DC
Obstruo grave do VE:
Gradiente de presso sistlico > 40 mmHg com DC normal
stio inferior a 1 cm
2
ou 0,6cm
2
/m
2
(inferior a 1/3 do normal)


Com a progresso da doena
DC diminui
Gradiente presso VE/aorta diminui
Presses AE, AP e VD aumentam

Massa miocrdica hipertrfica
necessidades de O2
da complacncia na distole ( presso diastlica)
Estenose Artica (EA)
Sintomas:
Surgem quando stio < 1 cm
2
Pode ser assintomtica durante muitos anos
Trade caracterstica:
Dispneia de esforo
Provocado por presso capilar pulmonar, 2 a elevao da presso
diastlica do VE
Angina de peito
Sncope

Sintomas de baixo dbito so tardios, tal como os sintomas insuf esq,
Dt e HTP

Presena de EM mascara muitos dos sintomas
gradiente de presso trans-artico
Estenose Artica (EA)
Sinais
HTA incomum na doena avanada
Pulso


Onda a da PVJ acentuada devido ao abaulamento do SIV hipertrfico
Ictus cordis activo e deslocado lateralmente
Impulso apical duplo
Frmito sistlico se ausente EA branda

Parvus Tardus
Estenose Artica (EA)
Sinais

Auscultao
Ruido de ejeco proto-sistlico (Eab vlvula artica) em crianas e
adolescentes - desaparece se calcificada
S2 pulmonar e S2 artico tornam-se coincidentes ou Desdobramento
paradoxal
Por prolongamento da sstole do VE
S4 Hipertrofia do VE e aumento da presso diastlica final
S3 dilatao do VE

Estenose Artica (EA)

Auscultao (cont.)
Sopro caracterstico
Ejeco
Mesossistlico, comea logo aps S1, atinge um pico e termina
mesmo ants do fecho da VAo
Segundo espao intercostal direito
Irradia-se para as cartidas
Na obstruo grave no mnimo de grau III/VI


Exames laboratoriais
Hipertrofia do VE no estado avanado
No h relao entre ECG e gravidade hemodinmica
Estenose Artica (EA)

Auscultao (cont.)
Sopro caracterstico
Ejeco
Mesossistlico, comea logo aps S1, atinge um pico e termina
mesmo ants do fecho da VAo
Segundo espao intercostal direito
Irradia-se para as cartidas

Exames laboratoriais
Hipertrofia do VE no estado avanado
No h relao entre ECG e gravidade hemodinmica
Estenose Artica (EA)
Cateterismo:
Em candidatos ao tratamento cirurgico, especialmente em:
Discrepncia entre clnica e ECG
Doena multivalvular
Doentes jovens e assintomticos com EA congnita no
calcificada
Suspeitas de obstruo sub-valvular ou supra valvular

Estenose Artica (EA)

Histria natural:
Morte por EA grave 7 e 8 dcada
Perodo at morte a partir de:
Angina 3 anos
Sncope 3 anos
Dispneia 2 anos
ICC - 1,5 a 2 anos
Causas de morte
Morte sbita por arritmia 10-20 % das mortes (principalmente
sintomticos)
MCS muito rara em assintomticos (<1%(

Doena progressiva: 0,1 cm2/ano e gradiente aumenta 7 mmHg/ano


Estenose Artica (EA)

Tratamento mdico:
Semelhante s outras valvulopatias anteriores + estatinas

Estenose Artica (EA)

Tratamento cirrgico
Indicaes:
EA grave ( rea < 1 cm
2
ou 0,6 cm
2
/m
2
) sintomticos, ou
Disfuno ventricular (FE < 50 % )
Dilatao ps-estentica, mesmo assintomticos /(aneurisma > 4,5 cm ou
0,5 cm/ano * )
Estenose Artica (EA)

Tratamento cirrgico

SVA
Mortalidade 3%
O risco de morte maior na cirurgia do que de morte sbita nos doentes
assintomticos
Sobrevida ps-operatria inversamente proporcional disfuno pr-
operatria do VE
Sobrevida a 10 anos 60 %
Se existir insuficincia do VE antes da cirirgia
Mortalidade peri-operatria: 15-20 %

Valvuloplastia com balo
Apenas crianas e adultos jovens com EA congnita no calcificada
Em adultos - taxa de restenose elevada
Ou na disfuno grave como ponte para cirurgia
Qual das seguintes afirmaes relativas a valvulopatias correcta
1. Na auscultao de um doente com insuficincia mitral, em ritmo sinusal,
o primeiro tom de maior intensidade
2. No prolapso mitral o achado auscultatrio mais importante o click
sistlico
3. O sopro de Austin Flint pode simular um sopro de regurgitao mitral
4. O sopro de Graham-Steel dificilmente distinguvel do de estenose
artica
5. Na estenose mitral um rudo de abertura atrasado (intervalo A2 rudo
de abertura aumentado ) sinal de gravidade

2

Estenose Mitral (EM)
Em relao ao tratamento da estenose mitral assinale a afirmao correcta:

1. O tratamento cirrgico sempre a melhor opo
2. Nos doentes com vlvula mitral muito calcificada est indicado efectuar uma
valvulotomia percutnea
3. Os doentes com estenose mitral e ritmo sinusal tm indicao para digitlicos
4. O ecocardiograma pode ser dispensado antes da valvulotomia percutnea
5. Nenhuma das afirmaes est correcta
5

Relativamente ao prolapso da vlvula mitral qual a afirmao incorrecta?
1. A maioria dos doentes esto e permanecem assintomticos durante toda
a vida
2. A morte sbita uma complicao muito rara
3. A preveno da endocardite infecciosa est indicada nos casos em que h
espessamento da vlvula e/ou sopro sistlico*
4. Na maioria dos doentes a causa desconhecida
5. As manobras ou frmacos que diminuem o volume telediastlico
ventricular esquerdo diminuem tambm o grau de prolapso.
5

Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica
Etiologia
Doena primria na vlvula
Leso da raiz artica

Doena primria valvular


2/3 origem reumtica

Estenose subartica congnita

Espondilite reumtica

Vlvula artica bicspide

CIV (15%) IA crnica por prolapso de cspide artica

Cspides espessadas, deformadas e encurtadas
Cspides espessadas, susceptibilidade
endocardite
Causas de IA aguda: endocardite infecciosa, ruptura traumtica
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Etiologia
Doena primria na vlvula
Leso da raiz artica

Doena primria da raiz da Ao

IA pode decorrer da dilatao da Ao, sem atingimento das cspides







Necrose qustica da mdia da Ao ascendente
Dilatao idioptica da Ao
Ectasia anulo-artica
Osteognese imperfeita
HTA
Disseco retrgrada

Sfilis
Espondilite anquilosante
Dilatao do anel Ao
Separao das cspides
Alargamento do anel
IA progressiva
Infiltrao celular e
cicatrizao da mdia
stio
coronrio
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Fisiopatologia

Volume sistlico total ejectado

Volume regurgitado pode ser ao volume antergrado

TODO o volume sistlico ejectado numa zona de alta P ( IM)
Principal compensao hemodinmica:
do volume diastlico final VE
Dilatao e
hipertrofia
EXCNTRICA
> Volume
sistlico
Pode haver IA grave com vol sistlico e FE N!!
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Fisiopatologia
Lei de Laplace: dilatao VE tenso sistlica para qualquer TA
IA crnica: da pr e da ps-carga






Tenso = P intracavitria x Raio VE
Medidas compensatrias insuficientes
funo VE
volume diastlico final
volume sistlico antergrado
FE
Sintomas
Coraes >
1000 g !!
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Fisiopatologia

Gradiente de P Ao-VE cai durante a distole sopro em decrescendo

IA aguda grave P diast VE ; encerramento precoce da vlvula mitral

IA grave
DC efectivo N ou ligeiramente em repouso
Elevao inadequada durante o esforo

Sinais precoces de de disfuno do VE: reduo do FE

Estagios avanados





Isqumia miocrdica dilatao do VE e da tenso sistlica (++ subendocrdio)

Ecocardiograma
Angiografia
da P AE, PAP, PCCP e P VD
DC em repouso
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Anamnese

dos doentes com IA pura ou predominante so homens
Mulheres predominam da dorna primria valvular com doena mitral
associada
Histria familiar positiva nos casos de Sndrome de Marfan

Histria compatvel com endocardite infecciosa
Envolvimento da vlvula Ao de carcter reumtico ou congnito descompensao

Espondilite anquilosante

IA aguda grave
Endocardite infecciosa
Traumatismo torcico
Disseco artica


VE no se
dilata para
manter vol
sistlico
P diastlica VE
P AE e PCCP
EAP
Choque
cardiognico
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Anamnese

IA crnica grave

Longo perodo de latncia
Queixa precoce
Percepo desconfortvel de BATIMENTOS CARDACOS (++ decbito)
Sintomas
Taquicardia sinusal durante esforo ou emoo
Extra-sstoles palpitaes desconfortveis
Latejamento na cabea


Assintomticos 10-15 anos!
Anos
-Dispnia aos esforos

- Ortopnia
- DPN
- Sudorese excessiva
- Dor torcica anginosa
(REPOUSO OU EXERCCIO)
- Angina nocturna + sudorese
Prolongados, sem
resposta NTG sl
IC tardiamente
-Reteno de lquidos
-Hepatomeglia
-Edema maleolar
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exame objectivo


IA grave crnica















EO direccionado deteco de patologias subjacentes
Sndrome de Marfan
Espondilite anquilosante
CIV


Vibrao do corpo inteiro
Movimento de meneio da cabea a cada sstole
Distenso abrupta e colapso das grandes artrias
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exame objectivo

Pulso arterial
Pulso em martelo de gua
Rpida ascenso e colapso abrupto com a queda da TA
Pulso de Corrigan
Queda sbita da TA no final da sstole e na distole
Pulso de Quincke
Pulsaes capilares, com alternncia de rubor e palidez da pele na raiz
ungueal

Sinal de Traube
Som em tiro sobre as artrias femorais
Sinal de Duroziez
Sopro em vai-vem na artria temporal levemente comprimida

















P pulso arterial alargada ( da TAS at 300 mmHg e da TAD)
A intensidade da IA nem sp est relacionada com a TA
Evoluo P diastlica final VE TA diastlica
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exame objectivo

Palpao

Ictus cordis amplo, deslocado lateral e inferiormente

Expanso sistlica e retraco diastlica proeminentes ( EA)

Frmito diastlico

Frmito sistlico (ao longo das cartidas)

Pulso carotdeo BISFRIO
2 ondas sistlicas separadas por uma depresso

















No significa EA!!
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exame objectivo

Auscultao

IA grave
A2 ausente
S3 e rudo de ejeco sistlico
S4

Sopros

















IA crnica
-DIASTLICO, aspirativo, agudo, em DECRESCENDO
- 3 espao intercostal no bordo esquerdo do esterno
IA leve
Sopro breve
gravidade
Sopro HOLOdiastlico
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exame objectivo

Auscultao

Sopro suave: doente sentado, inclinado para a frente e respirao supensa
em expirao forada

IA por doena valvular primria ++ bordo esternal esquerdo

IA por dilatao aneurismtica da raiz da Ao ++ bordo direito do esterno
Sopro mesossistlico de ejeco frequente!
-Base do corao
-Irradiao ao longo das cartidas
-Pode ser mt intenso mm SEM obstruo significativa da vlvula Ao!
Sopro de Austin Flint (IA grave)
- Ruflar mesodiatlico grave e suave deslocamento da cspide anterior da VM pelo fluxo da IA
- No est associado a obstruo mitral hemodinamicamente significativa
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exame objectivo

Auscultao



Fenmenos ausculatrios da IA:
- exerccio isomtrico (handgrip)
- com o nitrato de amilo
IA aguda grave
Elevao da P diastlica final VE encerramento precoce da VM
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exames auxiliares de diagnstico

ECG
IA crnica grave
Sinais de HVE
Depresso de ST e inverso das ondas T
Desvio do eixo para a esquerda e/ou prolongamento do QRS


Ecocardiograma
Extenso e velocidade do movimento das paredes N ou
Vibrao rpida de alta frequncia da cspide mitral anterior
Determina a etiologia da IA
IA grave
Volume regurgitante 60 ml/batimento
Fraco de regurgitao 50%
Eco seriados desempenho VE e disfuno do miocrdio



















Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Exames auxiliares de diagnstico

Radiologia
IA crnica grave
pex para baixo e para a esquerda
Silhueta cardaca abaixo do diafragma no lado esquerdo
VE aproxima-se da coluna vertebral
Da 1ria valvular Ao ascendente e boto Ao moderadamente dilatados
Da da raiz Ao dilatao aneurismtica

Cateterismo cardaco e angiografia
Magnitude da IA e funo VE
Coronariografia


















Eco
Angio-TAC
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Tratamento

IA aguda
Diurticos iv
Vasodilatadores
Nitroprussiato de sdio





















Estabilizao de pouca durao
Cirurgia
urgente!!
Balo de contrapulsao Ao CI
Evitar bloqueadores
(prolongam a distole)
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Tratamento

IA crnica

Dispnia e intolerncia ao esforo
Diurticos
Vasodilatadores (IECA, BEC dihidropiridnicos, hidralazina)

Cirurgia em situao clnica controlada

Controlo estrito da TA (TAS < 140 mmHg) Vasodilatadores

Tratamento agressivo das arritmias cardacas e infeces

NTG e nitratos de aco prolongada

Aortite sifiltica: penicilina

Bloqueadores nos doentes com Marfan (retardam dilatao artica)

Evitar exerccio isomtrico




















Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Tratamento

Tratamento cirrgico



















1. Os pacientes com IA crnica s so sintomticos depois de haver disfuno miocrdica

1. Quando retardada (> 1 ano aps o aparecimento de sintomas), a cirurgia no restaura a
funo miocrdica normal
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Tratamento

Tratamento cirrgico
Acompanhamento clnico rigoroso
Avaliaes no-invasivas atravs de ecocardiogramas
(IA grave sem indicaes para cirurgia, eco cada 3-12 M)
Cirurgia no momento certo


















6
meses
Aps o estabelecimento de disfuno miocrdica

Antes do aparecimento de sintomas graves
Indicaes:
1. Pacientes sintomticos qualquer que seja a funo do VE
2. Pacientes assintomticos com IA grave e disfuno progressiva do VE
-FEVE < 50%
-Volume sistlico final > 55 ml/m
2
-Dimenso VE sistlica final > 55 mm
-Dimenso diastlica VE > 75 m
-(menores volumes para pessoas mais baixas)
Cardiopatias valvulares
Insuficincia artica

Tratamento

Tratamento cirrgico
Endocardite com perfurao ou ruptura de cspide por trauma a reparao
primria pode ser possvel
SVA
Prtese mecnica
Prtese biolgica

Dilatao aneurismtica do anel
Estreitamento do anel ou exciso de parte da raiz Ao sem SVA

Disseco artica do tipo A
50 % pode ser corrigida sem SVA

mortalidade cirurgica global 3%:
Se disfuno prolongada do VE e dilatao
Mortalidade cirurgica 10%
Mortalidade tardia 5%/ano
Mas como tratamento mdico tem mau prognstico, opera-se na
mesma

IA aguda tratamento cirrgico imediato


















Formas reumticas
Cardiopatias valvulares
Estenose tricspide

Menos comum que EM no mundo ocidental
Origem REUMTICA
Causas no reumticas so raras
++
No ocorre como leso isolada EM
ET hemodinamicamente significativa em 5-10% dos doentes com EM grave
ET reumtica associa-se comummente a IT

Fisiopatologia
Gradiente de P diastlico entre AD e VD define a ET
na inspirao
Fluxo sanguneo transvalvular aumenta na inspirao
na expirao


















Gradiente de P diastlico mdio de 4 mmHg suficiente para elevar a
P mdia da AD a nveis que condicionam congesto venosa!
Ascite Edema
Hepato-
meglia
Cardiopatias valvulares
Estenose tricspide

Fisiopatologia

Pacientes em ritmo sinusal
Onda a da AD elevada (AD com P P sist do VD!!)
Descida da onda y est prolongada

DC em repouso , sem elevao com o exerccio

DC baixo P sistlicas normais ou pouco na AE, AP e VD mm com EM


















ET pode mascarar as manifestaes clnicas e hemodinmicas da EM
Cardiopatias valvulares
Estenose tricspide

Sintomas

Desenvolvimento da EMitral PRECEDE o da ET congesto pulmonar
Melhoria dos sintomas ET em evoluo
Poucas queixas respiratrias para o nvel de




Baixo DC fadiga

Exame objectivo

Como concomitante com outras valvulopatias pode passar despercebido!
Mts vezes suspeita-se de ET qdo a coisa n resolveu dp de uma SV mitral
ET grave
Congesto heptica cirrose, ictercia, desnutrio, anasarca, ascite
Esplenomeglia
Veias jugulares engurgitadas com ondas a gigantes, onda y com descida
lenta


















Hepatomeglia
Ascite
Edema
Cardiopatias valvulares
Estenose tricspide

Exame objectivo

Auscultao
Estalido de Abertura da VT 0,06 seg aps o fecho da VP
Sopro diastlico da ET EM, mas:
Bordo inferior esquerdo do esterno
Sobre o apndice xifide
Mais proeminente durante a pr-sstole em doentes com RS (?!)
Intensifica-se na inspirao (Eab EM exp)
Reduz na expirao e manobra de Valsalva

EAD

ECG
Aumento da AD: P elevadas e espiculadas em D2 e P positiva em V1
Ausncia de sinais de HVD em doentes com IC direita em dt com EM VT
Radiografia do trax: aumento da AD e VCS, (sem grande alargamento da AP e
com pouca congesto pulmonar como acontece na EM)
Ecocardiograma: VT espessa
Eco-doppler: gradiente transvalvular











Cardiopatias valvulares
Estenose tricspide

Tratamento

Se congesto venosa sistmica acentuada
Restrio de sal
Diurticos
Repouso

Reduz a congesto heptica melhoria da funo < risco cirrgico

Indicaes:
ET moderada ou grave
Gradientes de P diastlicos mdios +- 4 mmHg
stio tricspide < 1,5-2 cm
2







Vlvulas mecnicas criam mais complicaes ateroemblicas do que
noutras localizaes
Pr-operatrio
Simultnea valvuloplastia mitral ou SVM
Bioprtese
Cardiopatias valvulares
Insuficincia tricspide

ET funcional +++
2ria dilatao do anel tricspide

Etiologia
Aumento do VD de qq causa (EAM da parede inferior)
Estgios finais de IC 2ria a cardiopatias reumtica, congnita com HTP
grave(PAS> 55mmHg), isqumica, miocardiopatia, cor pulmonale
EAM dos msculos papilares do VD
Prolapso da VT
Doena carcinide
Fibrose endomiocrdica
Endocardite infecciosa
Febre reumtica IT orgnica (primria)
Traumatismo
Deformao congnita da vlvula (canal AV e Ebstein)
Pacing apical do VD










Cardiopatias valvulares
Insuficincia tricspide

Manifestaes clnicas

Congesto venosa sistmica
Reduo do DC

Se surgir em doentes com HTP
Sintomas de congesto pulmonar diminuem
Sinais de IC direita aumentam

EO
Veias cervicais distendidas com v proeminentes e y descendentes rpidas
Hepatomeglia intensa
Ascite
Derrame pleural
Edema
Pulsaes sistlicas no fgado e refluxo hepatojugular positivo
Impulso de VD proeminente
Sopro holossistlico aspirativo ( exp ou valsalva sinal de Carvallo, insp)
FA









Cardiopatias valvulares
Insuficincia tricspide

ECD
ECG: enfarte da parede inferior ou HVD grave
Ecocardiograma: dilatao do VD e prolapso da cspides
Doppler: avalia a gravidade; inverso do fluxo sistlico na veia heptica
Radiografia trax: aumento da AD e VD

Tratamento

Se no houver HTP, a IT bem tolerada e no requer cirurgia
A exciso total da VT infectada pode ser bem tolerada se a PAP N

Tratamento da causa subjacente IC gravidade da IT funcional

Leso mitral e IT 2ria a HTP e do VD correco da mitral sem
tratamento directo da VT, mas recuperao mais rpida se:
Anuloplastia, reparao aberta ou SVT (+ rara)

Se IT grave correco valvular ou SVT











Cardiopatias valvulares
Doenas da vlvula pulmonar

VP menos afectada pela FR
Raramente afectada pela endocardite infecciosa

Problema adquirido mais comum :
Insuficincia secundria dilatao do anel valvular (2rio HTP)












Sopro de Graham-Steel

-Sopro diastlico, aspirativo, agudo,
em decrescendo
- Bordo esternal esquerdo
- dd com IA (esta ++comum)
Pouco significado hemodinmico
remoo cirurgica ou endocardite P s causa IC se
existir HTTP grave
Sndrome carcinide estenose ou insuficincia da VP
IP universal
na T. Fallot
corrigida
Cardiopatias valvulares
Substituio valvular

Complicaes tardias
Escape valvular
Tromboembolia
Hemorragia devido a anticoagulao
Disfuno mecnica da prtese
Endocardite infecciosa

Todos os doentes com prtese mecnica anticoagulao pelo risco tromboemblico









Hemorragias
Cardiopatias valvulares
Substituio valvular

Prteses biolgicas

Virtual inexistncia de complicaes tromboemblicas aps 3 meses
Deteriorao mecnica (inversamente proporcional idade do paciente) ++ VM (> presso de
fecho)
Substituio da vlvula: 30% a 10 anos e 50% a 15 anos

Indicaes
Geralmente no so usadas se < 65 anos
Usadas se >65anos se no existisse outra razo para ACO (ex FA)
Hoje em dia: usam-se mesmo em <65 (bioprotese de nova gerao)
que pretendam engravidar
Tratamento com anticoagulantes CI
Preferidas para doentes >65A


Tipos de bioprteses: heteroenxertos (porcina, bovina), homoenxertos ou autoenxertos


Prteses mecnicas

Doentes sem CI para anticoagulantes
< 65 anos
Vlvula de St. Jude: basculante de duplo disco
Hemodinamicamente favorvel
Baixa trombogenicidade




No que diz respeito regurgitao Ao crnica qual a
afirmao correcta?

1. uma patologia que desde cedo cursa com sintomas.

2. A angina uma situao clnica que pode surgir quer em
repouso quer em exerccio.

3. uma patologia que afecta predominantemente o sexo
feminino.*

4. O prolapso de uma das cspides associa-se frequentemente
CIA.

5. Nenhuma das afirmaes correcta.
Em relao regurgitao artica qual a afirmao incorrecta?

1. Pode ser causada por doena primria da VA.

2. Pode ser causada por doena primria da raz artica.

3. Pode ser 2 ria a necrose qustica da mdia da Ao
ascendente.

4. A regurgitao Ao pura ou predominante mais frequente
no sexo feminino.

5. menos frequente uma causa reumtica em doentes com
regurgitao artica isolada.
A causa mais comum de regurgitao tricspide :

1. Regurgitao congnita por deformao das cspides.

2. Regurgitao associada a defeitos no canal AV.

3. Doena de Ebstein.

4. Regurgitao funcional secundria a dilatao do VD e anel
tricspide.

5. Regurgitao por degenerescncia mixomatosa da vlvula
prolapso da VT.
Estenose mitral
Etiologia e patologia 66%(2/3)
Reumtica ++ (EM+IM) , congnita
Causa reumtica: cspides espessadas por tecido
fibroso e clcio
Em doentes com FA trombos e embolia
Fisiopatologia VM N 4-6 cm
2
Obstruo significativa < 2 cm
2
gradiente de P
EM moderada : VM 1-1,5 cm
2
VM < 1cm2 (estenose crtica): P AE 25 mmHg

PAP dispnia de esforo em situaes que
fluxo atravs da VM

Para qq DC, a taquicardia (FA) aumenta o gradiente
transvalvular e ainda mais a P AE

EM moderada: DC N em repouso mas aumenta
menos no exerccio
EM crtica: DC baixo mm em repouso

HTP: transmisso retrgrada da P AE, constrio
arteriolar pulmonar, edema intersticial, alteraes
obliterativas orgnicas


Estenose mitral
Sintomas Perodo de latncia: 2 dcadas


Manifestaes na 4 dcada de vida


Obstruo leve: achados fsicos sem sintomas

Sintomas precipitados por esforo, excitao,
febre, anemia, FA paroxstica, relaes sexuais,
gravidez e tirotoxicose


Sintomas: dispnia e tosse, ortopnia e DPN, EAP,
arritmias auriculares (FA), hemoptises, embolia
pulmonar recorrente, infeces pulmonares


Alteraes pulmonares: CV, CPT, C inspiratria
mxima e captao de oxignio. da
complacncia pulmonar transudao de lquido

Trombos e mbolos: formados na AE
++ FA, idosos, baixo DC
Estenose mitral
Exame objectivo Inspeco e palpao
-Rubor malar com face ciantica
- Pulso venoso jugular: ondas a proeminentes (se
ET associada)
-TA N ou baixa
-Impulso do VD
-Frmito diastlico

AC
-S1 hiperfontica, rude e atrasada
-P2 acentuado
-Estalido de abertura da VM (++ expirao)
Aps A2
Intervalo A2- EAb INVERSAMENTE
proporcional gravidade da EM
-Sopro MESOdiastlico
exerccio leve
DURAO relacionada com a gravidade

Leses associadas
-HTP grave sopro holossistlico de IT funcional
- Sopro de Graham-Steel dilatao do anel
pulmonar em doentes com HTP grave

Estenose mitral
ECD ECG
-Ondas P (aumento da AE)
-QRS normal
-Se HTP: desvio eixo para a direita

Ecocardiograma +++
- Gradiente transvalvular e stio mitral

Radiografias
-Rectificao do bordo esquerdo cardaco
-Linhas B de Kerley (P AE > 20 mmHg)
DD -IM
-ET
- IA
-CIA
-Mixoma AE
Cateterismo cardaco Discrepncia entre clnica e ecocardiografia
Avalia leses associadas
-> 45 anos, > 55 anos
-Jovens com factores de risco para
coronariopatia, com exames de esforo
positivos
-Doentes submetidos a cirurgia com
recrudescimento dos sintomas
Estenose mitral
Tratamento Medidas gerais
-Profilaxia endocardite e FR (penicilina)
-Restrio da ingesto de sal

Tratamento mdico
-Diurticos
-Digoxina (s se FA)
-BEC (verapamilo ou diltiazem)
-Bloqueadores
-Varfarina (INR 2-3)

Tratamento cirrgico
-Valvulotomia (balo ou cirrgica)
pacientes sintomticos com EM grave
- < 1 cm
2
/m
2
ou < 1,5 cm
2
pacientes assintomticos com histria de
mbolos ou HTP

-SVM
qd no possvel reparao valvular
EM crtica (< 1 cm
2
) e estagio III da NYHA
Insuficincia mitral
Etiologia Mais frequente nos
1/3 de causa reumtica

Pode ser congnita
Frequentemente secundria isqumia
- Complicao aguda no enfarte
- Transitria durante a angina
Dilatao do VE (alargamento do anel mitral)
MCH (MAS)
Calcificao degenerativa em idosas
Endocardite infecciosa
Traumatismo
Qdo vol diast > 6 cm nas cardiopatias dilatadas

Sintomas Fadiga, dispnia para esforos e ortopneia
Embolia sistmica (< do que na EM)

Insuficincia cardaca direita quando h HTP

IM aguda EAP

Insuficincia mitral
Exame fsico Presso arterial normal
VE hiperdinmico
Frmito sistlico no pice
Ictus cordis deslocado lateralmente

Na HTP grave: impulso do VD + Choque de
fecho da vlvula pulmonar

Auscultao
Sopro sistlico geralmente holossistlico
- S1 ausente, suave ou encoberta pelo sopro
sistlico
- IM grave: encerramento precoce da VA
desdobramento amplo de S2
- S3 sinal de IM grave!
- S4 na IM aguda em ritmo sinusal

IM por PVM ou disfuno dos msculos
papilares sopro mesossistlico (pex e axila)


no exerccio isomtrico
na Valsalva

Insuficincia mitral
ECD ECG
- Aumento da AE
- Aumento da AD se HTP grave
- IM crnica grave FA

Ecocardiograma
- Avalia a causa da IM
- Avalia a funo do VE (volumes e FE)
- VE hiperdinmico

Radiologia
- AE e VE aumentadas
- Congesto pulmonar, edema intersticial e
linhas B de Kerley
Insuficincia mitral
Tratamento Mdico
- Restrio de actividade fsica
- Restrio de sal
- Diurticos
- Nitratos
- Digitlicos
- IECA (IM crnica)
- Bloqueadores beta
- Anticoagulantes

Cirrgico
- IM grave com sintomas
- Assintomticos
- FE<60 % e /ou
- Dimenso sistlica da cavidade > 40 mm

- FA de incio recente
- Hipertenso pulmonar: PAP >50mmHg em
repouso ou 60 mmHg durante o exerccio.
Estenose artica
Epidemiologia 25% dos doentes com cardiopatias valvulares

80%
Etiologia 1. Calcificao degenerativa +++
2. Congnita
3. Reumtica

Factores de risco para aterosclerose
predispem calcificao va VA (idade, ,
tabagismo, DM, HTA, LDL, PCR...)

Vlvula congenitamente afectada
1. Estentica ao nascimento progresso
2. Vlvula bicspide no estentica
espessamento, calcificao...

Endocardite reumtica fuso das cspides
fibrose, calcificao


EA reumtica est qs sp associada a patologia
da mitral e IA grave
Estenose artica
Fisiopatologia GRADIENTE DE P SISTLICA ENTRE VE E Ao

EA crnica: dbito do VE mantido ao longo de
anos devido hipertrofia concntrica do VE

Gradiente de P transvalvular mantm-se anos,
sem reduo do DC e dilatao do VE

Obstruo grave do tracto de sada do VE
1. Gradiente de P sist > 40 mmHg
2. stio < 1cm
2
ou < 0,6 cm
2
/m
2

Dissociao AV ou FA rpida progresso dos
sintomas!

Evoluo: DC e gradiente de P VE-Ao P
AE, AP e VD

VE hipertrfico > necessidades de oxignio


Estenose artica
Sintomas Importncia clnica qd stio < 1 cm
2

EA grave pode existir muitos ANOS sem sintomas
Assintomticos at aos 60-80 anos!!

Trade sintomtica:
1. Dispnia de esforo
- P capilar pulmonar por da P
diastlica no VE
2. Angina de peito
- tardio
- necessidades vs reduo de O2 disponvel
3. Sncope
- da TA pela vasodilatao nos msculos
activos e DC fixo

Fases avanadas ( DC): Fadiga progressiva e
insidiosa, cianose, sinais de IC esquerda

SE EM e EA coexistirem DC pela EM
gradiente de P VE-Ao

Estenose artica
Exame objectivo Inspeco e palpao
-Ritmo regular
-Se FA patologia da VM
-TA sistmica N
-Pulso parvus e tardus
-Se pulso bisfrio IA predominante
-Ictus cordis activo e deslocado lateralmente
(HVE)
-Frmito sistlico na base do corao, jugulares e
cartida

Auscultao
-Estalido de abertura da VA (VA no calcificada)
Desaparece se vlvula calcificada e rgida
- Sstole do VE prolongada
- Rudo de encerramento da VA (se flexvel)
-Sopro
ejeco
mesossistlico
crecente e decrescente
base do corao com irradiao para as
cartidas

Estenose artica
ECD ECG
-HVE
-Depresso de ST e inverso de T em D1 e aVL
-No h correlao directa com a gravidade

Ecocardiograma
-HVE e calcificao valvular
-Gradiente transvalvular, funo VE

Radiologia
-HVE concntrica sem gds alteraes
radiogrficas
-Dilatao ps-estentica da Ao ascendente
-VE dilatado: congesto pulmonar, AE e AP

Cateterismo (candidatos a cirurgia)
1. Sinais de EA e isqumia miocrdica
2. Doena multivalvular
3. Doentes jovens e assintomticos com EA
congnita no calcificada
4. Suspeita de obstruo supra ou subvalvular

Estenose artica
Histria natural Morte na 7 - 8 dcadas de vida

Perodo mdio at morte
-Angina de peito 3 anos
-Sncope 3 anos
-Dispnia 2 anos
-ICC 1,5 -2 anos

ICC 50-66% das mortes
Morte sbita 10 20% das mortes
- em doentes previamente sintomticos
- assintomticos (3 / 1000 por ano)

EA doena progressiva com reduo valvular
0,1 mm2 / ano e aumento do gradiente (77
mmHg/ano)
Estenose artica
Tratamento

Tratamento clnico
-EA grave (< 0,5 cm
2
/m
2
) evitar actividade
fsica extenuante
-Restrio de sdio
-Diurticos (AT!! Depleco volume DC)
-Digitlico
-NTG (angina de peito)
-Estatinas (calcificao mais lenta!!)


Estenose artica
Tratamento

Tratamento cirrgico
-Acompanhamento estreito para deteco de
sintomas, ecocardiogramas seriados e sinais de
disfuno miocrdica

-SVA (antes da IC!)
EA grave (< 1 cm
2
ou < 0,6 cm
2
/m
2
)
sintomtica
EA assintomtica com disfuno
ventricular (FE < 60%) ou dilatao ps-
estentica (aneurisma > 4,5 cm ou 0,5
cm/ano )
Adiar a cirurgia nos doentes com EA
calcificada grave assintomticos e funo VE
normal (FE > 50%)


-Valvuloplastia Ao percutnea com balo
Crianas e adultos jovens com EA no
calcificada
Adultos alta tx de reestenose
Relativamente IA, uma das afirmaes incorrecta:

1. Pode auscultar-se um sopro sistlico de ejeco na rea
artica.

2. O pulso dicrtico caracterstico desta situao.

3. Existe aumento da P de pulso.

4. Em 2/3 dos casos a etiologia reumtica.

5. O aumento do volume telediastlico VE resposta
sobrecarga hemodinmica.
A regurgitao mitral aguda pode ocorrer em todas as
seguintes situaes, excepto:

1. Traumatismo torcico.

2. Disseco da Ao.

3. Ruptura de msculo papilar como complicao de EAM.

4. Endocardite infecciosa.

5. Ruptura de corda tendinosa.
Relativamente estenose artica, qual a afirmao incorrecta:

1. Actualmente a causa mais comum em adultos a degenerescncia
clcica relacionada com a idade.

2. A EA de etiologia reumtica est raramente associada a
envolvimento da VM.

3. A trade sintomtica caracterstica constituda por dispnia,
angina de peito e sncope de esforo.

4. auscultao o 2 rudo est diminudo quando a vlvula est
calcificada.

5. No h correlao entra as alteraes no ECG e a gravidade da
obstruo.
Relativamente ao PVM, qual a afirmao incorrecta?

1. um achado frequente nas doenas hereditrias do tecido
conjuntivo.

2. Pode ocorrer como sequela de FR.

3. O sopro sistlico aumenta com a posio de ccoras.

4. mais comum no sexo feminino.

5. As arritmias so uma complicao frequente*.
Qual das afirmaes relativas EM falsa?

1. mais frequente no sexo feminino.

2. A intensidade do 1 som est aumentada.

3. A durao do rodado mitral correlaciona-se com a gravidade
da estenose.

4. Nos doentes com HT pulmonar pode aparecer o sopro de
Graham-Steel.

5. Mesmo os doentes assontomticos devem ser submetidos a
valvuloplastia.
Relativamente estenose valvular artica, qual a afirmao
correcta:

1. A EA cursa com arritmias desde as fases precoces.

2. O aparecimento de angina em fase iniciais da doena
frequente.

3. A calcificao da vlvula est associada presena de um
clique.

4. A EA isolada habitualmente tem origem reumtica.

5. A presena de FA sugere a possibilidade de existir associada
doena da vlvula mitral.

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