CURS III

Diagnostic si atitudine practica

in suferinta fetala

Definiie. Sindromul suferinei fetale este o tulburare a

homeostaziei fetale n timpul ultimului trimestru de sarcin

sau n travaliu, determinat de agresiuni diferite a cror
aciune se exercit n mod principal prin anoxie.
Este o stare de pericol pentru ft care nedetectat i
netratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin
mortalitate i morbiditate neonatal crescut .
-

Diagnosticul clinic implic :

auscultaia BCF,
supravegherea micrilor fetale,
aprecierea creterii uterine,
evidenierea eliminrii de meconiu n lichidul amniotic.

Auscultaia (BCF)
Se consider ca valori normale ale BCF
intervalul 120-160/min, apreciindu-se drept
tahicardie creterea BCF peste 160/min i
bradicardie scderea frecvenei sub 120/min.
Clinicianul trebuie s ausculte BCF nainte i
dup micrile fetale i s urmreasc:
- dac ftul rspunde la micri printr-o cretere a
frecvenei BCF, acest fapt este un excelent indiciu de
evoluie normal;
- dac testul este negativ sau dubios atunci ftul
poate fi n suferin i se impune un test de nonstress cu mijloace electronice.

Micrile active fetale (MAF) percepute de mam sunt un indiciu de

real valoare n aprecierea strii normale a ftului.
La examenul prenatal, obstetricianul va face atent mama n a
aprecia micrile active: persistena lor fr o descretere a intensitii i
frecvenei este un semn clinic bun, descreterea lor artnd o tulburare
fetal.
Exist o variaie diurn a acestor micri, fiind mai active
dimineaa. S-a ncercat o cuantificare clinic a normalului n acest caz, dar
datele sunt contradictorii.
Scderea activitii fetale este definit prin existena a mai puin
de 3 MAF pe or ntr-o perioad de urmrire de 2 zile.
Unii autori apreciaz att de mult valoarea acestor MAF nct
consider c: dac mama raporteaz MAF normale, iar testele de
laborator sunt deficitare sugernd suferina fetal, obstetricianul trebuie
s se ndoiasc de rezultatele laboratorului, suspectndu-le ca rezultate
fals pozitive!
n cazul n care mama se plnge de scderea sau ncetarea
micrilor fetale, este necesar un test de non-stress.

nlimea fundului uterin(FU)

Dei exist unele inconveniente ale evalurii
acestui parametru (obezitate, variaii n volumul
lichidului amniotic, gemelaritate etc.), msurarea IFU
este unul din cele mai bune semne clinice ale
dezvoltrii ftului (ale staionrii creterii fetale, a
unei creteri n exces).
O cretere normal a uterului este un semn
bun, iar o cretere subnormal este un semn de
alarm, necesitnd alte investigaii pentru a evalua
bunstarea ftului.

Lichidul amniotic, n mod clasic, era considerat ca un semn de suferin

fetal.
Nu exist ns nici o dovad evident c prezena meconiului n
lichid nainte de travaliu arat o suferin fetal.
n general, absena meconiului n LA este un element de
apreciere a lipsei unei suferinte fetale.
Modificarea culorii LA poate fi gsit la examenul amnioscopic,
prin amniocenteza fcut n alte scopuri sau la ruperea spontan sau
artificial a membranelor.
Exist totui statistici care arat c mortalitatea prenatal este
mai mare la copiii care au prezentat LA meconial fa de cei cu LA
necolorat.
n plus, LA meconial prezint riscul aspiraiei de meconiu de
ctre ft, circumstan patologic accentuat de hipoxie.
Scurgerea de meconiu este un semnal de alarm care impune
supravegherea ftului.
Valoarea diagnostic a meconiului n lichidul amniotic n
decelarea suferinei fetale) este mai mare prin coroborarea acestui
parametru cu alte investigaii, n special cele referitoare la monitorizarea
BCF.

Mijloace paraclinice
Aprecierea strii ftului se poate realiza prin urmtoarele
metode:
- monitorizarea fetal electric cardiotocografie
monitorizarea ultrasonic:
- n timp real cu determinarea scorului biofizic
ecografic;
- explorare ultrasonic complex:
- neinvaziv - velocimetrie Doppler,
- invaziv prin prelevri sanguine
transabdominale din cordonul ombilical i studiul sngelui.
- monitorizarea pH-ului i gazelor sanguine n sngele
din scalpul fetal metoda Saling;
-metode biochimice: estriol, pregnandiol, HLP, fetoproteina etc

Monitorizarea cardiac fetal

Se face prin nregistrarea traseului
cordului fetal utiliznd nite captatori
cardio-tocografici ultrasonici plasai pe
abdomenul mamei.
Apar modificri ale traseului
nregistrat dup MAF, dup contracii
spontane, sau provocate prin perfuzie
ocitocic.
Timp de explorare: 20-30 minute.

Testul de non stress are indicaii n:

a) sarcinile cu risc crescut:
- Diabet zaharat matern;
- HTA preexistent sau indus de sarcin;
- ntrziere a creterii intrauterine;
- hipoxie matern cronic;
- sngerri n timpul sarcinii;
- macrosomie;
- sarcin depit, oligoamnios;
- antecedente de ft mort intrauterin;
b) diminuarea micrilor fetale active reperate i
raportate de mam.

Tehnica testului nonstress implic urmtoarele

intervenii:
- Gravida aezat n poziie de semidecubit
uor lateralizat, este urmrit cu captatori
cardiotocografici ultrasonici timp de 20 min.,
perioad n care se nregistreaz traseul
frecvenei cordului fetal concomitent cu
nregistrarea grafic a contraciilor uterine
(tocograma).
- Micrile active fetale sunt reperate de
mam i semnalate examinatorului.

Traseelor frecvenei cardiace fetale li se

descriu:
- ritmul sau frecvena de baz, cu valori normale
cuprinse ntre 120 160 bti/minut.
- fluctuaiile btaie cu btaie a ritmului de baz.

Traseul frecvenei cardiace fetale nu va apare

deci ca o linie continu simpl, ci prezint mici
oscilaii.
Fluctuaiile ritmului de baz care interesaz
minim 80% dintr-un traseu probeaz starea de bine
a ftului.

Se descriu 3 tipuri de anomalii ale frecvenei

cardiace fetale:
a) Variaii permanente ale ritmului de baz:
- tahicardia frecvena cordului fetal
peste 160 b/min
- bradicardia - frecvena cordului fetal
sub 120 b/min
b) Anomalii interesnd fluctuaii rapide ale
ritmului de baz au valoare patologic mai ales cnd
amploarea lor diminu considerabil la aa-numitul
traseu plat au semnificaie patologic.

c) Variaii tranzitorii ale frecvenei de baz:

- 1) accelerrile tranzitorii
- moderate, care acompaniaz micrile fetale,
contraciile uterine sau aprute dup stimularea ftului sunt fiziologice,
trasee reactive care probeaz starea de bine a ftului
- ample (mai mari de 50 b/min), aprute pe fondul unei
bradicardii sau tahicardii severe pot sugera suferin fetal.
- 2) decelerrile bradicardii tranzitorii, scderi cu cel puin 10-15
b/min, cu durat de 5-60 sec.:
- decelerrile precoce, sincrone cu contraciile uterine,
datorate compresiei moderate a craniului fetal n timpul contraciei;
- decelerrile tardive debuteaz la 20-30 sec dup
instalarea contraciei, pot proba hipoxia fetal mai ales n asociaie cu alte
anomalii ale frecvenei cordului fetal;
- decelerri variabile nu se afl n relaie cu contraciile,
pot fi expresia unei compresii a cordonului ombilical.

Traseele care certific starea de bine a

ftului se caracterizeaz prin:
- frecvena de baz cuprins ntre 120-160
b/min
- prezena fluctuaiilor btaie cu btaie
- lipsa decelerrilor
- existena a cel puin 2 accelerri de mai mult
de 15 b/min cu durat mai mare de 15 sec.
aprute pe o perioad de 20 min de observare
(test non stres reactiv)

Testul la oxitocin (testul de stress la

contracie)(TSC)

Indicaiile testului: sunt aceleai cu cele ale testului

non stress.
Contraindicaii:
- riscul de natere prematur;
- antecedente de natere prematur;
- insuficien cervico-istmic
- malformaii uterine;
- sarcin gemelar;
- uter cicatriceal;
- placenta praevia;
- non stress test franc pozitiv (sinusoidal sau 80% din traseu
este plat).

Tehnica :
- gravida se aeaz n poziie de semidecubit lateral
stng cu captatori cardiotocografici ultrasonici
montai;
- se msoar din 10 n 10 min. TA., iar gravida este
instruit s semnaleze micrile fetale;
- pentru nscriere se folosete o vitez de derulare a
hrtiei de 2 cm/min;
- se face o nscriere de baz timp de 20 min., dup
care se induc contracii uterine prin administrare de
Ocitocin, n doze progresiv crescute;
- este necesar s se obin 3 contracii cu o durat
de 40 sec., pe perioad de 10 min.

Interpretare
n condiiile suferinei fetale cronice, cu reducerea rezervelor n
oxigen, contraciile uterine declanate prin TSC pot antrena sau agrava
hipoxia.
TSC pozitiv: apar deceleraii uniforme tardive la majoritatea
contraciilor; pentru a-l defini este necesar urmrirea a cel puin 10
contracii uterine.
TSC echivoc: sunt prezente deceleraii tardive uniforme, dar care
nu sunt repetitive sau apar prin hiperstimulare (>5 contracii /10 min, cu
o durat de > 90 sec.
TSC neinterpretabil: calitate proast a traseelor, frecvena
insuficient a contraciilor sub 3 contracii/10 min.
Aceste rezultate sunt la rndul lor de dou tipuri fiecare:
- reactive (cel puin o accelerare de 15 b/min,
durnd 15 sec. pe ntreg traseul);
- nereactive.

Conduita n TSC
TSC negativ are aceeai valoare cu TNS reactiv: ftul este n bun stare
i nu exist risc de deces n utero pentru o sptmn, cu condiia ca s nu se
produc o modificare major a strii mamei sau o diminuare marcat a micrilor
fetale active.
TSC negativ nereactiv poate nsemna:
- mam sub tratament cu sedative,
- ftul are o malformaie cardiac sau neurologic.
TSC echivoc: se impune supravegherea prin cel puin dou
TNS/sptmn pentru surprinderea aparitiei suferintei fetale:
- n cazul imaturitii fetale se poate ctiga timp prin urmrirea zilnic (scor
biofizic, TNS, dozri hormonale) i se administreaz terapie cortizonic de
inducere a maturitii pulmonare.
- n cazul n care TSC pozitiv este de tip nereactiv, acest lucru semnific
prognostic fetal grav, impunnd intervenie imediat.
TNS-TSC. Combinaia TNS nereactiv i TSC pozitiv indic n general
existena suferinei fetale, mai ales cnd i alte semne clinice sau de laborator
completeaz aceste teste.

Diagnosticul ultrasonic
Diagnosticul ultrasonic n timp real a permis extinderea
evalurii strii ftului prin mai multe caracteristici structurale
i funcionale.
Fiecare dintre ele luat separat constituie un element
de apreciere a strii fetale n uter (MAF, tonus fetal, micri
respiratorii), dar asociat cu rectivitatea ritmului cardiac fetal
(TNS) i aprecierea volumului LA, constituie scorul biofizic
fetal, introdus de Manning.
Acest complex de parametri simultani poate aprecia
mult mai exact starea fetal dect fiecare n parte.

Scor biofizic I interpretare

Variabila biofizic

Normal

anormal

1. Micri respiratorii fetale

1 episod de 30 secunde n
30 minute

Absent sau nici un episod cu

30 secunde n 30 minute

2.Micri mari ale corpului

> 3 micri ale corpului i / sau

ale membrelor n 30 minute,
(episoadele de micri active
continue sunt considerate o
singur micare)

< 2 micri ale corpului /

membrelor n 30 minute

3. Tonusul fetal

> 1 episod de extensie activ cu

rentoarcere la flexie a membrului
sau membrelor fetale sau
trunchiului. Deschiderea i
nchiderea minii se consider ca
tonus normal

Fie extensie lent cu rentoarcere

parial la flexie, fie micarea
membrelor n extensie total, fie
absena micrilor fetale

4. Reactivitate a ritmului cardiac

fetal

2 episoade de acceleraie de
15 bti/minut de cte 15
secunde asociate cu micri
fetale n 20 /minut (TNS reactiv)

< 2 episoade de acceleraie ale

cordului fetal sau acceleraie de
<15 bti/ minut n 20 secunde
(TNS nereactiv)

5. 5.Volumul amnioticmm/**/*

1 pung de lichid msurnd

1 cm

Nici o pung/ punga < 1 cm

Examenul ecografic poate nregistra

micrile respiratorii fetale in utero.
Pe parcursul unui interval de 1 or, ftul
prezint micri respiratorii n peste 50 % din
timpul de observaie. Scderea frecvenei
respiratorii sau absena respiraiilor fetale
anun intrarea n travaliu.