CONVULSION EN EL

SERVICIO DE URGENCIAS
Manuel Dávila Rodríguez
R2 Medicina Interna
Universidad Del Norte
2009
 CONTENIDO
• INTRODUCCION.

• MECANISMOS FISIOPATOGENICOS.

• ACTUACION ANTE UNA PRIMERA CRISIS.

• ACTUACION ANTE CRISIS EN PACIENTE CONOCIDO.

• ACTUACION ANTE ESTADO EPILEPTICO.

• CONCLUSIONES.
 INTRODUCCION
• 1-2% motivo de visita a urgencias.

• 5-10% algún episodio en la vida.

• Más del 75 % de los pacientes con epilepsia han tenido su primera

crisis antes de los 20 años.

• Mortalidad baja.
 INTRODUCCION
• Epilepsia: describe un trastorno en el que una persona tiene
convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico
subyacente.

• Convulsión: es un fenómeno paroxístico producido por

descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo
de neuronas del SNC.
 MECANISMOS
FISIOPATOGENICOS
Las convulsiones son la consecuencia de un desequilibro entre la excitación e inhibición
•
dentro del SNC.

Muchas causas distintas.

•

KASPER D, BRAUNWALD E. Principios de Medicina Interna. 16th edición. McGraw Hill. 2006.
Cap 348.
 MECANISMOS
FISIOPATOGENICOS
• El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es capaz de
sufrir una convulsión. (Umbral).

• Algunos procesos tienen muchas probabilidades de producir un

trastorno convulsivo crónico. (epileptogénesis).

• Las convulsiones son episódicas. (factores Desencadenantes).

KASPER D, BRAUNWALD E. Harrison ,Principios de Medicina Interna. 16th edición. McGraw Hill.
2006. Cap 348.
 Actuación ante una primera
crisis
• 1. Historia clínica y examen físico:
Descripción de la crisis, factores
precipitantes, síntomas durante la
convulsión, fármacos, exploración física.

• 2. Causas: 1 de 6 pacientes.

• Trastorno precipitante agudo Vs

preexistente.
An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.
 Actuación ante una primera
crisis
• Causas:  AIT.
 Tumores cerebrales.
 Hipertiroidismo.
 Malformaciones
 Hipoglucemia congénitas cerebrales.
 Hipocalcemia.  Fiebre elevada.
 TCE.
 Hiponatremia.
 ECV.
 Uremia.  Infecciones del SNC.
 Hipoxia.  Fármacos.
 Deprivación
alcoholica.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 Actuación ante una primera
crisis
• EEG:
 29% significativa anormalidad.
 Riesgo de recurrencia.

Recomendación:

 Debe ser considerado como estudio en la

evaluación de pacientes en primera crisis.

Neurology. 2007;69:1996–2007
 Actuación ante una primera
crisis
• TAC – RMN:
 Tumor cerebral.
 ECV.
 Neurocisticercosis.
 MAV.
 Lesiones estructurales.

Recomendación:

 Neuroimagenes deben ser consideradas como

parte de la evaluación inicial.

Neurology. 2007;69:1996–2007
 Actuación ante una primera
crisis
• Laboratorios: (hemograma, glucemia, electrolitos)
 No hay pruebas suficientes para recomendar o
rechazar las pruebas de rutina de la glucosa
sanguínea, hemograma y electrolitos.

Recomendación:
 Especialmente el sodio puede ser útil en determinadas
circunstancias clínicas, pero son insuficientes los datos
para apoyar o refutar la realización de rutina.

Neurology. 2007;69:1996–2007
 Actuación ante una primera
crisis
• Punción lumbar:

 8% anormalidades.

Recomendación:

• No se recomienda de forma rutinaria. Está

indicada en pacientes con historia o examen
físico sugestivo de infección del SNC y en
pacientes inmunocomprometidos en los que la
crisis epiléptica puede ser la única
manifestación de una infección del SNC.

Neurology. 2007;69:1996–2007
 Actuación ante una primera
crisis
• Toxicología:
No se recomienda de rutina.

Recomendación:

 En situaciones clínicas especiales.

Neurology. 2007;69:1996–2007
 Actuación ante una primera
crisis
• Tratamiento:
 Tasa de recurrencias tras una primera crisis no
provocada es próxima al 50% tras 2 años de seguimiento.

 En ciertas situaciones en las que el riesgo de

recurrencia tras una única crisis es mayor, puede ser
aceptable el inicio precoz de un tratamiento .
30

(historia previa de ictus, trauma craneal,

infección del SNC, tumores cerebrales, etc.).

Neurology. 1993; 43(3 Pt 1): 478-483.

 Actuación ante una primera
crisis
• En adolescentes y adultos, si se encuentran
estables y la exploración neurológica y el TC
craneal son normales, se remite al paciente a
consulta externa de Neurología para completar
estudio y valorar inicio de tratamiento.

• Si existe daño estructural en TC craneal se

aconseja inicio de tratamiento.

• En caso de crisis parciales se aconseja siempre

tratamiento por alta probabilidad de recurrencia.

National Institute for Clinical Excellence. Epilepsy NICE guideline october 2004.
www.nice.org.uk
 Actuación ante una primera
crisis
• Si se ha realizado EEG en Urgencias que apoya el
diagnóstico de epilepsia, o se trata de un
paciente que por sus antecedentes médicos o por
su profesión aconsejen al tratamiento, se debe
iniciar medicación antiepiléptica.

• Si el paciente ha presentado dos o más crisis

convulsivas, la probabilidad de recurrencia es
cercana al 75% en el primer año, por lo que lo
indicado es iniciar tratamiento.

National Institute for Clinical Excellence. Epilepsy NICE guideline october 2004.
www.nice.org.uk
 Actuación ante una primera
crisis
• Las benzodiacepinas son la primera línea
de tratamiento: Diazepam, 0,1-0,3 mg/kg
i.v.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 Actuación ante una primera
crisis
• Hospitalización:

 Primera crisis convulsiva con estado postictal

prolongado.

 Estado epiléptico.

 Enfermedad sistémica subyacente.

 Traumatismo craneoencefálico.

 Sospecha de no cumplimiento terapéutico.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 ACTUACION ANTE CRISIS EN
PACIENTE CONOCIDO
• 25-50%.

• Abandono, olvido, nueva medicación, proceso infeccioso.

• Exploración complementaria.

• Niveles sanguíneos del fármaco.

• Se realizará TC craneal si existe un déficit neurológico focal nuevo, persiste

alteración del nivel de conciencia, cefalea persistente, traumatismo craneal
reciente, neoplasia conocida, tratamiento anticoagulante o infección por VIH.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 ACTUACION ANTE CRISIS EN
PACIENTE CONOCIDO
• Tratamiento:

 Si se trata de una única crisis "típica" por abandono u olvido de la

medicación y el paciente se encuentra asintomático, se deberá
reiniciar el tratamiento habitual.

 Si ha presentado más de una crisis lo indicado es dejar al paciente

24 horas en observación reintroduciendo su medicación, hasta la
recuperación completa.

 Se considerará hospitalización en el paciente que a pesar de la

toma correcta de su medicación anticomicial y sin desencadenante
alguno presenta crisis repetidas, con el fin de asegurarse un control
adecuado de éstas.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 ACTUACION ANTE ESTADO
EPILEPTICO
• 7%.

• Daño neuronal 30-60 min de

actividad convulsiva.

• Abortar crisis y tratar factores

predisponentes. Mortalidad 20%.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 ACTUACION ANTE ESTADO
EPILEPTICO
• Suspensión o mal tratamiento.

• Daño estructural cerebral.

• Daño cerebral antiguo o crónico.

• Alteraciones metabólicas.

• Sobredosificación de fármacos.
An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.
 ACTUACION ANTE ESTADO
EPILEPTICO
• Complicaciones:

 Rabdomiolisis, acidosis láctica, neumonía por

broncoaspiración, edema pulmonar neurogénico e
insuficiencia respiratoria.

Analitica, monitoreo, protección de vía aérea.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 ACTUACION ANTE ESTADO
EPILEPTICO
• Tratamiento:

 Diazepam, 0,1-0,3 mg/kg i.v.

 Acido valproico: bolo inicial de 15-20 mg/kg, seguido de una

infusión continua a dosis de 1 mg/kg/h.

 Fenitoína: bolo inicial de 15-20 mg/kg, seguido 6 mg/kg/día.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 ACTUACION ANTE ESTADO
EPILEPTICO
 Fenobarbital: dosis inicial de 20 mg/kg con
una velocidad máxima de infusión de 100
mg/minuto. 2da dosis de 10 mg/kg.
Mantenimiento 1-4 mg/kg/hora.

 Si continua: midazolam, propofol, tiopental

sódico.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.

 CONCLUSIONES
Historia clínica y examen físico.
•

Definir episodio convulsivo.

•

Tratamiento.
•

Manejo ambulatorio.
•
GRACIAS