EVALUACION GERIATRICA

DRA. LILLIAMS RODRGUEZ RIVERA

CITED/2004

cesaryalejandro@hotmail.com
LA VALORACIN COMPLETA
DEL ESTADO DE SALUD ES UNO
DE LOS MAYORES RETOS A LOS
CUALES SE ENFRENTA LA
PRCTICA DE LA GERIATRA
CLNICA

SENSIBILIDAD
CONCIENCIA
CAPACIDAD
PACIENCIA
PERSPECTIVA CLNICA DIFERENTE
CREATIVIDAD


POR QU ES
PARTICULARMENTE DIFCIL?

Multiplicidad de condiciones patolgicas.
Presentacin atpica de enfermedades.
Confusin frecuente entre enfermedad y
envejecimiento.
Menor reserva funcional.
Tendencia mayor a disfuncin y discapacidad.
Aumento del consumo de frmacos.
Incidencia elevada de complicaciones.
Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento.
Mayor dificultad diagnstica.

OBJETIVOS

Deteccin de problemas en forma precoz
y mejora en la precisin diagnstica.
Evaluacin del impacto en salud.
Establecimiento de prioridades para la
solucin diagnstica y teraputica.
Gua en la seleccin de las
intervenciones.

VENTAJAS

Mayor precisin diagnstica
Mejorar la eleccin del tratamiento
Detectar la disfuncin/entidad precozmente
Evaluar magnitud de los problemas
Valorar necesidad de fuentes de apoyo
Disminuir institucionalizacin
Aumentar la supervivencia
Disminuir costos de la asistencia
Emitir pronsticos de salud y estado
funcional
Determinar nivel de necesidades de atencin



PARMETROS A VALORAR

BIOMEDICOS
FUNCIONALES
PSICOLGICOS
SOCIALES

BIOMEDICOS

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FUNCIONALES

ABVD
AIVD

PSICOLGICOS

FUNCIN INTELECTUAL
FUNCIN AFECTIVA
FUNCIN PERCEPTIVA



SOCIALES

APOYO SOCIAL
APOYO INSTRUMENTAL

ESCUCHA AL PACIENTE, PUES
EL TE DARA EL DIAGNOSTICO.

Sir William Osler

ANAMNESIS

COMPLEJA
DIFCIL
PROLONGADA
DESAFIO MAYOR

TECNICAS DE COMUNICACIN
EFICAZ

Acrquese con respeto al paciente
Use frases simples y breves
Utilice una habitacin bien iluminada
Elimine ruidos extraos
Hable claramente, despacio, con un tono bajo
Colquese frente al paciente
Escriba con letras grandes, si es necesario
Preste atencin a la comunicacin
extraverbal
Sea realista pero positivo y tenga paciencia
Contine la relacin mdico-paciente






ASPECTOS IMPORTANTES EN LA
OBTENCION DE LA ANAMNESIS

DATOS GENERALES:
edad
ocupacin
nivel de escolaridad
estado civil
convivencia
HISTORIA PERSONAL:
hbitos txicos
procedimientos quirrgicos previos
hospitalizaciones previas
estado de inmunizacin
antecedentes patolgicos personales
condicin/problema actual
presencia de los grandes sndromes geritricos
interrogatorio enfocado por sistemas
menopausia precoz

ASPECTOS IMPORTANTES EN LA
OBTENCION DE LA ANAMNESIS

HISTORIA FARMACOLOGICA:
medicacin pasada y actual
tcnica de la bolsa de papel
nmero de medicamentos
posologa, tiempo de administracin
automedicacin, ind. de drogas por ms de un
mdico
adherencia al tratamiento, compliance
supervisin mdica del tratamiento
HISTORIA SOCIAL:
apoyo emocional
apoyo instrumental
HISTORIA NUTRICIONAL

EXLORACION FISICA

BOCA:
estado dentario
prtesis
ulceraciones
micosis
OJOS:
agudeza visual
cataratas
glaucoma
fondo de ojo
ectropin
alteraciones de msculos extraoculares
OIDOS:
agudeza auditiva
cerumen


EXLORACION FISICA

ASPECTO GENERAL:
higiene personal
edad biolgica
conducta general
CAPACIDAD DE DEAMBULACION
PESO, TALLA, IMC
SIGNOS VITALES:
t.a (bipedestacin, sedestacin, decbito supino)
temperatura
f.cardiaca y respiratoria
nivel de conciencia
estado de piel y mucosas
valoracin del dolor
CABEZA:
palpacin de arterias femorales

EXLORACION FISICA

CUELLO:
bocio o ndulos tiroideos
soplo cartideo
adenopatas
TORAX:
exploracin cardiopulmonar
cifoscoliosis
MAMAS:
ndulos/tumoraciones
ABDOMEN:
neoplasias
aneurismas
hernias
PIEL

EXLORACION FISICA

TACTO RECTAL:
hipertrofia proststica benigna
masas
hemorroides
impactacin fecal
EXTREMIDADES:
deformidades articulares
atrofia muscular
palpacin de pulsos arteriales
edema
NEUROLOGICO:
lenguaje
reflectividad
fuerza muscular
temblor
funcin cognitiva

PARAMETROS ALTERADOS

VSG
Glicemia
Creatinina
Albmina
Fosfatasa alcalina
Hierro srico
PSA
Anlisis de orina
Rx trax
ECG



HERRAMIENTAS

ESCALA DE KATZ (ABVD)
INDICE DE BARTHEL
ESCALA DE LAWTON (AIVD)
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
(MNA)
MINIMENTAL
ESCALAS DE DEPRESION
TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

PLAN DE CUIDADOS

PLAN INICIAL
ESTABLECER PRIORIDADES
METAS COMUNES
TRATAMIENTO CUADRUPLE
MONITORIZACION CONTINUA
CUIDADO SISTEMATICO
MARCO DE TRABAJO

DISCAPACIDAD,
COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD

DISCAPACIDAD COMORBILIDAD
FRAGILIDAD
SIMILITUDES
Aumentan su frecuencia con la edad.
Predisponen a la hospitalizacin.
Predisponen a la institucionalizacin.
Predictores de dependencia futura
Elevan los costos en salud.
Se asocian a un incremento de las
necesidades de cuidados a largo plazo.
MUERTE


Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity
Jour. of Gerontology. 2004.

DIFERENCIAS
La fragilidad siempre es inestable, en
tanto la discapacidad puede ser
estable.
Pequeos cambios en el estado de
fragilidad (enfermedades o daos
menores) conducen a grandes
consecuencias (inmovilidad,
dependencia y muerte).
La fragilidad y la comorbilidad
producen DISCAPACIDAD.
La discapacidad puede exacerbar la
FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD.
La comorbilidad puede conducir a
FRAGILIDAD.
FISIOPATOLOGIA DE LA
FRAGILIDAD
SARCOPENIA
Prdida de masa y de fuerza muscular
que se produce durante el
envejecimiento.
Consecuencias:
- enlentecimiento de la velocidad al
caminar.
- pobre actividad fsica.
- menor fuerza
- incremento de las cadas
- disminucin de la habilidad para
mantener la temperatura corporal
dentro de lmites normales.


INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO
Envejecimiento como proceso
inflamatorio crnico.
Fuerte asociacin entre inflamacin
sistmica y mortalidad.
Las concentraciones de protenas de
fase aguda mayor CPR y de protenas
de fase aguda moderada, fibringeno,
haptoglobinas e inhibidor de la alfa
proteasa se han encontrado
aumentados en poblaciones ancianos
sanos.

Age and ageing 25:224, 1996
DISREGULACION NEUROENDOCRINA
El envejecimiento determina una
disregulacin entre el hipotlamo, la
glndula pituitaria y las suprarrenales.
Disminuye la secrecin de testosterona
y estrgenos.
Se incrementa la secrecin de cortisol.
Se reduce la secrecin de hormona del
crecimiento.

DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE
La familia de las citoquinas incluye:
interleukinas, interferones, factor de
necrosis tumoral, factor estimulador de
colonias.
El envejecimiento se asocia a un
incremento en los niveles de citoquinas.
Declinar de la inmunidad humoral.
Lo cual determina un incremento de la
sarcopenia y una exacerbacin de la
disregulacin endocrina.
CITOQUINAS
Importante mediador que aumenta la
anorexia y la prdida de masa muscular,
deprime los niveles de albmina al
desarrollarse una enfermedad en el
anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360)

En el Estudio Framingham se determin
la asociacin entre envejecimiento,
inflamacin y produccin de citokinas
por las clulas perifricas
mononucleares.




MARCADORES DE FRAGILIDAD
FSICOS
BIOQUIMICOS
MENTALES
SOCIALES
MARCADORES DE FRAGILIDAD
FSICOS
ABVD
AIVD
Incontinencia urinaria
Test de desempeo fsico
ABVD y AIVD
Existe una buena correlacin entre la
funcin autoreportada y la funcin real
del AM.
Trasladarse (definido por autoreporte
es el mejor predictor aislado de
movilidad funcional)
Por qu? Dificultades con la
movilidad predicen discapacidad
futura en las ABVD y en las AIVD.
Alexander NB et al.
Self-reported walking ability predicts functional mobility
performance in frail older adults. 2002
TEST DE DESEMPEO FISICO
Incluye:
- Fuerza muscular
- Amplitud del movimiento
- Equilibrio
- Marcha (velocidad, amplitud del paso)
- Coordinacin y velocidad de reaccin
- Sensibilidad
TEST DE DESEMPEO FISICO
Los AM frgiles presentan dficit en mltiples
reas.
Las medidas aisladas (fuerza muscular,
coordinacin, flexibilidad) son insuficientes
para identificar la FRAGILIDAD.
El equilibrio representa el determinante
mayor de FRAGILIDAD.
Estos test no identifican a todos los AM
frgiles.
Por ejemplo, otros factores contribuyen a la
FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la
depresin, los dficit visuales y auditivos, el
dolor.

TEST DE DESEMPEO FISICO
La velocidad de la marcha ms rpida
en el grupo de AM frgiles se report
tan lento que ni siquiera podan cruzar
la calle antes de los cambios de luz en
los semforos.
Para muchos investigadores el
enlentecimiento de la marcha
constituye un predictor fuerte de
declive funcional.

TEST DE DESEMPEO FISICO
Algunos autores
proponen un ndice
de fragilidad.
Son necesarias
futuras
investigaciones para
determinar los
componentes del
llamado INDICE DE
FRAGILIDAD.
Unstable disability and fluctuations
of frailty. Age and Ageing 1997.

MARCADORES DE FRAGILIDAD
BIOQUMICOS
Colesterol srico
Testosterona
Albmina srica
DHEA
COLESTEROL SERICO
Los bajos niveles de colesterol srico
representan un factor de riesgo de
fragilidad y estn asociados a una
mayor mortalidad.
Ranieri P et al.
Serum cholesterol levels as a measure
of frailty in elderly.
Exper Aging Res 1998.
ALBUMINA SERICA
Numerosos
estudios
reportan una
mayor
mortalidad en
AM con niveles
bajos de
albmina
srica.
Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin
in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels.
J AM Geriatr Soc 2000.
ALBUMINA
SERICA
RIESGO
RELATIVO
4.4 1.0
4.2-4.3 1.6
4-0-4-1 1.6
< 4.0 2.2
ALBUMINA Y COLESTEROL
SERICOS
La combinacin de albmina baja y
bajos niveles de colesterol acrecienta
el riesgo ulterior de deterioro
funcional.
Reflejan una pobre nutricin.

Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM.
Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future
decline in functional performance in older persons:
the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004

MARCADORES DE FRAGILIDAD
MENTALES
Pensamiento
Memoria
Depresin
Ansiedad
MARCADORES DE FRAGILIDAD
SOCIALES
Pobreza
Pobre red de apoyo
Aislamiento
No pareja
No cuidador

NUTRICION Y FRAGILIDAD
Prdida de apetito
Prdida inexplicada de peso.
Sobrepeso o desnutricin.
Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de
22 kg/m2 o menos.
Riesgo de declive funcional si IMC 29
kg/m2 o mayor.
Episodios de hipotermia.
FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE
UN FENOTIPO
Estudio observacional, prospectivo
5317 AM entre 65 y 101 aos
58 % sexo femenino
Fragilidad 3 o ms de los siguientes criterios
Perdida Peso involuntaria
Sentimiento de agotamiento general
Debilidad muscular (medida por fuerza de
prenhensin)
Lenta velocidad al caminar
Bajo nivel de actividad fsica


SINDROME DE FRAGILIDAD
Alteracin Sndrome Clnico Resultados Adversos
Subyacente de Fragilidad de Fragilidad



SNTOMAS:
- Prdida de peso
- Debilidad
- Fatiga
- Anorexia, Dism. Ingesta
- Inactividad

SIGNOS:
- Sarcopenia
- Osteopenia
- Alt. Balance y marcha
- Desacondicionamiento
- Dism. Velocidad marcha

ENFERMEDAD
DISMI. EN
FUNCION
FISIOLOGICA Y
RESERVA
- Cadas
- Injurias
- Enferm. Agudas
- Hospitalizacin
- Discapacidad
- Dependencia
- Institucionalizacin
- Muerte
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001
Si bien existen muchos y divergentes
puntos de vista acerca de lo que es la
fragilidad, tenemos que avanzar ms all
de percibirla como la belleza -un concepto
impreciso y subjetivo- y conceptualizarla
como una entidad cuantificable.

Keneth Rockwood
Age & Ageing 33(5), agosto 2004