Tromboltios, Anticoagulantes e antiplaquetrios

Juliana Toledo
Sangue
Conceitos Bsicos
Hemostasia
Vasoconstrico
- Adeso e ativao plaquetria
- Formao de Fibrina

Trombose
- Trombose venosa (estase sangunea)
- Trombose arterial (aterosclerose)


Coagulao:
Trade:
Quebra de
Fluxo laminar.
Estase
Sangunea
Leso
endotelial
Trombo x mbolo
Cogulo que adere a uma parede vascular denominado
trombo.
Cogulo intravascular que flutua no sangue denominado
mbolo.

Trombose arterial : + frequente em vasos de calibre mdio
tornados trombognicos por leses superficiais das clulas
endoteliais causadas por aterosclerose. Rico em plaquetas.

Trombo venoso: iniciado pela estase sangunea ou ativao
inapropriada da cascata de coagulao. Rico em fibrina, com
menos plaquetas do que as observadas no cogulo.
Ruptura da Placa Aterosclertica
na Artria
Adeso, ativao
e agregao da
plaquetas
Secreo e sintese de
mediadores (ADP, TXA
2
, PAF)
Agregao adicional de
plaquetas
Exposio
PL cidos
Via in vivo (fator
tecidual e VIIa)
Fatores da via de
contato (XII e XI)
X Xa
Trombina II
Fibrinognio Fibrina
Reaes Plaquetrias
Coagulao Sangunea
+
+
+
+
+
+
+
Trombo
Cascata de Coagulao
Via Intrnseca - todos os componentes da
coagulao esto no sangue (via de contato)

Via extrnseca - alguns componentes
encontram-se fora do sangue (in vivo)
Via in vivo
(via extrnseca)
Sistema de contato in vitro
(via intrnseca)
Heparina + AT III
Leso Tecidual
Contato
(vidro p. ex)
XIIa XII
XIa XI
IXa IX
Fibrinognio Fibrina Fibrina estabilizada
II Protrombina IIa Trombina
X Xa
Plaquetas
-
-
-
-
VIIIa
PL
Ca++
Va
PL
Ca++
XIII


XIIIa
Ca++
Hirudina
+
+
+
-
LMWHs -
Fator Tecidual
VII a
PL
Ca ++
fibrinoligase
Coagulao
Fibrinlise
Inibio da formao de fibrina
- Plasma contm inibidores de proteases
- Inibidores de proteases inativam
rapidamente as protenas da coagulao
antitrombina III.
Regulao dos Processos de
Coagulao x Fibrinlise
Exausto do sistema fibrinoltico pode levar a:
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
(CID ou CIVD)
CIVD pode ocorrer aps
- Injria tecidual massiva (queimaduras)
- Lise celular em neoplasias
- Sepses bacteriana
Desordens na
Coagulao
Reduo da Coagulao Facilitao da Coagulao
Anticoagulantes Antiagregante
Plaquetrio
Trombolticos Reposio dos FC
VII, IX, Vit K
Inibidores do
Plasminognio
Drogas utilizadas em distrbios do
sangramento
Vitamina K (Koagulation - alemo)
- K
1
(fitomenadiona) encontrada nos
verduras verdes.
- K
2
(menadiona) sintetizada por bactrias
no intestino.
Vit K
1
e

K
2
requerem sais biliares para serem
absorvidas.

Vitamina K
- Tratamento e preveno de :
- Sangramento devido ao uso de
anticoagulantes orais (varfarina)
- Doena hemorrgica do recm-
nascido.
- Deficincia de Vit K: doena celaca,
esteatorria, ictercia obstrutiva ( bile)
Drogas utilizadas em distrbios do
sangramento
Fraes Plasmticas
- Fator VIII (crioprecipitado)
- Protena Plasmtica obtida a partir do sangue total
- Utilizado na Hemofilia e na Doena de Willebrand
- Fator IX
- Conc. Plasm contendo protrombina, fatores IX, X e VII
- Fibrinognio - plasma total
Anticoagulantes
Anticoagulantes Orais
(atuam in vivo)
Varfarina
Dicumarol Mec. de ao : antagonistas da vitamina K -
responsvel pela sntese heptica dos fatores de coagulao : II
(protrombina) , VII, IX ,X


Varfarina
(aspectos farmacocinticos)
99% ligada a albumina plasmtica
Incio da ao 12-16 horas
Meia vida 36 horas

Varfarina
(aspectos farmacodinmicos)
Inibe a reduo da Vit K, inibindo a carboxilao de
glu nos fatores II,VII,IX e X.

Efeito monitorada com provas de coagulao
(determinao da INR -Relao Normalizada Internacional).
Varfarina
(interaes medicamentosas que potencializam o efeito)
Ag. que inibem o metabolismo hep de drogas.
- cimetidina, imipramina, cloranfenicol, etc.
Drogas que inibem a funo plaquetria
- carbenicilina, aspirina
Drogas que inibem a reduo da vit K
- cefalosporinas
Drogas que diminuem a disponibilidade de vit K
- antibiticos de amplo espectro e sulfonamidas

Varfarina
(interaes medicamentosas que reduzem o efeito)
Vitamina K (antagonismo competitivo)
Drogas que induzem as enzimas P 450
- rifampicina barbitricos
Varfarina
(efeitos indesejados e contraindicaoes)
Hemorragia (particularmente intestinal ou
cerebral)
Teratogenia - atravessa a barreira
placentria.
Varfarina
(reverso do efeitos)
Reverso da ao
- No est relacionada com a quantidade da droga, mas
ao invs, com o reestabelecimento da atividade dos fatores de
coagulao
- Cancelar a administrao da droga
- Administrao de altas doses de vit K
- Administrao de plasma fresco.
Anticoagulantes Injetveis
Heparina (1916 - Johns Hopkins Hospital)

Heparina de baixo peso molecular (LDWHs)
Via in vivo
(via extrnseca)
Sistema de contato in vitro
(via intrnseca)
Heparina + AT III
Leso Tecidual
Contato
(vidro p. ex)
XIIa XII
XIa XI
IXa IX
Fibrinognio Fibrina Fibrina estabilizada
II Protrombina IIa Trombina
X Xa
Plaquetas
-
-
-
-
VIIIa
PL
Ca++
Va
PL
Ca++
XIII


XIIIa
Ca++
Hirudina
+
+
+
-
LMWHs -
Fator Tecidual
VII a
PL
Ca ++
Heparina
Mistura de mucopolissacardeos
Liga-se superfcie das clulas
Atividade biolgica dependente de inibidor de
proteases plasmticas - ANTITROMBINA III
Antitrombina III inibe as
proteases que so fatores de
coagulao.
Heparina
Heparina cataliza a reao da antitrombina III
sem ser consumida.

Quando h a formao do complexo com a
antitrombina III, a heparina reciclada para se
formar novas reaes.
Heparina
A Heparina apresenta 2 fraes
- Alto peso molecular (HMW): 5.000-30.000
- Baixo peso molecular (LMW): 2.000-6.000
HMW - alta afinidade pela antitrombina III,
inibindo a coagulao
LMW - inibe a ativao do fator X com baixo
efeito sobre a trombina e outros fatores de
coagulao
Heparina
Principal efeito colateral o sangramento.
contraindicada em pacientes com
problemas de sangramento;
hipertenso severa;
lceras;
doenas hepticas ou renais;
cirurgias cerebrais,
oculares e da coluna;
durante a gestao
Heparina
Administrada pela s.c
No administrada por via IM pelo risco de
hematoma.
Reverso do efeito - administraco de sulfato
de protamina (antagonista especfico).
Enoxaparina
LMWH - aprovada para preveno
primria de trombose venosa profunda.
Fibrinolticos
Fibrinolticos
Promovem lise dos trombos atravs do
mec cataltico de formao de serina
protease, plasmina.
Fibrinolticos promovem lise generalizada
quando administrados i.v.
Tanto os trombos hemostticos quanto a
tromboembolia so lisados.
Frmacos fibrinolticos
Estreptoquinas - cataliza a converso do
plasminognio em plasmina (origem bacteriana)
Uroquinase - atua diretamente na converso
do plasminognio em plasmina, ocorre
naturalmente no organismo (produzida no rim).
Ambas atuam no mecanismo
central de formao do cogulo
atravs da lise do trombo pela
plasmina.
Frmacos fibrinolticos
Ativador de plasminognio tecidula (t-PA) -
ativador endgeno do plasminognio.
Ativa preferencialmente o plasminognio
que est ligado fibrina.
Possvel mec. Ao:t-PA confina a
fibrinlise a trombos formados e evita a
ativao sistmica.
Aplicao dos Fibrinolticos
No tratamento de:
-Trombose central venosa profunda
- Embolia pulmonar
- Infarto agudo do miocrdio

Administrados por i.v.
Antitrombticos
Antitrombticos
Funo plaquetria regulada por 3
categorias de substncias
- Agentes externos que interagem com
receptores nas membranas plaquetrias. Ex:
catecolaminas, colgeno, trombina e
prostaciclina.
- Agentes produzidos no interior das
plaquets que interagem com os receptores de
membrana. ADP, prostaglandina D
2
e E
2
,
serotonina
Frmacos Antitrobticos
Agentes que so produzidos pelas plaquetas
e atuam no interior das mesmas.
Prostaglandina endoperoxidases, TXA
2
, Ca
+2
.
Aspirina - inibe a sntese de TXA
2

atravs do
bloqueio da ciclooxigenase (reao
irreversvel).

Outros salicilatos e AINES inibem a
ciclooxigenase a maneira reversvel.

Situaes Clnicas com Participao
Importante dos Fenmenos
Tromboemblicos
Cardiopatia Isqumica
Doena cerebrovascular
Trombose venosa e embolia pulmonar
Vasculopatia perifrica
Fibrilao Atrial
Prtese artificias cardacas
Abciximabe
O abciximab um anticorpo monoclonal humanizado dirigido contra o
complexo IIb/IIIa, ou seja, um antagonista dos receptores
IIb/IIIa.
Este complexo de glicoprotena atua como receptor, principalmente para o
fibrinognio e a fibronectina, mas tambm para a fibronectina e o fator de von
Willebrand.
A ativao desse complexo receptor constitui a via final comum da agregao
plaquetria. Os indivduos que carecem desse receptor so portadores de um
distrbio hemorrgico denominado trombastenia de Glanzmann.
A principal indicao dos antagonistas dos receptores IIb/IIa no tratamento
adjuvante de pacientes submetidos a angioplastia coronariana.
I. Paciente masculino de 56 anos com histria de edema e dor em membro inferior
direito h 7 dias, atendido no pronto-socorro municipal com quadro de dispnia, dor
torcica, cianose, taquicardia e hipotenso (TA=76/40); evoluindo para parada
cardiorrespiratria em assistolia. Aps reanimao cardiorrespiratria foi submetido
angiotomografia torcica que demonstrou Tromboembolismo Pulmonar macio. Logo
na chegada sala de hemodinmica fez nova PCR, sendo reanimado com sucesso.
Angiografia pulmonar mostrou grande trombo na artria pulmonar esquerda,
comprometendo principalmente seu ramo inferior; e trombo oclusivo na artria
pulmonar direita._____________.

Paciente em sesso de dilise renal________________
III-Pacientes com diagnstico de angina pectoris estvel e instvel (doenas isqumicas
do miocrdio); Em infarto do miocrdio, Para reduzir o risco de morbidade e
mortalidade em pacientes com antecedente de infarto do miocrdio (profilaxia do
reinfarto); Para a preveno de acidente vascular cerebral___________________.

a. Heparina sdica, Aspirina, Heparina.
b. Clexane, t-PA o, Aspirina.
c. t-PA, Clexane, Aspirina.
d. Warfarina, Aspirina, t-PA.
e. t-PA, Heparina, Dorflex.