Terapia

Neuromuscular
Primera parte

El sndrome de dolor miofascial

Se define por la manifestacin de puntos gatillo
miofasciales en una banda tensa y palpable que
produce dolor y sensibilidad en el msculo o en su
fascia.

Es una causa comn de dolor musculoesqueltico

que se asocia, en la mayora de los casos, con
otras afecciones y que aumenta las comorbilidades
de estas enfermedades primarias.

 El sndrome de dolor miofascial se define por una

serie de sntomas sensitivos, motores y
autnomos que estn causados por los puntos
dolorosos miofasciales o puntos gatillo.
Los trastornos sensitivos consisten en disestesias,
hiperalgesia y dolor referido.
Entre las manifestaciones autnomas del dolor
miofascial estn la coriza, el lagrimeo, la
salivacin, los cambios en la temperatura de la
piel, la sudoracin, la piloereccin, los trastornos
propioceptivos y el eritema de la piel que recubre
la zona.

Que es el dolor?
El dolor se define como la experiencia sensitiva y
emocional desagradable asociada con una lesin
tisular, real o potencial, o descrita en trminos
de tal dao.
El dolor musculo esqueltico es el que tiene su
origen o el que se percibe en los msculos, los
huesos o sus tejidos adyacentes, como fascias,
tendones, ligamentos, membranas sinoviales,
etc.
Esta definicin abarca el dolor procedente de
diversas afecciones, como osteoartritis, artritis
reumatoide, enfermedades por depsito de
cristales, neoplasias primarias y secundarias,
fibromialgia, entre otras.

Sindrome de dolor miofascial

El sndrome de dolor miofascial es un sndrome
especfico que se define como la manifestacin de
dolor muscular originado por puntos gatillo
miofasciales, que son ndulos dolorosos, sensibles e
hiperirritables que se localizan sobre bandas
musculares tensas, palpables en el msculo o en sus
fascias, que pueden desencadenar una respuesta
local contrctil ante la estimulacin mecnica,
apreciada como una contraccin.
Si el punto gatillo miofascial es lo suficiente
hiperirritable puede originar dolor referido,
alteraciones en la sensibilidad y cambios autonmicos
en sitios remotos a su ubicacin.

Los Puntos Gatillo Miofasciales

Los puntos gatillo miofasciales se dividen en activos y
latentes. Los responsables del sndrome de dolor miofascial
son los activos y se distinguen por causar dolor espontneo.
Los puntos gatillo miofasciales latentes cumplen con los
criterios de Simons para serlo, pero no se manifiesta un
dolor espontneo y se consideran una fase preclnica de los
puntos gatillo miofasciales activos.

Aunque se desconoce gran parte de la historia natural de los

puntos gatillo miofasciales latentes, es importante
detectarlos oportunamente y prevenir su evolucin a
activos.

Los Puntos Gatillos Miofasciales

Los puntos gatillo miofasciales tambin se dividen en
primarios y secundarios.
Los primarios se forman por lesiones musculares agudas,
como traumatismos y desgarros o por lesiones crnicas de
sobreuso o sobrecarga.
Los secundarios se forman por estmulos nociceptivos
originados en estructuras lejanas y se han asociado con
diversas afecciones:
como cefalea tensional, migraa, esguince cervical,
radiculopata cervical, sndrome de hombro doloroso,
lumbalgia aguda y crnica,prostatitis crnica, sndrome de
dolor crnico del suelo plvico y trastornos
temporomandibulares.

Diagnostico
Simons propuso ocho puntos para diagnosticar el sndrome de
dolor miofascial, stos son:
1)dolor espontneo localizado;

2)alteraciones en la sensibilidad, como hiperestesia o alodinia en

zonas remotas al punto gatillo miofascial;
3)bandas musculares tensas palpables;
4)dolor lancinante y localizado al palpar la banda tensa;

5)disminucin en el rango de movimiento del segmento articular en el

que se involucra el msculo;
6)reproduccin del dolor espontneo percibido por el paciente al
presionar el punto gatillo miofascial;
7)respuesta de contraccin con la estimulacin mecnica del punto
gatillo miofascial;
8)disminucin del dolor con el estiramiento muscular o con la puncin
con aguja del punto gatillo miofascial.

Sindrome de dolor miofascial

Las vas nociceptivas de estas estructuras convergen
con vas sensitivas musculares en la mdula, a las
que sensibilizan con la consecuente formacin de
puntos gatillo miofasciales secundarios activos.
Diversos estudios han demostrado que el
tratamiento del padecimiento subyacente disminuye
o desparece los puntos gatillo miofasciales
secundarios.
Asimismo, el tratamiento efectivo de los puntos
gatillo miofasciales disminuye significativamente el
dolor que producen estas afecciones

Terapia fsica

manual

Se han utilizado mltiples tcnicas, entre ellas la de

tensin-contratensin que consiste en localizar los puntos gatillo
miofasciales. Se coloca al paciente de forma que disminuya el dolor
mientras se realiza una palpacin no dolorosa del punto gatillo
miofascial y se mantiene esta posicin durante 90 segundos; al
finalizar, el paciente toma su posicin original de forma lenta.
La tcnica aerosol y estiramiento consiste en estirar pasivamente el
msculo deseado y aplicar al mismo tiempo diclorodifluorometanotricloromonofluorometano o aerosol de cloruro de etilo tpico.
La compresin isqumica consiste en la aplicacin de presin con
ambos pulgares sobre el punto gatillo miofascial, uno encima del
otro; se inicia con una presin ligera que va aumentando a tolerancia
del paciente durante un periodo de 15 segundos.

Electroterapia, ultrasonido teraputico

y lser
Estas modalidades ampliamente utilizadas para el tratamiento del
dolor musculo esqueltico representan otra alternativa econmica
y de bajo riesgo para el paciente.
Existen escasos estudios que evalan estas modalidades en el
manejo del sndrome de dolor miofascial.

Electroterapia

La Asociacin Americana de Terapia Fsica define la estimulacin

elctrica nerviosa transcutnea(TENS, por sus siglas en ingls)
como la aplicacin de estimulacin elctrica sobre la piel para el
control del dolor; es una tcnica no invasiva, econmica y segura.
Un estudio que evalu el uso de la estimulacin elctrica nerviosa
transcutnea en el sndrome de dolor miofascial no mostr
diferencia significativa entre sta y la compresin isqumica.
La contraccin obtenida por estimulacin elctrica intramuscular
(ETOIMS, por sus siglas en ingls) es una tcnica en la que se
aplica corriente elctrica mediante un electrodo de aguja que
estimula la placa motora y desencadena una respuesta local
contrctil.

Ultrasonido teraputico
Esta tcnica utiliza cristales piezoelctricos para
convertir energa elctrica en energa de
oscilacin mecnica.

Se cree que su efecto teraputico en el sndrome

de dolor miofascial se asocia con el aumento de
la circulacin y el metabolismo local, as como
con la elongacin y reparacin del tejido
miofascial a travs de sus efectos trmicos y
mecnicos.
Diversos estudios evaluaron el ultrasonido
teraputico contra otras modalidades y placebo y
mostraron resultados discretos pero favorables

Intervenciones basadas en
tcnicas con aguja
La puncin con aguja seca la describi originalmente Simons y
consiste en la insercin de una aguja sobre el punto gatillo
miofascial.
Hong propuso que obtener una respuesta local contrctil es
pronstico de mejor respuesta al tratamiento que infiltrar o slo
puncionar un punto gatillo miofascial.
En una revisin sistemtica, Cummings concluy que las
intervenciones con aguja son un tratamiento efectivo para el manejo
de los puntos gatillo miofasciales. Sin embargo, no pudo determinar si
estas tcnicas fueron o no ms eficaces que el placebo.
Estudios ms recientes, como los de Tekin y su grupo, compararon la
efectividad de la puncin con aguja seca, utilizaron agujas de
acupuntura contra agujas ficticias y reportaron disminucin
significativa del dolor de los

Glosario

Banda tensa: zona indurada de un msculo, tipo cordn,

palpable, que alberga uno o ms PsG. Las bandas tensas
representan fibras musculares bajo tensin; la contractura
segmentaria en los nudos de contraccin presentes en PsG
pueden elongar pasivamente dichas fibras en forma
compensatoria.

Contraccin muscular espasmdica: vase

twitch response.

Contractura muscular clnica (esttica):

acortamiento del msculo causado por remodelacin de

tejido conectivo que puede incluir cpsula articular y
ligamentos y reduccin del nmero de sarcmeros.

Estos cambios se producen cuando el msculo permanece en

una posicin acortada durante un largo periodo. Actividad
electromiogrfica nula.

 Contractura muscular fisiolgica (dinmica)

o rigidez: activacin del mecanismo contractil muscular
(deslizamiento de los filamentos de actina y miosina) sin
actividad elctrica de la clula muscular, es decir, en
ausencia de actividad electromiogrfica. (Vase espasmo
muscular).

Dolor irradiado: difusin subjetiva del dolor a partir de

una lesin hacia tejidos vecinos, en general, a diferencia del

dolor referido, en continuidad con el sitio del dolor original.

Dolor referido: el dolor referido no se percibe en el

sitio de origen sino a distancia, sin continuidad anatmica

directa. Probablemente se deba al desenmascaramiento de
sinapsis silentes en la mdula espinal.

El dolor referido es marcado cuando se origina en msculos

o en vsceras, no cuando su origen es en la piel

 Espasmo muscular: contraccin persistente de msculo

estriado que no puede ser aliviada voluntariamente. Cuando la

contraccin es dolorosa, de comienzo sbito y afecta a slo
una parte del msculo, se denomina calambre. Existe
actividad electromiogrfica.

Fibrositis: trmino histrico desactualizado que describa

dolor muscular irradiado a partir de un punto doloroso
pequeo dentro del msculo.

Probablemente en los pacientes con este diagnstico el dolor

no era de tipo inflamatorio sino causado por PsG o por
fibromialgia, entidades no conocidas en ese entonces.

Nudo de contraccin:

elemento clave del punto

gatillo; se corresponde con un segmento de fibra muscular
sometida a una fuerte contractura de sus sarcmeros.

Los nudos de contraccin son formaciones microscpicas que

se corresponden con sitios de actividad elctrica espontnea
en la zona de la placa terminal. Las fibras musculares que
contienen nudos de contraccin forman una banda tensa.
El rea o regin de fibras musculares que contiene nudos de
contraccin constituye el punto gatillo o trigger point.
Slo algunas fibras del msculo afectado presentan esta
alteracin microscpica. A nivel de los nudos de contraccin,
los sarcmeros presentan una fuerte contraccin (ms cortos y
anchos) diferencindose marcadamente de los sarcmeros de
las fibras normales del mismo msculo.
En los extremos de las fibras con nudos de contraccin los
sarcmeros estn alargados y adelgazados en forma
compensatoria.

Punto Gatillo:

ndulo doloroso localizado en un

msculo esqueltico, histopatolgicamente constituido por el rea
o regin de fibras musculares que contiene nudos de contraccin.

Los PsG representan placas terminales motoras disfuncionales

(estructuras motoras). Clnicamente se caracteriza por dolor
circunscrito a la palpacin (presin) en un ndulo que es parte de
una banda tensa palpable de fibras musculares.
El paciente reconoce el dolor evocado por dicha presin como
familiar. Existencia de dolor referido siguiendo un patrn
caracterstico de ese punto gatillo. Deteccin de una respuesta de
sacudida local (twitch response).
Limitacin dolorosa del movimiento. Cierto grado de debilidad del
msculo afectado.

Punto gatillo activo: punto gatillo que da lugar a una

manifestacin clnica dolorosa o a otro sntoma sensitivo anormal.

Punto gatillo latente: punto gatillo que

habitualmente causa disfuncin motora (rigidez y restriccin del

movimiento) sin causar dolor espontneo. El punto gatillo latente
puede mostrar todas las caractersticas del punto activo,
habitualmente en un grado menor; y frecuentemente sin dolor
espontneo.

Tanto los PsG activos como latentes pueden causar disfuncin

motora significativa. Aparentemente los mismos factores son
responsables del desarrollo de ambos tipos de PsG.

Puntos gatillo satlites:

PsG que se desarrollan a

partir de un punto gatillo en otro msculo. Los PsG satlites tienden
a aparecer en msculos que se encuentran dentro de la zona de
referencia del dolor del punto gatillo original.

Punto sensible (tender point):

los

puntos sensibles representan la presencia de

nociceptores (estructuras sensitivas). Estmulos
dbiles (presin), que normalmente no son
dolorosos, en este caso provocan dolor.

En el msculo pueden encontrarse puntos sensibles

ampliamente distribuidos, as como tambin en el
tejido subcutneo, en los ligamentos, etc.

Se ha establecido que el encontrar al menos 11 de

18 sitios corporales de partes blandas dolorosos a
la palpacin ayuda a establecer el diagnstico de
fibromialgia.

Reumatismo no articular:

trmino
usado comnmente para describir sndromes
dolorosos de partes blandas no asociados con
disfuncin articular ni enfermedad especfica;
sinnimo de reumatismo de partes blandas.

Este trmino inclua tambin dolor miofascial

causado por PsG y fibromialgia.
Trigger point: vase punto gatillo.

Twitch response:

respuesta involuntaria tipo

sacudida o contraccin muscular espasmdica de fibras de
una banda tensa causada por presin (pellizco) digital o
penetracin con aguja de un punto gatillo. Esta respuesta
puede obtenerse tanto en PsG activos como latentes. Se
trata de una respuesta espinal que no desaparece con la
anestesia, por lo cual permite identificar PsG en animales de
laboratorio.

La respuesta de sacudida o contraccin muscular

espasmdica (twitch response) por presin o penetracin con
aguja del punto gatillo es probablemente el signo clnico ms
especfico.