Vigilancia de Ca Colon en CU

Recomendaciones ECCO
Consenso 2012
Sesiones de
Medicina Digestiva
Mayo 2013
Recomendaciones
de la A a la T (20)
3 statments
6 statments
3 statments
1 statments
7 statments
9.1 Riesgo de Cncer Colorectal en CU
Declaracin 9A

Pacientes con Colitis Ulcerosa
de larga evolucin tienen un
riesgo incrementado de Ca
colorectal comparado con la
poblacin general

[EL 1b,RG B].
- Reporte de riesgos - amplia variacin.

- Metanlisis de Eaden, 2001, 116 estudios de 1935 a
1999. Riesgo acumulado de 18% a los 30 aos de
enfermedad basado en 19 estudios

- Estudios ms antiguos de centros de referencia
reportan hasta 43% de R.A. (Riesgo Acumulado)

- El riesgo en los nuevos estudios poblacionales,
parecen estar incrementados respecto a la
poblacin general.

- Diferencias atribuidas a la metodologa (diseo,
poblacin, seleccin de pacientes).
- Estudio de St. Marks ,se observa que el riesgo de
CCR parece declinar en el tiempo.
9.1 Riesgo de Cncer Colorectal en CU
Declaracin 9B

El riesgo de Ca Colorectal en
CU esta asociado con la
duracin de la enfermedad y
su extensin.

[EL 1b,RGB]
- R.A. de 2%, 8% y 18% a los 10 , 20 y 30 aos de enf.
- Raro en <8 aos de enfermedad.
- En el periodo de 8-10 aos, en pacientes mayores al
inicio de la enfermedad. No se puede determinar si
estos canceres tempranos son espordicos o
consecuencia de la enfermedad.

- Pacientes con pancolitis o colitis de extensin
proximal a la flexura esplnica mayor riesgo;
pacientes con colitis izquierda tienen un perfil de
riesgo intermedio.
- Riesgo de CCR no incrementado en CU limitada al
recto.

- La extensin histolgica, an sin anormalidades
visibles endoscpicamente, puede ser un
determinante importante del riesgo de cncer.
9.1 Riesgo de Cncer Colorectal en CU
Declaracin 9C

La Colangitis Esclerosante
primaria (PSC), los plipos
pos-inflamatorios, una historia
familiar de CCR y una actividad
de enfermedad ms severa y
persistente, confieren riesgo
adicional para CCR en
pacientes con CU.

[EL1b,RGB].
- F.R. adicionales pueden explicar la amplia variacin
de riesgo reportado:
- Colangitis esclerosante primaria (PSC), tiene un
riesgo estimado de 31%. Actividad de enfermedad
clnica o histolgica.Los plipos pos-inflamatorios.

- Es posible que ste incremento en riesgo est
relacionado con lesiones displsicas errneamente
diagnosticadas como plipos pos-inflamatorios.

- El Inicio temprano antes de los 20-25 aos puede
contribuir al riesgo, pero no puede distinguirse
como un factor independiente o explicado por la
duracin de la enfermedad.

- La historia familiar de CCR no es consistente en
todos los estudios.
9.2 Temas de Vigilancia
Declaracin 9D

Pueden realizarse
Colonoscopias de seguimiento
regulares ya que las
colonoscopias de vigilancia
pueden permitir una deteccin
temprana de CCR, con una
correspondiente mejora en el
pronstico.

[EL3a,RGB]
Los ECCA no han sido realizados para demostrar si la
vigilancia colonoscpica es efectiva.
- Giardello (E.Retrospect), de 40 pacientes con CCR
asociado a CU, report que el CCR fue detectado en
una etapa ms temprana cuando los pacientes
fueron diagnosticados en un programa de vigilancia
(DUKES A/B: 67% vs. 9%).

Tres estudios caso control (Karlen, Lashner, Choi)
- Estudio de Karlen y Kornfeld, Caso-control anidado
de base poblacional de 142 pacientes con CU
(derivados de una poblacin de 4664 pacientes) de
Stockholm, Sweden.

- 1990 Lashner et al; 4 de 91 pacientes en vigilancia
murieron de CCR, al compararse con 2 de 95
pacientes que no tuvieron vigilancia (95% CI, 0.39-
11.12). Colectoma fue menos comn en el grupo
de vigilancia (33 vs 51, p<0.05), esta se realiz en
promedio 4 aos despues (despues de 10 de enf.) en
el grupo de vigilancia.
Is colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulcerative
colitis? A population based case control study
P Karln
a
, D Kornfeld
b
, O Brostrm
a
, R Lfberg
c
, P-G Persson
d
, A Ekbom
e
Gut 1998;42:711-714 doi:10.1136/gut.42.5.711

Diseo: caso control anidado en
cohorte
Poblacin: 142 pacientes derivados de
4664 pacientes con CU, de una
poblacin de 3 millones, Stokholm.

Mtodo: Se compar la exposicin a
colonoscopias de vigilancia.

Casos: Pacientes con dx cancer
colorectal fallecidos.Controles: 3
controles, Pacientes apareados en edad
al diagnstico, tiempo de enfermedad,
extensin de la enfermedad al
diagnstico y sexo. [no exp]

Conclusiones:
Aunque no fue estadsticamente
significativo, los investigadores
sugieren que las colonoscopias
frecuentes protegen contra el CCR.
40 pacientes fallecieron de Ca colorectal y 102
controles fueron analizados.

- 2 de 40 pacientes con CU y CCR y 18 de 102
controles tuvieron al menos una colonoscopia de
vigilancia (RR 0.29; 95% CI, 0.06-1.31).

- 12 controles, pero solo un caso tuvieron 2 o mas
colonoscopias de vigilancia (RR 0.22; CI 0.03-1.74)
indicando una relacin dosis respuesta.
9.2 Temas de Vigilancia
Choi et al examin 41 pacientes que deszarrollaron CCR
entre 1974 y 1991.

- En sus resultados, 19 pacientes que tuvieron
vigilancia colonoscpica se presentaron con un
estadio de cncer mas temprano, comparado con 22
pacientes quienes no participaron del programa de
vigilancia colonoscpica (p=0.039).

- La tasa de sobrevida a los 5 aos fue de
- 77.2% en el grupo de vigilancia y de
- 36.3% en el grupo de no-vigilancia.
Gastroenterology. 1993 Aug;105(2):418-24.
Colonoscopic surveillance reduces mortality from colorectal
cancer in ulcerative colitis.
Choi PM, Nugent FW, Schoetz DJ Jr, Silverman ML, Haggitt RC.
Department of Gastroenterology, Lahey Clinic Medical Center,
Burlington, Massachusetts.
Declaracin 9D

Pueden realizarse
Colonoscopias de seguimiento
regulares ya que las
colonoscopias de vigilancia
pueden permitir una deteccin
temprana de CCR, con una
correspondiente mejora en el
pronstico.

[EL3a,RGB]
9.2 Temas de Vigilancia
En el anlisis de datos de Cochrane de estos tres
estudios en conjunto, 8 de 110 pacientes en
vigilancia murieron de CCR en comparacin a 13
de 117 en el grupo de no-vigilancia (RR, 0.81;
95% CI, 0.17-3.83).

Recientemente en un estudio de Netherlands
un total de 149 pacientes CCR-asociado a IBD
fueron identificados. Veintitres tuvieron
colonoscopia de vigilancia antes de detectar
CCR.
No hay evidencia clara de que la
colonoscopia de vigilancia prolongue la
sobrevida en pacientes con colitis extensa.
Hay evidencia de que el cncer tiende a ser
detectado en una etapa temprana en
pacientes que siguen la vigilancia, y estos
pacientes tienen un correspondiente mejor
pronstico, pero el sesgo de sobrevida (lead-
time bias) puede contribuir sustancialmente a
este aparente beneficio.
Hay evidencia indirecta de que la vigilancia es
probablemente efectiva al reducir el riesgo de
muerte de CCR-asociado a IBD y evidencia
indirecta de que puede haber una relacin
costo-efectiva aceptable.
Colonoscopic surveillance improves survival after colorectal cancer diagnosis in
inflammatory bowel disease.
Lutgens MW, Oldenburg B, Siersema PD, van Bodegraven AA, Dijkstra G, Hommes DW, de Jong DJ, Stokkers PC, van der
Woude CJ, Vleggaar FP.
Department of Gastroenterology and Hepatology, University Medical Center, 3584 CX Utrecht, The Netherlands.
Br J Cancer. 2009 Nov 17;101(10):1671-5
Mtodo: Se compar el estado
tumoral y la supervivencia de pacientes
IBD con CCR que tuvieron un programa
de vigilancia, con aquellos que no lo
tuvieron. Base de datos de 15 aos.
(PALGA).

Casos: Pacientes con una o ms
colonoscopias de vigilancia antes del dx
de CCR.
Controles: Pacientes que no recibieron
colonoscopias
Total de pacientes : 149
23 tuvieron vigilancia colonoscopica

Conclusiones:
Se evidencia mejora de sobrevida con
la vigilancia colonoscpica en
pacientes CU, al detectarse el CCR en
un estado tumoral mas favorable.
- La tasa de sobrevida de 5 aos 100% vs 74%
en el grupo de no-vigilancia (p=0.042).
- Solo un fallecido de CCR vs 29 en grupo
control (p=0.47).
- Se encontraron estados de tumores mas
tempranos en el grupo de vigilancia (p=0.004).
9.2 Temas de Vigilancia
Declaracin 9E

En todo paciente con CU
independientemente de la
actividad de la enfermedad,
podra realizarse una
Colonoscopia de cribado al
cabo de 6-8 aos posterior al
inicio de los sntomas para
valorar el perfil de riesgo
individual del paciente.

[EL5,RGD]
- F.R. adicionales pueden explicar la amplia variacin
de riesgo reportado:
- Colangitis esclerosante primaria (PSC), tiene un
riesgo estimado de 31%. Actividad de enfermedad
clnica o histolgica.Los plipos pos-inflamatorios.

- Es posible que ste incremento en riesgo est
relacionado con lesiones displsicas errneamente
diagnosticadas como plipos pos-inflamatorios.

- El Inicio temprano antes de los 20-25 aos puede
contribuir al riesgo, pero no puede distinguirse
como un factor independiente o explicado por la
duracin de la enfermedad.

- La historia familiar de CCR no es consistente en
todos los estudios.
9.2 Temas de Vigilancia
Declaracin 9F

Cuando la actividad de la
enfermedad est limitada al
recto sin evidencia previa o
actual de inflamacin
endoscpica y/o microscpica
proximal al recto, la inclusin
en un programa de vigilancia
colonoscpica regular no es
necesaria.

[EL2a RG B]
9.2 Temas de Vigilancia
Declaracin 9G

En casos con Colangitis
Esclerosante Primaria (PSC), se
debe realizar colonoscopias de
vigilancia anualmente , desde
el momento de diagnstico de
PSC independientemente de la
actividad de la enfermedad y
extensin.

[EL3, RG B]
9.2 Temas de Vigilancia
Recomendacin 9H

El perfil de riesgo de CCR debe ser
determinado en la Colonoscopia de
screening o en la primera colonoscopia
de vigilancia 6 a 8 aos despues de la
primera manifestacin.

La estratificacin de riesgo depende
principalmente de la extensin de la
enfermedad, severidad de la
inflamacin endoscpica o histolgica,
pseudopolipos, concurrencia de PSC, e
historia familiar de CRC.

[EL2b, RG B]
9.2 Temas de Vigilancia
Recomendacin 9I

El perfil de riesgo individual determina
los intervalos entre colonoscopias:

- cada 1-2 aos (alto riesgo) o
- cada 3-4 aos (bajo riesgo)

desde el octavo ao despus de la
primera manifestacin tanto en CU
extensa y CU izquierda.

[EL5, RG D]
Estratificacin de riesgo

Un punto por cada item:
- Pancolitis
- inflamacin endoscpica o
histolgica
- pseudoplipos
- historia familiar de CCR
Bajo Riesgo 0-2 puntos
Alto Riesgo 3-4 puntos
9.3 Procedimiento de colonoscopias
Recomendacin 9J

Una buena preparacin
colonoscpica es esencial una
buena preparacin para una
colonoscopia de vigilancia efectiva.
Si hay residuo fecal presente, debe
considerarse repetir la
colonoscopia.

[EL5, RG D]
9.3 Procedimiento de colonoscopias
Recomendacin 9K

La colonoscopia de vigilancia es
mejor realizada cuando la CU se
encuentra en remisin, ya que de
otra manera es dificil discriminar
entre displasia e inflamacin en las
biopsias de mucosa

[EL5, RG D]
9.3 Procedimiento de colonoscopias
Recomendacin 9L

La cromoendoscopia con biopsia
dirigida es el procedimiento de
vigilancia de eleccin para
endoscopistas apropiadamente
entrenados
[EL 1b, RG B].

Alternativamente, biopsias al azar
(biopsias de cuadrantes cada 10 cm)
y biopsias dirigidas de cualquier
lesin visible deben ser realizadas si
la endoscopia de luz blanca es
usada.
[EL3, RG B]
9.4 Quimioprevencin
Declaracin 9M

Quimioprevencin con compuestos 5-
ASA puede reducir la incidencia de Ca
colorectal en pacientes CU y debe ser
considerada para todos los pacientes CU
[EL2, RG B].

La quimioprevencin de CCR con cido
ursodesoxiclico debe ser dada a los
pacientes con PSC.
[EL1b, RG B].

Hay insuficiente evidencia para una
recomendacin a favor o en contra con
tiopurinas
Declaracin 9N

Lesiones elevadas
endoscpicamente visibles
dentro del rea de extensin de
la CU pueden ser divididas segn
sus caractersticas macroscpicas
en adenoma-like y no adenoma-
like.

[EL 2A, RG B]
9.5 Manejo de la Displasia
Declaracin 9 O

La presencia de displasia de bajo
o alto grado debe ser
confirmada por un segundo
Patlogo.

[EL 1b, RG B]
9.5 Manejo de la Displasia
Declaracin 9P

Las lesiones elevadas adenoma-like
pueden ser adecuadamente
tratadas con polipectoma,
demostrando que la lesin puede
ser completamente excindida,
muestra ausencia de displasia en los
mrgenes del espcimen y no hay
evidencia de displasia plana en
alguna parte en el colon, ya sea
adyacente a, o distante de la lesin
elevada.

[EL 2A, RG B]
9.5 Manejo de la Displasia
Declaracin 9Q

Pacientes con lesiones elevadas
no adenoma-like deben tener
una colectoma,
independientemente del grado
de displasia detectado en el
anlisis de biopsia debido a la
alta asociacin con carcinoma
metacronico o sincrnico.

[EL 2A, RG B]
9.5 Manejo de la Displasia
Declaracin 9R

Loa plipos con displasia que
estn prximos a los segmentos
con compromiso macroscpico o
histolgico son considerados como
adenomas espordicos y deben
ser tratados como tales.

[EL 2c, RG b]
9.5 Manejo de la Displasia
111. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH,Kamm MA,
Williams CB, Forbes A. Most dysplasia in ulcerative colitis is
visible at colonoscopy. GastrointestEndosc 2004;60:3349.

155. Odze RD, Farraye FA,HechtJL,HornickJL.Long-term
follow-up after polypectomy treatment for adenoma-like
dysplastic lesions in ulcerative colitis. ClinGastroenterol
Hepatol 2004;2:53441.

156. Rubin PH, Friedman S,HarpazN,GoldsteinE,WeiserJ,
SchillerJ,etal.Colonoscopic polypectomy in chronic colitis:
Conservative management after endoscopic resection of
Dysplastic polyps. Gastroenterology 1999;117:1295300.

157. Friedman S, Odze RD, Farraye F A.
Managementofneoplastic polyps in inflammatory bowel
disease. InflammBowelDis 2003;9:2606

152. ViethM, Behrens H,StolteM.Sporadic adenoma in
ulcerative colitis: endoscopic resection is an adequate
treatment. Gut 2006;55:11515.
9.5.4. Manejo de la Displasia Plana
Declaracin 9S

La displasia plana de alto grado
justifica una recomendacin de
colectoma debido al riesgo de
Cancer Colorectal concomitante o
futuro.

[EL 2A, RG B]
102. Connell WR,Lennard-JonesJE, Williams CB, TalbotI
C,Price AB, WilkinsonKH. Factors affecting the outcome of
endoscopic Surveillance for cancer in ulcerative colitis.
Gastroenterology 1994;107:93444.

161. Hata K ,Watanabe T ,Kazama S , Suzuki K , Shinozaki
M,Yokoyama T, et al. Earlier surveillance colonoscopy
Programme improves survival in patients with ulcerative
colitis associatedcolorectalcancer:results of a 23-year
surveillance Programme in the Japanese population.
BrJCancer 2003;89: 12326.

162. UllmanT, CroogV ,Harpaz N, Sachar D, Itzkowitz S.
Progression of flat low-grade dysplasia to advanced
neoplasia Inpatients with ulcerative colitis. Gastroenterology
2003;125:13119.
Declaracin 9T

La evidencia actual es insuficiente
para medir el balance de riesgos y
beneficios de colectoma para la
displasia plana de bajo grado.

La decisin de recomendar
colectoma o vigilancia continuada
es mejor individualizarla luego de
una discusin cuidadosa.

[EL 5, RG D]
9.5.4. Manejo de la Displasia Plana
Fistulizing pattern in Crohn's disease and pancolitis in ulcerative colitis are independent
risk factors for cancer: a single-center cohort study.
Biancone L, Zuzzi S, Ranieri M, Petruzziello C, Calabrese E, Onali S, Ascolani M, Zorzi F, Condino G, Iacobelli S, Pallone F.
Cattedra di Gastroenterologia e Bioinformatica, Universit Tor Vergata, Roma, Italy.
J Crohns Colitis. 2012 Jun;6(5):578-87. doi: 10.1016/j.crohns.2011.11.005. Epub 2011 Dec 20.
Objetivo: Valorar si caracteristicas
clnicas de :IBD son F. Risk
independientes para cncer,
considerando el uso de Tiopurinas y
Anti-TNF.

Pacientes: Cohorte de Pacientes con
>=1 ao de IBD y >=2 visitas entre
2000-2009

Mtodo: Se compar la tasa de
incidencia de cncer, y sobrevida entre
grupos. Se ajust al tiempo de intervalo
entre Dx y tratamiento
inmunomodulador.

Conclusiones:
La enfermedad fistulizante en EC,
pancolitis en CU y edad avanzada al Dx
de IBD son factores de riesgo
independientes para cancer.
No hay diferencia
significativa en la
incidencia de Cancer
entre CU y EC
En no fumadores, la
incidencia de Cancer
fue mayor en CU vs EC
Total de pacientes: 1222
615 EC y 607 CU.

Caractersticas clinicas
valoradas:

-Edad al dx de IBD
-Tipo de IBD
-Sitio de IBD/duracin
-Comportamiento de EC
(Inflamatoria, Fistulizante,
fibroestenosante)
-Hbito de fumar
-Ciruga IBD
-Historia familiar
-Manifestaciones
extraintestinales
-Enfermedad perianal
-Uso de IMM, Anti-TNF y
combinacin

Fistulizing pattern in Crohn's disease and pancolitis in ulcerative colitis are independent
risk factors for cancer: a single-center cohort study.
Biancone L, Zuzzi S, Ranieri M, Petruzziello C, Calabrese E, Onali S, Ascolani M, Zorzi F, Condino G, Iacobelli S, Pallone F.
Cattedra di Gastroenterologia e Bioinformatica, Universit Tor Vergata, Roma, Italy.
J Crohns Colitis. 2012 Jun;6(5):578-87. doi: 10.1016/j.crohns.2011.11.005. Epub 2011 Dec 20.
Le enfermedad fistulizante muestra
una incidencia significativamente
mas alta que la inflamatoria o la
fibroestenosante (p<0,001)
El cancer fue mas frecuente en
pacientes >40 aos vs <40,
(p<0,0011)
Hay una diferencia significativa entre
Pancolitis vs Subtotal y Pancolitis vs
distal..
No hubo diferencia entre subtotal y
distal
Colorectal cancer screening and surveillance in Crohn's colitis.
Basseri RJ, Basseri B, Vassilaki ME, Melmed GY, Ippoliti A, Vasiliauskas EA, Fleshner PR, Lechago J, Hu B, Berel D, Targan SR, Papadakis KA.
Department of Medicine and Division of Gastroenterology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA.
J Crohns Colitis. 2012 Sep;6(8):824-9. doi: 10.1016/j.crohns.2012.01.005. Epub 2012 Feb 5.
Objetivo: Valorar la colonoscopia de
screening y vigilancia en pacientes con
EC colnica de larga evolucin

Pacientes: Cohorte de Pacientes con
IBD. 411 pacientes. 904 colonoscopias

Mtodo: Se evaluaron colonoscopia y
reportes de bx de pacientes con EC, del
periodo 1992-2009 (17 aos) en el
Centro Sinai de IBD

Conclusiones:
Detectamos 5,6% de Cncer o displasia
en pacientes con Colitis Crohn de largo
tiempo en el programa de screening y
vigilancia.
Edad joven al dx de EC, curso largo de
enfermedad, y intervalo mayor entre
exmenes fueron factores de riesgo
para el desarrollo de displasia.
Tiempo de intervalo promedio
en diferentes grupos
histolgicos. La diferencia fue
estadisticamente significativa
solo en el grupo de HGD
Sobrevida libre de neoplasia en
diferentes grupos de edad de
pacientes Crohn.
Vleggaar FP, Lutgens MW, Claessen MM. Review article: The relevance of
surveillance endoscopy in long-lasting infammatory bowel disease.
Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(Suppl 2):47-52.