Carcinoma ductal in situ

Caso Clnico
FAHESA - Faculdade de Cincias Humanas, Econmicas e da Sade de Araguana
ITPAC - Instituto Tocantinense Presidente Antnio Carlos
Curso de Medicina
Patologia Especial II

Autores:

Fernando de Sousa Santos
Jssyca Rodrigues Tauhata
Araguana-TO
Out./2014
Objetivos
Discutir os aspectos clnicos e mamogrficos do carcinoma ductal in situ (CDIS),
dentre eles anormalidades de partes moles e microcalcificaes, alm de
correlacion-los ao caso clnico.

Apresentar os aspectos microscpicos encontrados no exame anatomopatolgico e
sua classificao que se baseia no grau nuclear, na diferenciao e polarizao
celular, e na existncia ou no de necrose; comparando com o caso clnico
exposto.

Expor mtodos diagnsticos, dentre eles o agulhamento guiado por mamografia,
para a obteno de material para estudo histopatolgico de CDIS, comparando
com a conduta realizada no caso clnico.

Expor tipos de tratamento, como mastectomia, cirurgia conservadora, abordagem
axilar e radioterapia, utilizados no CDIS ressaltando o princpio indicativo em cada
caso e avaliar o aplicado no caso clnico.
Introduo

O carcinoma in situ (CIS) da mama
definido como uma proliferao epitelial
atpica com crescimento limitado pela
membrana basal do epitlio ductal ou
lobular, ou seja, sem evidncia de invaso
do estroma. No entanto, pode evoluir para
estgio de carcinoma invasor, tendo como
local de origem a unidade ductolobular
terminal.
o tipo mais comum de cncer de
mama no invasivo.

(ELLIS et al., 1998)
FIG. 01: Carcinoma ductal in situ. (ELLIS et al., 1998)

Cncer de
mama
Carcinoma
ductal in situ
(CDIS)
Carcinoma
invasivo
Carcinoma
in situ
Comedocarcinoma
Carcinoma
lobular in
situ (CLIS)
No-
comedococarcinoma
Introduo
Epidemiologia



Atualmente estas leses compreendem 15 a 25% de todos os cnceres detectados
em programas de rastreamento. Em algumas sries de cnceres no palpados
detectados em programas de screening o CDIS representa at 45% de todos os
cnceres detectados por mamografia.

Aproximadamente 25% a 30% das leses in situ, no tratadas, desenvolvem
carcinoma invasor nos prximos 10 anos.

(ERNSTER et al., 1996)
Epidemiologia
FIG. 02: Incidncia do cncer de mama e ndices de mortalidade para as mulheres
acima de 50 anos de idade. Os ndices so por 100.000 mulheres e ajustados s
idades para uma populao padro de um milho dos Estados Unidos de 2000.
(KUMAR, et al., 2010, apud SEER Cancer Statistics Review 1973-1999;
http://ser.cncer.gov/.)
Caso Clnico
Dados do paciente:
L.S.O.
34 anos,
Casada
QP: Caroo no peito DIREITO

HDA: Paciente relata sentir uma massa palpvel no seio direito no QIE que surgiu aos
22 anos de idade, indolor, consistncia elstica, de +/- 2 cm, aumentava no perodo
em que amamentava e que posteriormente regredia. Na poca, no procurou
atendimento mdico. Nega secreo papilar, febre e outras queixas.

HPP: Nega HAS, DM, Alergia medicamentosa. Relata viroses prprias da infncia.


HPF: Pai hipertenso e obeso, me e trs irmos sadios. Nega Cncer de mama e
ovrios em familiares.

HFS: : Menarca aos 10 anos. Data da ltima menstruao: 12/04/2008. Ciclos
menstruais regulares. Gesta II para II partos cesreos aos 22 e 28 anos. Faz uso de
anticoncepcionais orais por 6 anos. Amamentao por mais de um ano em ambas
as crianas. Tabagista h 9 anos, fuma em torno de 4 a 5 cigarros por dia. Nega
etilismo.
Caso Clnico
Ao exame fsico:

PA:130x80 mmHg,Temperatura: 36,5C,FC: 63 bpm,FR: 18 irpm,Altura: 1,69 m

Paciente em bom estado geral; Lcida, orientada em tempo e espao; anictrica,
apirtica, fcie atpica, mucosas normocorada, eupnica.

Exame das mamas: Inspeo esttica - mamas volumosas e assimtricas. Inspeo
dinmica ausncia de retrao da pele. Palpao - Mama direita: presena de
massa palpvel de aproximadamente 2 cm, consistncia elstica, indolor, situado no
QIE, sem secreo expresso papilar. Axila direita sem linfonodos palpveis. Mama
esquerda: sem alterao. Axila esquerda sem linfonodos palpveis.
Caso Clnico
Conduta:
Foi encaminhada a realizar uma Ultrassonografia mamria bilateral.

FIG 03: Imagem de cisto simples.
Nota-se a presena de reforo
acstico posterior. (Disponvel em:
http://www.ultrassonografiamamaria.
com/)
Caso Clnico
Laudo ultrassonogrfico:

Paciente: L. S. O. Registro: 12345
Mdico: F. R. T. Idade: 34 anos
Convnio: UNIMED Data: 19/08/2008

Ultrassonografia de mamas D/E:
Realizado estudo ecogrfico das mamas com transdutor linear de alta definio que evidenciou:
Pele, tecido subcutneo e ligamentos de Cooper sem alteraes acsticas.
Ambas as mamas apresentam parnquima com aumento difuso da ecogenicidade, com predomnio de tecido
glandular sobre o adiposo.
Na mama esquerda no so detectados ndulos slidos ou csticos no presente exame.
Na mama direita imagens csticas, delimitadas, sem septos ou projees.
- Mama direita: cisto
QIE, as 3 horas, a 1,6cm do mamilo, a 0,5 cm da pele, medindo 2, 0x5, 0x6 cm, com seu maior eixo na horizontal.
- Mama esquerda: sem alteraes
- Concluso:
Estudo ecogrfico evidenciando-se cisto simples na mama direita.
Caso Clnico

Conduta:

Foi solicitado uma mamografia bilateral.
Caso Clnico
Laudo mamogrficos I:

Paciente: L. S. O. Registro: 34635
Mdico: M. T. D. E. Idade: 35 anos
Convnio: UNIMED Data: 09/05/2009

Estudo mamogrfico digitalizado bilateral:
Mamas simtricas, de contorno dentro dos limites da normalidade.
Tecido dermo-epidrmico sem espessamento anmalo. Mamilo de configurao radiogrfica normal.
Tecido fibroglandular mamrio presente em pequena quantidade com lipossubstituio difusa e simtrica.
Grupo de microcalcificaes com pleomorfismo localizadas em trajetos ductais em sentido horizontal, no QSE da mama
esquerda.
Densidade nodular assimtrica parcialmente definida na unio dos quadrantes inferiores da mama direita.
Prolongamento axilares apresentam linfonodos de configuraes radiolgicas normais.
Impresso diagnstica:
Exame demonstrando achado de densidade assimtrica de aspecto nodular na mama direita.
Microcalcificao com certo pleomorfismo no QIE da mama esquerda.
Classificao ACR-BIRADS:
Categoria VIa para as microcalcificaes e categoria 0 para a densidade assimtrica (ACR-BIRADS). Correlacionar com
US mamria.
Caso Clnico
Mdico realizou puno aspirativa com agulha fina (PAAF) com achado de lquido
seroso na mama direita. Paciente foi orientada para retornar com um ms para
reavaliao.

No retorno observou-se resoluo, sem recidiva.
FIG. 05: PAAF (Disponvel em:
http://cancerdemamadiario.blo
gspot.com.br/p/exames.html

Paciente foi encaminhada ao especialista que solicitou
nova mamografia, agora para melhor avaliao da
mama esquerda.
Caso Clnico
Laudo mamogrficos II:

Paciente: L. S. O. Registro: 1987
Mdico: B. P. A. Idade: 36 anos
Convnio: UNIMED Data: 17/09/2010

Estudo mamogrfico digitalizado bilateral:
Mamas simtricas, de contorno dentro dos limites da normalidade.
Tecido dermo-epidrmico sem espessamento anmalo. Mamilo de configurao radiogrfica normal.
Tecido glandular mamrio presente em pequena quantidade com lipossubstituio difusa, com parnquima
fibroglandular concentrado nos quadrantes superoexternos das mamas.
Presena de mltiplos focos de microcalcificaes agrupadas, pleomrficas, densas e com trajetos ductais
comprometendo a unio dos quadrantes interno, unio dos quatro quadrantes e quadrantes externos da mama
esquerda que apresentou , importante aumento do nmero e a heterogeneidade dos focos em relao aos exames do
ms de maio de 2009.
Prolongamento axilares apresentam linfonodos de configuraes radiolgicas normais.
Impresso diagnstica:
Exame demonstrando achados de mltiplos focos de microcalcificaes pleomrficas agrupadas com trajetos ductais
na mama esquerda, que apresentaram importantes alteraes em relao ao primeiro exame de maio de 2009.
Classificao ACR-BIRADS:
Categoria V (ACR-BIRADS).
Caso Clnico
FIG. 06: Classificao BI-RADS(KOCH; CASTRO, 2010)
Caso Clnico
Mdico solicitou bipsia de fragmento para avaliao do achado mamogrfico
esquerdo.
FIG. 07: Microcalcificaes em trajeto ductal. (Disponvel em:
http://www.fleury.com.br/medicos/medicina-e-sade/boletim-medicina-e-
saude/Pages/rastreamento-do-cancer-de-mama.aspx
Caso Clnico
Laudo antomo-patolgico I:
Paciente: L. S. O. Registro: 74649
Mdico: E. K. C. Idade: 38 anos
Convnio: UNIMED Data de entrada: 14/10/2010 Data de sada: 18/10/2010
ANTOMO-PATOLGICO
Resumo clnico: Histopatolgico de mama.
Macroscopia:
Trs fragmentos irregulares de tecido pardo-amarelado medindo o maior 0,3 x 0,1 x 0,1 cm.
1B/ 3F/ SR
Microscopia:
Os cortes histolgicos do tecido do tecido mamrio revelam proliferao neoplsica maligna constiudo em sua maior por
clulas neoplsicas sem infiltrao ou invaso do estroma circunjacente.
A apresentao nuclear revelou ncleos de forma e tamanho moderadamente irregulares cromatina grosseira agrupada
ou com aspecto nuclear vacuolado, por vezes percebendo-se nuclolos. So frequentes as reas de necrose intratubular.
Nota-se ductos dilatados, com o seu revestimento epitelial achatado. O estroma constitudo essencialmente por tecido
fibroso abundante e escasso tecido adiposo.
Suas clulas chegam a ocluir parcialmente os espaos glandulares e possuem ncleos densamente aglomerados,
enquanto outros esto separados. Os nuclolos so incomplexos e as mitoses so infrequentes. Pode-se identificar leve grau
de fibrose periductal.
Diagnstico:
Mama (bipsia por agulha grossa):
- Carcinoma ductal in situ, - Padres: Cribiforme e slido
- Grau nuclear: 2 - Comedoconecrose: presente, focal
- Microcalcificaes intraluminais: presentes - Invaso estromal: no detectada
FIG. 08: Achado histolgico do carcinoma ductal in situ
cribriforme. (The Internet Pathology Laboratory For Medical
Education, 2014.)

Caso Clnico
Paciente encaminhada para adenomastectomia esquerda com pesquisa de
linfonodos sentinelas que veio negativo e por isso no foi realizada a linfadenectomia
axilar. Foi realizada a insero de prtese mamria intracirrgico.
A pea cirrgica foi levada para exame histopatolgico.


FIG. 09: Pea cirrgica (RUBIN
et al, 2006.)

Caso Clnico
Laudo antomo-patolgico II:
Paciente: L. S. O. Registro: 78690
Mdico: E. K. C. Idade: 38 anos
Convnio: UNIMED Data de entrada: 14/10/2010 Data de sada: 18/10/2010
ANTOMO-PATOLGICO
Resumo clnico: Histopatolgico de mama.
Macroscopia:
Pea medindo 12,7 x 6,3 x 8,3 cm
Microscopia:
Os cortes histolgicos do tecido do tecido mamrio revelam proliferao neoplsica maligna constiudo em sua maior por clulas
neoplsicas sem infiltrao ou invaso do estroma circunjacente.
A apresentao nuclear revelou ncleos de forma e tamanho moderadamente irregulares cromatina grosseira agrupada ou com
aspecto nuclear vacuolado, por vezes percebendo-se nuclolos. So frequentes as reas de necrose intratubular.
Nota-se ductos dilatados, com o seu revestimento epitelial achatado. O estroma constitudo essencialmente por tecido fibroso
abundante e escasso tecido adiposo.
Suas clulas chegam a ocluir parcialmente os espaos glandulares e possuem ncleos densamente aglomerados, enquanto outros
esto separados. Os nuclolos so incomplexos e as mitoses so infrequentes. Pode-se identificar leve grau de fibrose periductal.
Diagnstico:
Adenomastectomia:
- Carcinoma ductal in situ multicntrico
- Margens livres - Padres: Cribiforme e slido
- Grau nuclear: 2 - Comedoconecrose: presente, focal
- Microcalcificaes intraluminais: presentes - Invaso estromal: no detectada


Paciente foi orientada a fazer avaliao clnica semestral e mamogrfica anual.

Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, L.S.O. mantm-se
assintomtica e sob controle mdico e exames peridicos.
Caso Clnico
Aspecto clnico e mamogrfico


Antes da mamografia, os pacientes com CDIS se apresentavam com massas
palpveis, derrame mamilar ou doena de Paget do mamilo.
Microcalcifies esto associadas com malignidade em at 35% dos casos.
(SALLES et al., 2007)
A mudana do padro da apresentao das microcalcificaes no seguimento
mamogrfico pode ser uma razo para realizao de bipsia.
importante a realizao da mamografia bilateral para avaliao da mama contra-
lateral, tendo em vista que o CDIS pode estar presente nas duas mamas em at 10 a
20% das mulheres.
(SAKORAFAS; FARLEY, 2003)
Aspecto clnico e mamogrfico
15%
Combinao
Massas bem
circunscritas
Distoro
arquitetural
Densidades
assimtricas
Focal
Difusa
Granular
Ramificada
Linear
Heterognea
CDIS detectados na
mamograia
15%
Combinao
10%
Anormalidade de partes moles
75%
Microcalcificaes
(Adaptado de SALLES et
al., 2007).
Aspectos antomo-patolgicos
O aspecto macroscpico do CDIS extremamente variado

A confirmao do diagnstico do CDIS deve ser sempre histolgica.

O diagnstico, em algumas situaes, pode ser difcil para o patologista (ELLIS et al.,
1998)

Os fatores antomo-patolgicos mais importantes no controle local e indicadores de
prognstico do CDIS so: extenso da leso, margens cirrgicas livres e grau
histolgico. (SALLES et al., 2007).
Aspectos antomo-patolgicos
A classificao morfolgica (de Lagios) dos CDIS se baseia no grau nuclear, na
diferenciao e polarizao celular, e na existncia ou no de necrose. Esse
conceito vem sendo globalmente aceito. Permite classificar o CDIS em trs grandes
grupos: baixo grau, grau intermedirio e alto grau.
Baixo Grau Grau intermedirio Alto Grau
Diferenciao
celular
Bem diferenciado Bem ou
moderadamente
diferenciados
Pouco
diferenciado
Polarizao celular Mantida Varivel Alterado
Grau nuclear Baixo ou
intermedirio
Baixo a
intermedirio
Alto
Necrose Ausente Presente Presente
TAB. 01. Classificao morfolgica do CDIS.
(Adaptado de LOPES, 2009)

Aspectos antomo-patolgicos
A classificao do CDIS era baseado nas caractersticas arquiteturais ou padro de
crescimento e reconhecia essencialmente cinco tipos: comedo, cribriforme,
micropapilar, papilar e slido. (SALLES et al., 2007)
Fig. 10: Graduao histolgica do CDIS (LOPES, 2009)

Aspectos antomo-patolgicos
FIG. 11 Classificao do CDIS baseado nas caractersticas arquiteturais ou padro de
crescimento (LOPES, 2009).
Mtodos diagnsticos

A maioria dos casos de CDIS so leses no palpveis, detectadas por mamografia.

As bipsias mamrias excisionais de leses no palpveis so orientadas por
agulhamento mamrio guiado por mamografia (fio metlico).

Quando a leso mamria tiver expresso ao ultrassom, a localizao da leso
poder ser realizada sob orientao ecogrfica.

A inciso dever ser suficiente para permitir a retirada da leso em uma nica pea,
evitando-se a fragmentao da mesma.

(MORROW, et al., 2002).
Mtodos diagnsticos
O espcime cirrgico dever ser enviado ao patologista.





A radiografia da pea cirrgica dever ser realizada para confirmar a completa
exrese da leso e orientar o estudo antomo-patolgico.
A bipsia de fragmento e a mamotomia so alternativas em alguns casos de leses
suspeitas no palpadas vistas mamografia. Ela poder reduzir o nmero de
procedimentos cirrgicos e os custos, tendo-se em mente que em 10 a 20% dos casos
com diagnstico de CDIS h componente invasivo detectvel aps retirada de toda
a leso.
(BURSTEIN et al., 2004).
FIG. 12. Radiografia da pea cirrgica
(Disponvel em:
http://www.mulheresaude.med.br/cncer_
mama.php
Tratamento
Mastectomia:

Interveno padronizada;
Devem ser comparados os resultados de todas as outras terapias;
Constitui a forma mais agressiva;
Resulta em quase 100% de cura;
As taxas de recidiva ficam entre zero e 2% em acompanhamento em longo prazo.
(SILVERSTEIN et al., 1995).
Tratamento
Mastectomia:
o procedimento de escolha para um grupo especfico de pacientes com CDIS. As
indicaes incluem:

leses extensas (> 4 cm) ou mesmo leses menores em que o resultado esttico ruim
devido a proporcionalidade entre tamanho da leso e da mama, levando-se em conta
que nas cirurgias conservadoras as margens cirrgicas devam ser consideradas ( 1 cm);
doena multicntrica ( 2 leses) distando mais de 3-4 cm;
nos casos de microcalcificaes extensas;
margens cirrgicas persistente positivas mesmo aps duas ou mais tentativas de exciso;
quando a irradiao for contra indicada (gravidez, histria prvia de irradiao na regio
do trax, doenas do colgeno).

(SILVERSTEIN et al., 1995).
Tratamento
Cirurgia conservadora
Indicada nos casos de CDIS < 4 cm de dimetro, sem evidncia de leso
multicntrica ou calcificaes suspeitas difusas, sendo que a leso deve ser
ressecada com 1 cm de margem cirrgica e um resultado esttico aceitvel.
A exciso ampla realizada quando a doena tem extenso limitada.






(SILVERSTEIN et al., 1995).
FIG. 13 ndice de Van Nuys (Disponvel em: http://zl.elsevier.es/es/revista/clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetrcia-7/analisis-aplication-ndice-pronostico-van-nuys-carcinoma-originales-2003).
Tratamento
Abordagem axilar:
Incidncia de metstases nos linfonodos axilares no CDIS de at 1%.
A realizao de bipsia do linfonodo sentinela.

Radioterapia
Reduo de aproximadamente 50% na recidiva local com acrscimo da
radioterapia exciso cirrgica.
Atualmente, o aspecto mais controverso no tratamento conservador do CDIS se a
radioterapia deve ser associada em todos os casos.
(SILVERSTEIN et al., 1995).
Consideraes finais
Antes do uso generalizado da mamografia, o diagnstico de CDIS era clnico, e
baseava-se na identificao de uma leso nodular palpvel ou por um escorrimento
mamilar. Atualmente a apresentao mais comum do CDIS na mamografia so as
microcalcificaes, encontradas na paciente do caso clnico exposto.
A classificao do CDIS se distribui como de alto grau (alto grau nuclear, necrose
extensa, arquitetura comedo) grau intermedirio (grau nuclear intermedirio,
necrose focal ou ausente, arquitetura no comedo) ou baixo grau (baixo grau
nuclear, necrose ausente , arquitetura no comedo).
Apesar dos avanos tecnolgicos o agulhamento mamrio guiado por mamografia
continua sendo o mtodo padro para obteno de material para o estudo
histopatolgico das alteraes mamogrficas suspeitas, no caso da paciente foi
realizada para bipsia do fragmento.
As opes teraputicas para o CDIS incluem mastectomia, exciso local combinada
ou no com radioterapia. A opo de tratamento deve ser individualizada, levando-
se em conta as particularidades de cada paciente e sua doena.

Consideraes finais
A mastectomia padronizada para grupos especficos que incluem: leses extensas
(>4cm), doenas multicntricas, microcalcificaes extensas (dois ltimos
encontrados na paciente do caso clnico), margem cirrgica persistente e quando a
irradiao for contraindicada.
Abordagem axilar indicada em casos selecionados como no caso de micro
invaso ou em leses extensas quando h indicao de mastectomia.
Nos casos de cirurgia conservadora o ndice de Van Nuys atribui s pacientes um
escore global levando em conta quatro fatores: o tamanho, a medida da menor
margem livre, o grau de diferenciao e a idade do paciente. Se resultar entre 4-6
pontos indica-se exciso ampla e se entre 7-9 adiciona-se a radioterapia.
No caso clnico exposto nota-se que o diagnstico foi encontrado ao acaso, devido
um achado no relacionado ao CDIS. A conduta mdica foi adequada, desde seus
pedidos de exames radiolgicos at a teraputica escolhida. Entretanto, a paciente
perdeu muito tempo durante um atendimento e outro, o que poderia ter interferido
no seu prognstico.
Referncias
BURSTEIN ,H. J., POLYAK, K., WONG , J.S., et al. Ductal carcinoma in situ of the breast.
New Eng J Med, 2004. Cap. 350, p. 1430-41.
ELLIS, I. O.; ELSTON, C. W.; POLLER, D. N.. Ductal carcinoma in situ. In: Elston CW, Ellis IO.
The Breast. Edinburgh: Churchill Linvinstone, 1998. p. 249-82.
ERNSTER, V. L.; BARCLAY, J.; KERLIKOWSKE, K. et al. Incidence of and treatment for
ductal carcinoma in situ of the breast. JAMA. 1996; 275: 903-18.
KOCH, Hilton; CASTRO, Melissa V. K.. Qualidade da interpretao do diagnstico
mamogrfico. Revista Brasileira de Radiologia. So Paulo, Vol 43, n2. Mar./Abril. 2010.
KUMAR, V. et al.. Robbins & Cotran Patologia: bases patolgicas das doenas. 8 ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1458p.
LOPES, Carlos A. Silva. Carcinoma ductal in situ da mama. p. 221-246. 2009.
Disponvel em:< http://www.fspog.com/fotos/editor2/cap_36.pdf >. Acessado em
26/10/2014.


Referncias
MORROW, M.; STROM , E. A.; BASSET, L. W. et al. Standard for the management of ductal
carcinoma in situ of the breast (DCIS). CA Cancer J Clin, 2002. Cap. 52, p. 256-76.
RUBIN, E. et al.. Rubin Patologia: bases clinicopatolgicas da medicina. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1625p.
SAITO, Osmar de Cssio; CERRI, Giovanni Guido. Ultra-sonografia: pequenas partes. So
Paulo: Sarvier, 1999. Cap. 10, p. 201-234.
SAKORAFAS, G.H.; FARLEY, D. R. Optimal management of ductal carcinoma in situ of the
breast. Surgical Oncology. 2003; Cap.12, p. 221-40.
SALLES, M. A.; MATIAS, M. A. R. F.; GOBB, H. et al. Abordagem atual do carcinoma ductal
in situ da mama. FEMINA. Janeiro2007. cap. 27. p 19-27.
SILVERSTEIN, M. J.. The University of Southern California / Van Nuys prognostic index for
ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg, 2003. Cap.186, p. 337-43.
The Internet Pathology Laboratory For Medical Education. Breast Pathology: Carcinoma in
situ. Disponvel em: < http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CV029.html>. Acesso
em: 20 Out. 2014.




OBRIGADO A TODOS!!
Agradecimentos
Dr. Nader Nazir Suleiman Dra. Maria Lcia C. B. de Brito