GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Curso de Induccin SERUMS RACAJ - 2013

Gua de Practica Clnica: Manejo de

la Diabetes Mellitus 2 en Adultos
Primer Nivel de Atencin

Dr. Walter Antonio Piscoya Siadn

Red Asistencial Cajamarca
EsSalud

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Diabetes Mellitus: Epidemiologa e

Impacto en la Salud

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La Epidemia Diabetes: Proyecciones

Globales 2010 - 2030

IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Prevalencia DBM en Adultos

por Edad *

*Fuente: WHO 2000

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Prevalencia DBM en Adultos

por Edad *

*Fuente: WHO 2000

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50%de Px tienen complicaciones al diagnstico

MICROVASCULAR
Retinopata

MACROVASCULAR

Enfermedad
Cerebrovascular
Enf.
Coronaria

Nefropata

Enfermedad
vascular
perifrica

Neuropata

1UK

Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837853.

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Tasa de muerte ajustada a

la edad de ECV por
10,000 personas-aos

Mayor riesgo de muerte con diabetes y un slo

factor de riesgo que sin diabetes y tres factores*

140
120

Diabetes
No diabetes

100

80
60
40
20
0

Ninguno

Slo uno

Slo dos

Tres

Factores de riesgo
*Colesterol >200 mg/dl, tabaquismo, presin arterial sistlica >120 mmHg
Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Tasa de muerte ajustada a

la edad de ECV por
10,000 personas-aos

Mayor riesgo de muerte con diabetes y un slo

factor de riesgo que sin diabetes y tres factores*

140
120

Diabetes
No diabetes

100

80
60
40
20
0

Ninguno

Slo uno

Slo dos

Tres

Factores de riesgo
*Colesterol >200 mg/dl, tabaquismo, presin arterial sistlica >120 mmHg
Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.

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Objetivo General
Uniformizar criterios y procedimientos para la

deteccin temprana y el manejo integral de la

DBM 2, en la poblacin asegurada mayor de 18
aos, para reducir la morbi-mortalidad
dicha patologa.

por

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Diabetes Mellitus: Diagnstico y

Evaluacin

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Historia Natural de la Enfermedad

Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares

Funcin de las clulas b

Resistencia a
la insulina
Glucemia

Tratamiento

Prevencin
10

0
Diagnstico

IGT/IFG

10 Aos

Diabetes de tipo 2

DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787835.

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Tamizaje de Diabetes en Personas

Asintomticas

Adultos con IMC 25 Kg/m2.

Antecedentes Familiares: Padres o Madres
Diabticos.
Px con HTA.
Historia de Macrosomia o Diabetes Gestacional.
Dx previo de Sd. De Ovario Poliqustico.
Dislipidemia: HDL bajo o TG alto.

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Objetivos Evaluacin Clinica

Confirmar valores y establecer Dx. DBM.
Identificar la existencia o no de compromiso de
rgano blanco.
Detectar la coexistencia de otros factores de
riesgo vascular.

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Objetivos Evaluacin Clinica

Confirmar valores y establecer Dx. DBM.
Identificar la existencia o no de compromiso de
rgano blanco.
Detectar la coexistencia de otros factores de
riesgo vascular.

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD

Diagnstico Diabetes
1. Glucosa en ayunas 126 mg/dl.

2. Glucosa a las 2 horas 200 mg/dl (TTG)

3. Glucosa 200 mg/dl + sntomas clsicos de
hiperglucemia o crisis hiperglucmica.
ADA 2010

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Diagnstico Diabetes
1. Glucosa en ayunas 126 mg/dl.

2. Glucosa a las 2 horas 200 mg/dl (TTG)

3. Glucosa 200 mg/dl + sntomas clsicos de
hiperglucemia o crisis hiperglucmica.
4. Hb A1C 6,5%.
ADA 2010

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Evaluacin Clnica: Examen Fsico

Antropometria: Peso, Talla y P. Abd.

Calcular el IMC
Toma PA y signos vitales.
Examen del fondo de ojo: buscar retinopata.
Examen del Aparato Respiratorio.
Examen CV: buscar soplos carotideos, examen del
corazn en busca de soplos y arritmias.
Examen de las extremidades: evaluar pulsos arteriales
perifricos y valoracin del pie.
Examen neurolgico.

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Evaluacin Clnica: Examen Fsico

Antropometria: Peso, Talla y P. Abd.

Calcular el IMC
Toma PA y signos vitales.
Examen del fondo de ojo: buscar retinopata.
Examen del Aparato Respiratorio.
Examen CV: buscar soplos carotideos, examen del
corazn en busca de soplos y arritmias.
Examen de las extremidades: evaluar pulsos arteriales
perifricos y valoracin del pie.
Examen neurolgico.

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Evaluacin Clnica: Exmenes auxiliares:

-Hemograma (Hb-Hto) .

-Microalbuminuria

-Glucosa basal y post

-Creatinina srica

prandial.

-Perfil lipdico

-HbA1c

-EKG

-Examen completo de

orina.

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Aproximacin Terapetica para el

Manejo de la Diabetes Mellitus 2

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Objetivos del tratamiento

Aliviar los sntomas de la hiperglucemia

Mejorar la calidad de vida

Prevenir y retrasar las complicaciones
Tratar los factores de riesgo asociados
Reducir la mortalidad
Bell DS. Treat Endocrinol 2006;5:131137.

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Componentes Manejo Diabetes

Nutricin

Educacin

Terapia
Farmacolgica

Ejercicio

Monitoreo

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Manejo NO Farmacolgico

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Estilos de Vida Saludable

Optimizacin del Peso

Dieta saludable

Incremento actividad fsica

Diabetes Care 2012;35:13641379

Diabetologia 2012;55:15771596

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Dieta y DM tipo 2
Es la piedra angular en el tratamiento de la
diabetes
El Kumamoto Study demostr que
control con dieta

el 30 %

En el UKPDS la dieta fue suficiente en el 25 %

de los pacientes

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Cumplimiento de la dieta
Slo el 10 % de pacientes cumplen con la dieta
en el 90 % de su tiempo
La dieta debe ser individualizada
Adaptada a la gastronoma local
Educacin continua

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Ejercicio y DM tipo 2

Mejora control de glicemia

Aumenta sensibilidad a insulina
Controla el peso
Disminuye los niveles de PA
Mejora el perfil lipdico
Disminuye requirimientos de insulina u otra
medicacin

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Manejo Farmacolgico

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Control de Glicemia
El DCCT y el UKPDS demostraron disminucin
de complicaciones crnicas con adecuado
control metablico.
La hemoglobina glicosilada
prametro de control.

es

el

mejor

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A1C y riesgo relativo de complicaciones

microvasculares: DCCT

20

Retinopata
Nefropata
Neuropata
Microalbuminuria

Riesgo relativo

15

13
11
9
7
5
3
1
6

10

11

A1C (%)
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.

1. Adaptado de Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.

2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.

12

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Relacin de Glucosa plasmtica con HbA1

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Metas del Tratamiento

GLUCOSA PLASMTICA (mg/dl)
-

Ayunas
2 horas post-prandial

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

80 a 110
< 140
< 6.5 %

COLESTEROL (mg/dl)
-

Total
HDL
LDL

TRIGLICRIDOS (mg/dl)

< 200
> 40 H
> 50 M
< 100 (<70)
< 150

PRESIN ARTERIAL (mmHg)

-

Sistlica
Diastlica

IMC (kg/m2)

< 130 (125)

< 80 (75)
< 25
Recomendaciones de control glucmico Asociacin
Americana de Endocrinlogos Clinicos (AACE)

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ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM

Diabetes Care 2012;35:13641379

Diabetologia 2012;55:15771596

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Figure 1

Diabetes Care 2012;35:13641379

Diabetologia 2012;55:15771596
(Adapted with permission from: Ismail-Beigi et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

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Consideraciones para seleccionar una

droga para el descenso de la glucemia

Efectividad en bajar la glucemia

Efectos extra-glucmicos
Perfil de seguridad
Tolerabilidad
Modo de utilizacin
Costo
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

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Sitio de Accin de los Antidiabticos Orales

Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl. 1):S32S40

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Biguanidas: Metformina
Frmaco de primera eleccin.
Alta tasa respuesta inicial y buen perfil de
seguridad.
En monoterapia no causa hipoglucemia.
DI: Metformina 425 mg c/12h. c/sem
Metformina 850 mg/da
c/15d.
Dosis mxima: 2550 mg/d

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Metformina
Unico en demostrar la significativa de las

complicaciones macro-vasculares.
Efectiva en monoterapia
Reduce HbA1c 1-2%

Uso en terapia combinada con ADO o Insulina.

Excrecin renal en 90%.

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Reacciones Adversas Metformina

Dficit en la absorcin de B12 en el 30%,
Raramente provoca anemia perniciosa

Intolerancia GI en un 30-50% de Px
Sabor metlico, nuseas, vmito y diarrea

Pueden ser controlados con:

Una apropiada alimentacin

Lenta titulacin de la dosis
Administracin despus comidas
Reduccin de la dosis indicada y re-titulacin

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Contraindicaciones Uso Metformina

Insuficiencia renal: estados 3,4 y 5
Depurac. Creat. < 60 ml/min
Creatinina >1.5 mg% () y >1.4 mg% ()

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hepatopata aguda o activa
Cuadros de hipoxemia o insuficiencia respiratoria
Acidosis metablica
Gestacin (?)

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Sulfonilureas: Glibenclamida
Primera eleccin si hay contraindicacin o existe
intolerancia a la metformina.
Puede usarse en monoterapia
Reduce la HbA1c en 1-2%

Uso en terapia combinada con metformina o

Insulina (vigilar hipoglicemia)
DI: 2,5 a 5 mg/d c/1 2 semanas
Dosis Mxima: 20mg/d

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Reacciones Adversas Glibenclamida

Hipoglucemia
Aumento de peso
Reacciones alrgicas:
Rash, prpura, prurito y fotosensibilidad

Alteraciones hematolgicas: muy infrecuentes

Agranulocitosis, pancitopenia, anemia hemoltica,
trombocitopenia.

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Contraindicaciones Uso Glibenclamida

Insuficiencia renal: estados 3,4 y 5
Depurac. Creat. < 60 ml/min
Creatinina >1.5 mg% () y >1.4 mg% ()

Insuficiencia Heptica
Cetoacidosis
Embarazo

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Metformina y Glibenclamida en DBM tipo 2

La Metformina y las SU son los ADOs
actualmente utilizados como primer paso para el
tratamiento DBM 2.
La Metformina y las SU son los ADOs ms
comnmente usados.
La Metformina y las SU, tienen como ventajas:
Ensayos clnicos de reduccin de morbi-mortalidad.
Tiempo de uso
Bajo costo

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Uso de Insulina en el Primer Nivel de

Atencin

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Mitos Insulina
Causa Ceguera

Crea dependencia
Es el ltimo recurso

Disminuye calidad de vida

Limita estilo de vida

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Tipos de Insulinas

Insulina

Regular

NPH

Inicio

Pico

Duracion

3060 min

23 hrs

68 hrs

12 hrs

612 hrs

1824 hrs

AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

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Indicaciones Insulinizacin Temprana

Cuando los hipoglicemiantes no logren las metas
de control (HbA1C >7 )
Px. con hiperglicemia severa
Prdida de peso no controlada
Px. Con complicaciones agudas: cetosis
Embarazo
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

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Esquemas de Insulinoterapia en DM2

El diseo de un rgimen de insulinoterapia
depender del perfil de monitoreo de cada
paciente
NPH ( lenta) 1 vez/d (sobre todo al acostarse)
NPH 2 veces/da
NPH + Regular: 1-2 v/d
NPH al acostarse y Regular antes de comidas

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Pautas para el Uso Insulina

Dosificacin para la Insulinizacin Temprana:
0.1 a 0.2 U /kg x peso
Preferencia aplicar noche.

Si la insulina NPH pasa de 30 unidades

Aplicar 2/3 por la maana y 1/3 por la noche

Dosis Insulina NPH de la maana, se regular

con la glicemia de antes de la cena.
Dosis Insulina NPH de la cena, se regular con la
glicemia basal. AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

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Eventos Adversos Insulina

Hipoglucemia por exceso de accin.
A las 2-3 horas post inyeccin con insulina rpida y las 4-8
horas despus de insulina NPH.
Sntomas: visin borrosa, manos sudorosas, confusin,
ansiedad, temblores, somnolencia y otros.
MANEJO:
1 vaso de agua con dos cucharadas soperas de azcar
En hipoglicemia severa (trastorno del sensorio)
Va EV: Dextrosa al 33% 5 ampollas en bolo.

Ganancia de peso
Incremento del 3 al 9% (UKPDS: 4kg en 10aos)
Inremento del apetito, termognesis reducida
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

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Gua de prctica clnica de diabetes mellitus tipo 2 para el primer nivel de atencin.
EsSalud 2010.

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Recomendaciones Manejo Factores de Riesgo en

Pacientes Diabticos
Tratar HTA <140/90
Uso IECA, ARA II.
Tratar enrgicamente dislipidemia
LDL alto: estatina
TG alto y HDL bajo: fibrato
Uso bajas dosis AAS: prevencin 1 y 2
Abandonar tabaquismo
Control Obesidad

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Criterios de Referencia
Paciente con diagnostico establecido de DM1
E10.0-9: Diabetes Mellitus Insulinodependiente

Diabetes Gestacional
O24.9: Diabetes Mellitus no especfica en el embarazo

Fracaso al tratamiento farmacolgico

E11.8: DMNID con complicaciones no especficas

Pie diabtico
E11.5: DM no especfica con complicaciones circulatorias
perifricas

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Diabetes Care 35:14011405, 2012

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GRACIAS POR SU ATENCION