Referat Kecil Stase Fungsi Luhur

Penyusun
Pembimbing

: Romie Kusumah Widjaya, dr.

: Hj. Yustiani Dikot, dr. Sp.S(K)

Apraksia : ketidakmampuan melakukan kegiatan yang

sudah pernah dipelajari.
Bukan apraksia bila diakibatkan :
kelemahan, gangguan sensoris, tremor, distonia,
chorea, ballismus, athetosis, mioklonus, ataksia &
kejang.
gangguan kognisi, memori, motivasi dan
gangguan atensi.

Apraksia pada anggota gerak

sering tidak dikenali gangguan behavioral
terbanyak penyakit serebri.
Apraksia sering ditemukan pada :
stroke
demensia Alzheimer
berbagai variasi penyakit lainnya.
Apraksia dapat menjadi tanda/gejala degenerasi ganglionik
kortikobasalis.

Apraksia yang berhubungan dengan stroke sering disertai

kelemahan anggota gerak.
mungkin mengenali bahwa ada kesulitan dalam
melakukan suatu pekerjaan pada sisi tubuh non
dominan (kelemahan anggota gerak non dominan).
ketika menggunakan anggota gerak dominan, mungkin
anosognosia terhadap apraksianya tidak
mengeluhkan masalah.
banyak dokter tidak melakukan pemeriksaan terhadap
anggota gerak yang apraksianya, tidak memperhatikan
sumber kegagalannya.

Tipe-tipe apraksia (berdasarkan sumber kesalahan).

Apraksia

Apraksia tambahan

(Liepmann)

Limb-kinetic

ideasional

disosiasi

ideomotor

konsepsual

konduksi

Apraksia unik
Buccofacial
(oral)

PEMERIKSAAN
PADA PASIEN
APRAKSIA

Pasien curiga apraksia

Lengan & tangan kanan-kiri periksa
secara terpisah

Peragaan perintah

Pekerjaan aktivitas
unit motorik

Verbal

Tes pergerakan

intransitif

Perlihatkan
obyek/
gambar

transitif

Peragaan
penggunaan
obyek

Penggunaan obyek

Pengetahuan
cara kerja alat
& obyek yang
berhubungan

EVALUASI
Pengenalan alat
Peragaan

Pemecahan
masalah
mekanik

APRAKSIA LIMB-KINETIC
Kehilangan kemampuan melakukan pergerakan halus,
lembut ataupun pergerakan jari secara individual.
Terjadi pada anggota gerak kontralateral lesi hemisfer.
Lebih mungkin bagian dari gangguan elemen motorik.
Lawrence dan Kuypers : pada seekor monyet
memperlihatkan gangguan serupa pada lesi sistem
kortikospinal.

APRAKSIA IDEOMOTOR (AIM)

Gambaran klinis
Melakukan kesalahan ketika memperagakan aktivitas transitive;
membaik dengan objek permisalan; lebih baik lagi bila
menggunakan objek sebenarnya.
Kesalahan diklasifikasikan sebagai :
kesalahan isi
kesalahan produksi.
Pasien melakukan kesalahan produksi secara primer.
Kesalahan isi terjadi ketika menggantikan peragaan target
dengan peragaan lain yang dikenalinya.
Hasil akhirnya atau maksud gerakannya
biasanya dapat dikenali sebagai suatu peragaan yang benar

Pasien AIM akan memperlihatkan 2 tipe asal kesalahan :

Kesalahan spasial
Kesalahan postural (konfigurasi internal)
Kesalahan pergerakan spasial
Kesalahan orientasi spasial
Kesalahan temporal.
Kesalahan postural : menggunakan bagian tubuhnya sebagai
alat ketika diminta memperagakan pergerakan (Googlass &
Kaplan)
Kesalahan pergerakan spasial : gagal memposisikan
tangannya dalam posisi seolah memegang suatu alat/obyek
yang diminta untuk diperagakan.

Kesalahan orientasi spasial : gagal mengorientasikan

lengan terhadap target nyata ataupun imajiner.
Kesalahan gerak spasial ataupun trajectory : membuat
gerakan inti benar (mis. mengepal, mengetuk, memotong)
tetapi tidak dapat menggerakan lengan secara benar
terhadap ruang.
Kesalahan spatial trajectory berhubungan dengan
pergerakan sendi yang salah : pasien sering mengstabilisasi
sendi yang seharusnya bergerak dan menggerakan sendi
yang seharusnya diam.
Ketika suatu pergerakan sendi yang multipel harus
terkoordinasikan, pasien tidak mampu mengkoordinasikan
pergerakan untuk mendapatkan spatial trajectory yang
diinginkan.

Kesalahan temporal : membuat kesalahan dalam

perhitungan waktu, termasuk keterlambatan dalam memulai
suatu pergerakan dan membuat banyak perhentian yang
halus yang menghasilkan suatu pergerakan yang gagap
(Poizner dkk).
Pasien AIM tidak dapat mendemontrasikan suatu pergerakan
sinusoid yang halus ketika diminta untuk memperagakan
pergerakan yang siklis.

Patofisiologi
Pada individu pengguna tangan kanan, berhubungan
dengan lesi pada hemisfer kiri.
Pada individu kidal berhubungan dengan lesi pada
hemisfer kanan.
Apraksia ideomotor diinduksi oleh lesi pada berbagai
struktur, termasuk korpus kalosum, lobus parietalis inferior,
area suplemen motorik.
Juga berhubungan dengan lesi subkortikal yang mengenai
ganglia basalis dan substasia alba.

Lesion A causes callosal, apraxia of the left limb, lesion B causes limb-kinetic
apraxia of the right limb, and lesion C causes left parietal apraxia of both limbs.

Lesi korpus kalosum

Liepmann & Maas (1907) :
AIM + hemiparese kanan
akibat lesi di pons dan
korpus kalosum tidak
mampu memperagakan
perintah pergerakan dengan
lengan kirinya.

Broca dan Wernicke:

hemisfer kiri dominan
untuk fungsi berbahasa
pada pasien yang tidak
kidal.

Liepmann & Maas : diskoneksi area bahasa & area

motorik hemisfer kiri menimbulkan ketidakmampuan
pasien memperagakan suatu pergerakan, karena
hemisfer kiri memediasi pengertian terhadap perintah
verbal.
Liemann dan Maas : hemisfer kiri pada pengguna tangan kanan
mengandung formulasi pergerakan (representasi pergerakan
spasio-temporal) & lesi pada kalosal juga akan mengakibatkan
diskoneksi formulasi pergerakan dari area motorik hemisfer kanan.

Geschwind, Kaplan & Gazzaniga dkk : pasien dengan diskoneksi

kalosal tidak dapat memperagakan perintah dengan tangan kanannya
secara baik, tetapi dapat meniru dan menggunakan obyek yang
sesungguhnya dengan menggunakan tangannya secara benar.
diskoneksi bahasa-motorik
apraksia diskoneksi kalosal

Watson dan Heilman : pasien dengan infark

pada korpus kalosum dgn tanpa kelemahan
tangan kanan yang memperlihatkan
kekurangan semua kemampuan pergerakan
pada tangan kanannya, juga memperlihatkan
tangan kirinya tidak mampu memperagakan
suatu perintah, kadang membuat kesalahan
spasial dan temporal.

representasi
gerakan
tersimpan dalam
hemisfer kiri

lesi pada kalosum

akan mengakibatkan
diskoneksi formulasi
gerakan dari
hemisfer kanan.

Lobus Parietalis Inferior

Geschwind : lesi pada
parietal kiri mengakibatkan
diskoneksi fungsi bahasa
dengan motorik

Heilman dkk serta Rothi dkk : tampilan

pergerakan ataupun formulasi pergerakan
pada individu pengguna tangan kanan
disimpan pada lobus parietalis inferior.

Destruksi lobus parietalis kiri

menyebabkan apraksia & gangguan
komprehensif sikap/diskriminasi.
Apraksia diinduksi oleh
lesi premotorik
lesi pada jalur koneksi premotor yang menuju area motorik
lesi pada jalur yang menuju area premotor dari lobus parietalis
defisit produksi, namun tidak menyebabkan gangguan komprehesif
sikap/diskriminasi.

Heilman dkk & Rothi dkk : Pasien dengan kerusakan lobus parietalis
akan`mengalami gangguan diskriminasi-komprehensif sedangkan yang
memiliki lesi yang lebih anterior tidak mengalami gangguan.

Geschwinds schema. Lateral view of the left side of the brain. AF = arcuate
fasciculuc; MAC = motor association cortex; MC = mototr cortex; VAC =
visual association cortex; VC = visual cortex.

Authors schema. View from top of brain. W = Wernicks area; VA = primary

visual area; VAA = visual association area; AG = angular gyrus; PM = premotor
area (motor association cortex); M = motor cortex; CC = corpus callosum; LH =
left hemisphere; RH = right hemisphere.

Liepmann : kekurangan pergerakan tangan lebih

berhubungan dengan letak representasi pergerakan di
hemisfer yang lebih lateral.
Sering ditemukan pasien-pasien pengguna tangan kanan
dengan lesi di hemisfer kiri yang tidak apraksia

Beberapa pada pasien-pasien ini dapat memiliki salah satu tampilan

pergerakan yang berasal dari representasi pergerakan secara
bilateral atau dari representasi pergerakan dari hemisfer kanan.

Jarang ditemukan apraksia akibat lesi hemisfer kanan pada pengguna

tangan kanan pemilihan penggunaan tangan yang tidak hanya ditentukan
oleh representasi pergerakan yang terletak lebih lateral, juga didasari banyak
faktor :
faktor-faktor motorik primer :
kekuatan, kecepatan, ketelitian, perhatian
faktor lingkungan

Area Suplemen Motorik

Kortek premotor medial atau area
suplemen motorik (ASM) mempunyai
peranan penting dalam memediasi
kemampuan pergerakan.

suatu stimulasi pada ASM

akan menginduksi pergerakan
dari jari, tangan dan lengan
yang lebih komplek.

ASM menerima proyeksi dari

neuron-neuron parietal dan
memproyeksikannya pada neuronneuron motorik.

Ketika suatu kemampuan aksi dibentuk, representasinya di

transkodekan pada bentuk inervatory oleh ASM. Ketika lengan
kanan beraksi, ASM memprogram kortek motorik (area 4
Brodmann) pada hemisfer kiri, dan ketika lengan kiri beraksi,
gambaran inervatory mengaktivasi regio motorik hemisfer kanan
melalui korpus kalosum

Area Suplemen Motorik

VERBAL,
GESTURAL OR
OBJECT INPUT

MOVEMENT FORMULA
OR PRAXICONS (Inferior
Parietal Lobe)

INNERVATORY
PATTERNS
(SMA)

LEFT HEMISPHERE
CORTICO-SPINAL
SYSTEM

RIGHT HEMISPHERE
CORTICO-SPINAL
SYSTEM

Diagrammatic model of ideomotor apraxia. SMA =

supplementary motor area.

APRAKSIA DISOSIASI
Gambaran klinis
Heilman : ketidakmampuan untuk memperagakan suatu
perintah tanpa memperlihatkan suatu bentuk aksi yang
dapat dikenali.
Peragaan dan penggunaan obyek sangat kurang.
DeRenzi dkk : ketidakmampuan dalam memperagakan
respon pergerakan terhadap stimulus visual atau taktil,
namun akan mampu memperagakannya dalam perintah
verbal.

Patofisiologi
Diskoneksi kalosal.
Gazzaniga dkk serta Gescwind & Kaplan : fungsi bahasa
hemisfer kiri, representasi pergerakan bilateral, lesi
kalosum apraksia disosiasi hanya pada lengan kiri.
Apraksia disosiasi kalosum :
tidak dapat melakukan suatu kemampuan gerak
terhadap perintah pada lengan kiri, namun dapat
memperagakan/ menggunakan obyek sebenarnya.
formulasi pergerakan pada hemisfer kanan telah
terputus dari hemisfer kiri.
Pasien dengan representasi pergerakan bilateral dapat
memperagakan & menggunakan obyek sebenarnya pada
lengan kiri tidak mengenai f/ bahasa, dan hemisfer
kanan mengandung formulasi pergerakan diperlukan
untuk transkode ruang waktu representasi aksi motorik.

Pasien pengguna tangan kanan

fungsi bahasa dan representasi
pergerakan pada hemisfer kiri

Pasien pengguna tangan kiri

representasi pergerakan
tersimpan pada hemisfer kanan

lesi kalosum
kombinasi apraksia
disosiasi dan apraksia
ideomotor
apraksia disosiasi +
kesalahan spasial dan
temporal (ideomotor)

fungsi bahasa pada

hemisfer kanan
Apraksia
ideomotor,
tidak afasia

fungsi bahasa pada

hemisfer kiri
apraksia disosiasi
lengan kiri +
apraksia ideomotor
lengan kanan

Apraksia disosiasi yang memiliki disosiasi formulasi bahasa-gerak

intrahemisfer, formulasi visual-gerak, atau formulasi somestetik-gerak
lokasi lesi belum diketahui (Heilmann dan DeRenzi dkk).

APRAKSIA KONDUKSI
Gambaran klinis
Pasien melakukan banyak kesalahan ketika meniru
peragaan dan ketika memperagakan suatu perintah verbal.

Berbeda dengan apraksia ideomotor yang

biasanya membaik dengan peragaan

Patofisiologi

sistem visual
Akses

representasi pergerakan (praksikon)

Aktivasi

praksikon input

praksikon output.

penilaian perbedaan representasi gerak

Aktivasi sistem semantik

Apraksia konduksi :
sistem visual pasien tidak dapat mengakes praksikon
Diskoneksi antara praksikon input dan output

APRAKSIA IDEASIONAL
Suatu ketidakmampuan dalam melakukan suatu seri
aktivitas, suatu perencanaan ideasional.
Kesulitan dalam merunut suatu aktivitas yang diperintahkan
Sebagian besar pasien memiliki penyakit demensia (Pick).
Sebagian besar mengalami perbaikan dengan penggunaan
obyek sebenarnya.
Kesalahan dalam penggunaan obyek sebenarnya mungkin
berhubungan dengan gangguan konsepsi dan gangguan
produksi berat.

APRAKSIA KONSEPSUAL
Gambaran klinis
Kerusakan pada pengetahuan yang diperlukan untuk
menseleksi dan menggunakan alat/obyek secara baik
diistilahkan sebagai apraksia konsepsual.
Pasien membuat kesalahan isi dan pemilihan alat.
Pasien mungkin tidak me-recall tipe aksi yang berhubungan
dengan alat ataupun obyek yang spesifik (pengetahuan aksi
alat dan obyek), dan selanjutnya membuat kesalahan isi.

Pasien mungkin tidak mampu untuk me-recall alat mana

yang spesifik yang berhubungan dengan suatu obyek yang
juga spesifik (pengetahuan alat dengan obyek).
Kerusakan konsepsi mungkin berada pada daerah verbal
(pasien mungkin dapat menamai obyek namun tidak akan
mampu menyebutkan obyeknya dan bahkan mungkin juga
tidak mampu mendeskripsikan fungsinya).
Pasien dapat memiliki kesalahan pengetahuan mekanik.

Patofisiologi
Liebmann : pengetahuan konsepsi berlokasi di lobus
parietalis bagian kaudal, sedangkan DeRenzi & Luccelli
menyebutkannya di daerah hubungan temporoparietal.
Ochipa dkk : pengetahuan produksi dan konsepsual
keduanya memiliki daerah representasi yang lebih lateral,
dan daerah representasi kontralateral terhadap tangan.
Diskoneksi kalosum apraksia konsensual pada tangan
yang kontralateral.
Ochipa dkk : apraksia konsepsual dan ideomotor tidak
selalu berhubungan.
Apraksia ideomotor dapat tidak memperlihatkan apraksia
konsepsua, dan sebaliknya.

APRAKSIA BUCCOFACIAL (APRAKSIA ORAL)

Gambaran klinis
Pertama kali dideskripsikan oleh Hughlings Jackson (1932)
Pasien dengan apraksia oral memiliki kesulitan mengikuti
suatu perintah dalam membentuk pergerakan yang telah
dipelajari sebelumnya dengan menggunakan wajah, bibir,
lidah, dagu, laring dan faring.
Deskripsi verbal mungkin menggantikan pergerakan yang
diminta.

Kesalahan lainnya termasuk menggantikan pergerakan dan

perseverasi.
Raade dkk melaporkan kesalahan isi, spasial dan temporal.
Mateer & Kimura juga : pasien dapat membuat kesalahan
pada suatu peniruan terhadap gerakan yang tidak
mempunyai arti, menunjukkan suatu bentuk asimbolia.
Pasien mengalami perbaikan secara dramatis bila melihat
ataupun menggunakan obyek sebenarnya.
Raade dkk : kegagalan komprefensif pada sikap
buccofacial.
Raade dkk : tidak ada perbedaan kesalahan antara
pergerakan transitive dan intransitive.

Patofisiologi
Tognola dan Vignolo : lesi daerah frontal, operkulum
sentralis, insula anterior dan girus temporalis (mengenai
frontal dan operkulum sentralis), lesi daerah parietal tidak
berhubungan dengan apraksia oral.
Benson dkk : pasien dgn lesi di parietal apraksia oral.
Apraksia oral dan afasia Broca sering ditemukan
bersamaan, namun kedua hal tersebut tidak berhubungan.
Karena sistem anatomis yang memediasi praksis facial
tidak sama dengan sistem yang memediasi pergerakan
yang digunakan untuk berbicara.
Apraksia oral juga dapat terjadi bersamaan dengan afasia
konduksi, namun hal ini belum dapat diterangkan.

PENATALAKSANAAN
PASIEN DENGAN APRAKSIA
Pemeriksaan Neuroradiologi
Menyingkirkan adanya massa pada otak.
Mengevaluasi kemungkinaan adanya atropi yang
menyokong suatu kelainan degeneratif.
Pemeriksaan Histopatologi
Tergantung penyebab dasarnya
Temuan histopatologi yang spesifik lebih sering ditemukan
pada penyakit-penyakit degeneratif.

Terapi dan perawatan medis

Penegakan diagnosis.
Rehabilitasi tambahan ataupun perawatan yang khusus.
Edukasi terhadap keluarga pasien.
Terapi fisik maupun okupasi.
Penggunaan obat-obatan tidak diketahui efektif, namun
obat-obatan lebih ditujukan untuk mengobati penyakit
dasarnya.
Nutrisi tambahan atau bantuan makan.
Terapi fisik.
Modifikasi lingkungan di sekitar pasien.

KESIMPULAN
Praksikon terletak di dalam lobus parietalis inferior kiri.
Kerusakan pada lobus parietal menyebabkan suatu defisit
produksi yang disebut apraksia ideomotor.
Pasien apraksia ideomotor akan membuat kesalahan spasial
dan temporal; pasien akan gagal dalam memperagakan,
meniru dan menggunakan obyek yang sebenarnya dan juga
tidak dapat membedakan antara posisi/sikap yang benar
ataupun salah dalam menggunakan obyek.
Pasien apraksia konduksi lebih tidak mampu dalam meniru
suatu sikap daripada memperagakan sikap suatu perintah;
terdapat disosiasi antara praksikon input dan output.

Kerusakan pada otak yang mengakibatkan diskoneksi

antara daerah penyimpanan representasi pergerakan di
lobus parietalis dan bagian lain dari otak juga dapat
mengakibatkan suatu defisit produksi praksis.
Pasien dengan apraksia disosiasi mungkin tidak mampu
dalam memperagakan suatu perintah tapi akan mampu
untuk memperagakannya secara benar ketika melihat
alat/obyek yang dimaksudkan.
Apraksia konsepsual dapat menghasilkan defisit pada
pengetahuan asosiasi, seperti pengetahuan aksi alat / alatobyek & kerusakan pada aksis semantik ini mungkin
berhubungan dengan defisit pengetahuan mekanik.

Apraksia buccofasial/oral memperlihatkan ketidakmampuan pergerakan yang meliputi aksi pada bibir, mulut,
lidah, wajah, dagu, laring dan faring, sering disertai dengan
gangguan afasia.
Penatalaksanaan lebih ditujukan untuk membuat pasien
dapat hidup lebih mandiri dan aman.
Pengobatan yang diberikan dapat berupa terapi okupasi
dan terapi fisik, dan penting juga peran serta keluarga.
Tidak ada obat-obatan yang diketahui bermanfaat untuk
mengatasi keadaan apraksianya.

Pick's Disease
Pick's disease is a rare brain disorder, characterized by shrinkage of the
tissues of the frontal and temporal lobes of the brain and by the presence of
abnormal bodies (Pick's bodies) in the nerve cells of the affected areas of the
brain. Pick's disease usually begins between the ages of 40 and 60. The
symptoms are similar to Alzheimer's disease, with a loss of language abilities,
skilled movement, and the ability to recognize objects or people.

(PiD) is one of the frontal lobar dementias,

primarily characterized by the presence of
distinct argyrophilic (silver staining)
spherical inclusions called Pick bodies and
globose neurons.

The cerebral cortex in Pick's disease

may contain neurons with distended
cytoplasm called "ballooned cells" or
"Pick cells."

Brain Changes Due to Alzheimer's Disease

when a person hears a command to reach for a object, the left auditory association cortex
decodes the meaning of the request and passes it on to the left parietal association cortex. Using
information received from the right parietal association cortex about the spatial location of the
object, neural circuits in the left parietal association cortex assess the relative location of the
person's hand and the object and send information about the starting and ending coordinates to
the left premotor cortex. There, the sequence of muscular contractions necessary to perform the
movement is organized, and this sequence is executed through the primary motor cortex and its
connections with the spinal cord and subcortical motor systems.