Caso Clnico

Causas
Hipertiroidismo Primario
Secundario
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocio multinodular txico
Adenoma txico

Tirotoxicosis por Inflamacin

Tiroiditis de evolucin subaguda
Tiroiditis indolora (silente)
Amiodarona
Radiacin
Infarto de adenoma
Tirotoxicosis facticia

Hipertiroidismo
Adenoma hipofisiario
Resistencia hormonas tiroideas

Factores Riesgo Graves

Clnica Graves

Clnica Graves

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora
Sin dolor (silente)

Postparto
2 a 8 meses postparto
Abortos
< 30 aos (83%)*
Anti-TPO (83%)*
Bocio fase inicial (90%)
Bocio persistente (90%)*

Espontnea
--26%
85%
100%
96%

Tiroiditis subaguda
Dolor tiroideo
Fiebre y sudoracin
Malestar general
--4%
0%
100%
0%

* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)

Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid

Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora
Fase Tirotxica
Duracin
< 3 meses
Oftalmopata
No
Anti-TSH-R
Negativos
Captacin yodo Baja
T3/T4 (ng/g)
< 20

Enfermedad de Graves
Hashitoxicosis

Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis persistente
> 3 meses
S
Positivos
Alta
80% > 20

OFTALMOPATA ?
NO

Dolor ?

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico

SIN OFTALMOPATA
S

DOLOR ?

Tiroiditis de evolucin subaguda

Adenoma con degeneracin qustica
Postparto ?
Tiroiditis post-radiacin
?

NO

Bocio ?

Frmacos

Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
SIN OFTALMOPATA
SIN DOLOR
POSPARTO
FARMACOS
SI

Tiroiditis
Postparto

NO

Tiroiditis
Indolora

BOCIO o NDULO

SI

Bocio nodular txico

Adenoma txico

NO

Tirotoxicosis Facticia
Amiodarona
Metstasis Ca diferenciado Yodo estable

Resistencia central a
Mola
hormonas tiroideas
Tiroideas
Adenoma hipofisiario
secretor de TSH

Interferon
Struma ovarii
H.

Diagnstico Diferencial
Laboratorio

Pruebas de Funcin Tiroidea

Sugieren Tirotoxicosis
Elevacin de T3 y T4
Elevacin de T3 o T4
Nivel normal alto de T3 y T4

TSH
Mayor sensibilidad
TSH < 0.1 mU/L

Determinacin de TT4
Aumento o disminucin de TBG
CT3, FT4
Otras causas de hiper-T4

Determinacin de TT3
Unin 10 veces menor
TSH, FT3
Otras causas de hiper-T3

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

Causas Elevacin TT4

Causas Elevacin TT3

Tirotoxicosis
Aumento unin a protenas
protenas
Medicamentos
Tumores
Hiper-T4 D Familiar
Medicamentos
Anticuerpos anti-T4

Tirotoxicosis
Aumento unin a
Medicamentos
Hiper-T3 D Familiar
Medicamentos
Anticuerpos anti-T3

Discrepancias

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Discrepancias en la medicin de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis
TT3
Alta
Alta
Normal
Baja

TT4
Normal
Baja
Baja
Normal

Tirotoxicosis
Endgena por T3
Exgena por T3
Tratada
--

Normal

Alta

Adaptacin con
tirotoxicosis

Eutiroidismo
Anti-T3
Toma muestra
Anti-T4
Menor conversin
Anti-T3
Anti-T4
Tx con T4

Hipertiroxinemia no es patognomnico de Tirotoxicosis

Medir TSH

Diagnstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea
TSH
Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas
TSH baja sin elevacin de T4L y T3L

Hipertiroidismo subclnico
Reemplazo excesivo
Hiperfuncin tiroidea leve
Ndulo autnomo
Disminucin reciente tratamiento
Tratamiento reciente tirotoxicosis

Embarazo en primer trimestre

Ancianos (5%)
Medicamentos
Adaptacin, fase inicial
Hipotiroidismo central
Resolucin fase tirotxica tiroiditis

Diagnstico Diferencial
Laboratorio

Pruebas de Funcin Tiroidea

Tiroglobulina Alta
Tiroiditis, Bocio o Carcinoma
Subaguda
Medicamentos
Jod-Basedow

Tiroglobulina Baja
Tirotoxicosis facticia
Anticuerpos anti-Tg

Estimulacin con TRH

Respuesta
Resistencia central a
hormonas tiroideas

Sin Respuesta
Hipotiroidismo central
Tratamiento reciente
Tirotoxicosis

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis inducida por Amiodarona
Caracterstica

Tirotoxicosis tipo 1

Tirotoxicosis tipo 2

Antecedentes
Mecanismo
Anticuerpos
Captacin Yodo
USG Doppler
IL-6
Inclusiones

Enf. Graves o BMN

Aumento sntesis
Frecuentes
Normal o alta
Hipervascularidad
Normal
Multilamelares
lisosomales

ETA
Tiroiditis destructiva
Rara vez
< 5%
Hipovascularidad
Alta
Glucgeno

Altas dosis DAAT

Perclorato de K
Tiroidectoma

Prednisona 40 mg/d
cido Iopanoico
Mejora

intramitocondriales
Tratamiento

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Basal
Cada 6 meses

PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I

PFT, FT4I

TSH BAJA

PFT Sin Cambios

Seguimiento
Hipotiroidismo
Estrecho

TSH ALTA

Aumento T4, T3, FT4I

Tirotoxicosis
inducida
Amiodarona

inducido

Diagnstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Interfern Alfa
Sin enfermedad tiroidea previa
El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO
Hipertiroidismo subclnico
Enfermedad de Graves
Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)
Gammagrafa
Enfermedad de Graves
DAAT
Tiroiditis
Beta bloqueadores,
Corticoesteroides,
AINES
Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro.
Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y despus cada 6 meses.

ndice

Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial

Clnico
Laboratorio

Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R

Gabinete

Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento
Factor
Tiempo para mejora
Recurrencia
Hipotiroidismo

DAAT
2 a 4 semanas (>90%)
60 a 70%
10 a 15% en 15 aos

Efectos adversos

Menores 5%
Mayores < 1%
PTU, Tiamazol?
PTU, Tiamazol?

Embarazo o Lactancia
Deseo de embarazo
menos)
Oftalmopata severa
yodo

No efecto adverso

Yodo Radioactivo
4 a 8 semanas (70%)
5 a 20%
10 a 30% a 2 aos
5% / ao
< 1%
Contraindicado
Despus de 6 mo (al

Empeora postTabaquismo +
Esteroides

profilcticos
Bocio grande
recurrencia

Mayor recurrencia

Mayor dosis <

NEJM 2000; 343: 1236-1248

Tratamiento

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.
Con bocio pequeo

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.
Tiroides grande y nodular

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 42 aos de edad con hipertiroidismo.
Bocio y lbulo tiroideo derecho firme.

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 51 aos de edad sin hipertiroidismo.
Bocio multinodular a la palpacin

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Mujer de 52 aos de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

Diagnstico Diferencial
Casos Clnicos
Hombre de 62 aos de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400