ALUMNA:

Apolinario Bonifacio Maritza E

Segn La Asociacion Internacional para el

Estudio del Dolor (IASP): Es una experiencia
sensitiva y emocional desagradable que se
asocia a una lesion tisular real o posible, o que
se describe como tal.

SEGN SU MECANISMO DE
PRODUCCIN:

Producido por una lesin o enfermedad del SNC o SNP

Es un dolor quemante, punzante.
Ejm: Alodinia, neuropata diabtica, neuralgia del
trigmino, neuralgia post herpetica, dolor neuropatico
oncolgico y otras enfermedades cronicas.
Es llamado tambin dolor anormal o patolgico.

Se produce por activacin de

nociceptores.
Debido a estmulos nocivos:
mecnicos, qumicos o trmicos.
Participan
mecanismo
inflamatorios.
Dolor somtico y visceral.
Es llamado tambin dolor normal
o fisiolgico

F. Puebla Daz. Tipos de dolor y escala teraputica de la O.M.S. Dolor iatrognico. Oncologa, 2005; 28 (3):139-143

SEGN SU LOCALIZACIN
DOLOR SOMATICO
Producido
por
la
ACTIVACIN DE LOS
NOCICEPTORES de la piel,
hueso y partes blandas.
Es un dolor sordo,
continuo, fijo y bien
localizado.
Ejm: dolor postoperatorio,
seo,
metastasico,
musculoesqueletico, dolor
por artritis.

Ocasionado por la ACTIVACIN DE NOCICEPTORES de vsceras

plvicas, abdominales o torcicas.
Dolor pobremente localizado, profundo y opresivo.
Ejm: Ulcera gstrica, cncer pancretico, IAM, clicos
ureterales, etc.
F. Puebla Daz. Tipos de dolor y escala teraputica de la O.M.S. Dolor iatrognico. Oncologa, 2005; 28 (3):139-143

DOLOR
VISCERAL

SEGN SU EVOLUCIN:
DOLOR AGUDO

Debido a la activacin de los

sistemas nociceptivos por una
noxa.
Remite
a
medida
que
desaparece la causa que lo
produce.
Los sntomas psicolgicos son
escasos y limitados
Dependencia y tolerancia: Rara
Medicacin coadyuvante: No
suele requerir.
Menos de 3 meses.

DOLOR CRONICO

Ms que un sntoma se considera

como una enfermedad.
Es un dolor persistente y aunque las
causas
que
lo
produjeron
desaparezcan, ste se mantiene.
Suele ser refractario a los tratamientos
y se asocia a importantes sntomas
psicolgicos.
Dependencia y tolerancia: Frecuente
Medicacin coadyuvante: Necesaria.
Mas de 3 meses.

F. Puebla Daz. Tipos de dolor y escala teraputica de la O.M.S. Dolor iatrognico. Oncologa, 2005; 28 (3):139-143

TIPOS DE DOLOR CRNICO

Puede ser un dolor nociceptivo
(metstasis a hueso, tejidos blandos o
vsceras) o neuroptico (invasion o
compresion de un nervio, plexo
nervioso o medula espinal)

DOLOR CRNICO
ONCOLGICO

Se engloban los siguientes cuadros:

neuralgias, lumbalgias y lumbociticas,
fibromialgia,
sndrome
miofascial,
cefaleas y sndrome de miembro
fantasma.
Este tipo de dolor es fundamentalmente
neuroptico y con escasa respuesta al
tratamiento
con
analgsicos
tradicionales,por lo que se utiliza
frecuentemente tcnicas invasivas y
frmacos coadyuvantes.

DOLOR CRNICO
BENIGNO

J. lvarez, J. Carceller, M. Daz Vieito, M. Taboada, A. Rodrguez y J. Rodrguez. Avances en el tratamiento del dolor. Aplicaciones clnicas. Medicine.
2009;10(46):3065-71

VALORACIN DEL
DOLOR

ESCALA VISUAL ANALGICA(EVA): Hoy de uso universal. Evala la intensidad del

dolor y los cambios del dolor.

J. lvarez, J. Carceller, M. Daz Vieito, M. Taboada, A. Rodrguez y J. Rodrguez. Avances en el tratamiento del dolor. Aplicaciones clnicas. Medicine.
2009;10(46):3065-71

J. Romero, R. Glvez, S. Ruiz. Se sostiene la Escalera Analgsica de la OMS?. Rev. Soc. Esp. del Dolor 15: (2008) 1:1-4.
Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or chronic pain. March 2013

1ESCALN: ANALGSICOS NO
OPIODES
Dolor entre leve y moderado.
Paracetamol, metamizol y AINEs
Indicacin: Dolor nociceptivo de intensidad leve. EVA <3.
No producen tolerancia y pueden presentar sinergia con
opioides.
techo analgsico: Una vez alcanzada la dosis mxima
recomendada, el incremento de la dosis no produce
mayor analgesia, pero si aumentan lo efectos adversos.
Los AINE constituyen un amplio grupo de analgsicos
con propiedades analgsicas, antiinflamatorias ,
antiagregante y antitrmicas.

E. Arbons Aran y A. Montes Prez. Gua de evaluacin y tratamiento del dolor del IMAS.CATD 2009.

PARACETAMOL
El paracetamol es un analgsico leve, antipirtico.
Se puede administrar en combinacin con frmacos no esteroides
antiinflamatorios (AINE).
ES un complemento eficaz a la analgesia opioide, lo que reduce el requisito de
20% a 30%
Escasa toxicidad gastrointestinal y carece de efecto antiagregante plaquetario.
Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y cardiaca, y que tomen
anticoagulantes. Tambin en alrgicos a la aspirina.
Las dosis mnimas eficaces estn en 500 mg, estando aconsejadas de 650 a 1000
mg. 4v/d.
Mayor incidencia de reacciones adversas en dosis > 2,6gr : hepatotoxicidad.
Dosis > 6 g/24 h puede causar insuficiencia renal aguda.

Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or chronic pain. March 2013

METAMIZOL
Analgsico y antipirtico con escasa actividad antiinflamatoria, y
ligera accin relajante de la musculatura lisa
Escasa toxicidad gastrointestinal, aunque hay que tener
precaucin con dosis altas.
La dosis es de 500-1.000 mg 4v/d (por via oral, IV o rectal).
Efectos secundarios leves como nauseas, hipotensin ligera y
reacciones alrgicas
La incidencia de neutropenia es rara, pero el riesgo relativo es
superior a otros AINE, por lo que hay que evitar el uso
prolongado.
Agranulocitosis solo tras su administracin IV directa, por lo que
metamizol debe administrarse por goteo (1 g en 100 ml de
solucin salina fisiolgica).

P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken. Guidelines on Pain Management. European
Association of Urology 2009

AINES
El Instituto Nacional para la
Excelencia Clnica (NICE)
ha evaluado los analgsicos de COX
I y COX II y recomienda lo
siguiente:
AINE no deben administrarse a
pacientes con:
la funcin renal pobre.
La hipovolemia y / o
deshidratacin.
Malestar gastrointestinal, reflujo ,
lcera gstrica o duodenal
conocida.
Insuficiencia heptica,
alteraciones de la coagulacin o
trastornos de la coagulacin.
El edema, insuficiencia cardiaca o
hipertensin.
Historia de la pancreatitis.

La alternativa preferida es Ibuprofeno como primera lnea de eleccin de los AINES,

como el naproxeno con segunda preferencia de lnea.
Todos los AINE deben ser prescritos en la dosis efectiva ms baja durante el menor
posible duracin para reducir el riesgo de complicaciones asociadas

Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or
chronic pain. March 2013

Diclofenaco :
Indicacion: dolor agudo lumbar ,post traumticos, post operatorios ,ITU ,clico renal,
dolor musculo esqueltico .Dosis :75 mg/ 12h EV/IM o 50mg /8h VO .
Ketoprofeno:
Indicacin: artritis reumatoidea, osteoartrosis , analgesia postoperatoria ,clico renal,
clico biliar ,pielonefitis
Dosis : 100mg EV volutrol stat, puede repetirse de dos a tres veces despus VO 100
mg c/8h
Ketorolaco:
indicacin :dolor post quirrgico, traumatolgico, ginecolgico ,clico renal ,clico biliar
dosis: VO 10 mg C/6h dosis mxima 40 mg
IM o EV dosis nica 60 mg luego continuar con 30 mg C/6h dosis mx: 120 mg/24h
Meloxican :
crisis agudas de artrosis ,artritis reumatoidea ,Dosis 7,5 -15 mg /24h
Aspirina:

Indicacion :Dolor leve a moderado d origen diverso no tipo colico ,visceral ,dosis :500
mg /4-6h VO mximo de 4gr /d

AINES
Los AINES son superiores al paracetamol cuando el dolor es moderado
Los AINES incrementan la PA en pacientes hipertensos. por ejemplo: naproxeno, piroxicam
o indometacina
No asociar dos AINES. El ibuprofeno puede reducir el efecto cardioprotector de la aspirina
(COXIB): menos complicaciones digestivas y efecto antiagregante plaquetario mnimo.
Contraindicados en problemas cardiovasculares
si predominan factores de riesgo cardiovascular, ibuprofeno (hasta 1200 mg/da), son
preferibles frente a los coxibs o diclofenaco.
Uso de anticoagulantes: Lo ms recomendable es el empleo de paracetamol, metamizol,
opioides menores o COXIB.
El uso de COXIB o AINES con IBP puede reducir las complicaciones
Los AINES pueden ser hepatotxicos, es necesario monitorizar los enzimas hepticos.
Factores de riesgo gastrointestinal:
Efectos adversos: Irritacin gstrica, formacin
60aos.
de ulceras, hemorragias, Insuficiencia renal,
Dosis altas.
broncoespasmo,
disfuncin
plaquetaria,
Historial de hemorragia digestiva
Inhibicin de la consolidacin sea y la
lcera no complicada.
osteogenia. Confusin, mareo, somnolencia.
Terapia con corticoides.
El diclofenaco no se recomiendan como primera lnea debido a aumento del perfil de riesgo
de eventos cardiovasculares y aument riesgo de disfuncin heptica-

P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken. Guidelines on Pain Management. European
Association of Urology 2009

Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or chronic pain. March 2013

OPIODES
La terapia con opioides debe reservarse para los pacientes con dolor
moderado a severo crnico que est teniendo un impacto adverso
sobre la funcin o la calidad de vida.
Los opiceos deben administrarse por la via menos invasiva y mas
segura capaz de proporcionar una analgesia suficiente.

Zahid H Bajwa, Howard S Smith. Overview of the treatment of chronic pain. [Base de datos]. Uptodate. [Actualizado Mayo 2012; Citado 30 Jun 2012] .
Disponible en www.uptodate.com.

2ESCALN :OPIODES
MENORES
Pueden administrarse en asociacin con analgsicos menores, pero en ningn
caso deben asociarse con un opioide mayor ni dos opioides dbiles entre s.

TRAMADOL
Opioide agonista, con una potencia entre 5 y 10 veces menor que la morfina.
Tiene la propiedad de actuar no slo en los receptores opioides (), sino tambin inhibiendo
la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
Est indicado en el tratamiento del dolor agudo y crnico, moderado-intenso.
Produce mareos, nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin. No se ha descrito depresin
respiratoria.
Causa menos farmacodependencia y presenta menor potencial de abuso que el resto de
opiceos mayores.
La dosis inicial por va oral es 50-100 mg c/ 6-8 h si los comprimidos son de liberacin
inmediata y 50-100 mg c/12 h si son de liberacin retardada.
La dosis de mantenimiento es de 200-400 mg al da.
El techo teraputico es de 400 mg/d por lo que no es recomendable superar esta dosis por
ser inefectiva.
Pacientes con insuficiencia renal crnica o > 60 aos, recibir dosis < 250-350 mg/d.

J. Hernndez y cols. El dolor. Relevancia clnica y social. Criterios etiopatognicos y clnicos de valoracin. Estrategias teraputicas. Medicine 2005; 9(46): 3003-3011
Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or chronic pain. March 2013

CODEINA
Menos potente que la morfina.
Sus indicaciones son dolores moderados, emplendose sola o en combinacin con
AINE.
Se caracteriza por su accin antitusgena ,antidiarreico.
Al igual que el resto de los opioides produce estreimiento, adems vmitos, vrtigo y
somnolencia, que se producen con ms frecuencia en dosis altas.
Administrada de forma continua puede crear dependencia y tolerancia.
La dosis habitual por va oral es 30-60 mg c/4h.
Su techo teraputico es 360 mg/d.

J. Hernndez y cols. El dolor. Relevancia clnica y social. Criterios etiopatognicos y clnicos de valoracin. Estrategias teraputicas. Medicine 2005; 9(46):
3003-3011.
E. Arbons Aran y A. Montes Prez. Gua de evaluacin y tratamiento del dolor del IMAS.CATD 2009.
Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or chronic pain. March 2013

E. Arbons Aran y A. Montes Prez. Gua de evaluacin y tratamiento del dolor del IMAS.CATD 2009.

3 ESCALN: OPIODES MAYORES

MORFIN
A

La morfina sigue siendo el opioide ms ampliamente utilizado para el

tratamiento del dolor y con el cual se comparan los otros opioides.

La morfina es el nico opioide considerado por la OMS como droga esencial para adultos y nios con dolor.
No presentan techo analgsico
Pueden ocasionar dependencia y tolerancia en tratamientos prolongados.

VO de liberacin inmediata (10 20 mg c/4h): Se usa para ajustar dosis inicialmente y como tratamiento de
rescate. Se dispone de soluciones orales acuosas (problemas de deglucin).
VO de liberacin lenta o retardada (c/12h): Para tratamiento a largo plazo.
Efectos son diversos e incluyen analgesia, somnolencia, cambios del humor, depresin respiratoria, disminucin de
la motilidad gastrointestinal (estreimiento), nuseas, vmitos y alteraciones del sistema endocrino y nervioso
autonmico.

No administrarlos con otros depresores del SNC (alcohol, ansiolticos, IMAO y antidepresivos tricclicos)
El antdoto es la NALOXONA en caso de sobredosis. Parenteral: 0.4 y 1mg/mL.

American Chronic Pain Association. ACPA Resource Guide To Chronic Pain Medication & Treatment. 2013 Edition
C. I. Ripamonti, D. Santini, E. Maranzano, M. Berti & F. Roila. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii139
vii154, 2012J.

.
lvarez, J. Carceller, M. Daz Vieito, M. Taboada, A. Rodrguez y J. Rodrguez. Avances en el tratamiento del dolor. Aplicaciones clnicas. Medicine.
2009;10(46):3065-71.

OPIODES
PETIDINA

CONTRAIN.
Hipersensibilidad insuficiencia
respiratoria aguda y diarrea
toxignica, sea tipo colitis
pseudomembranosa inducida por
antibiticos o intoxicacin
alimentaria.

OPIODES

CONTRAIN.

METADONA

Hipersensibilidad insuficiencia
respiratoria aguda y diarrea
toxignica, sea tipo colitis
pseudomembranosa inducida por
antibiticos o intoxicacin alimentaria.

DOSIS

50 a 150 mg VO
IM o SC c/2 a 3 h
15 a 35 mg/h
infusin IV,
repetirse 1 a 3 h
despus.
DOSIS

PRESENTACIN
Inyectable 50 mg/mL
x 2 mL

PRESENTACIN

2,5 10 mg VO c/ 3 Tableta 10 mg y
a 4 h.
5 mg
Dolor crnico: 5 a 20
mg VO c/6 a 8 h.

PARCHE DE FENTANILO de 12 mcg/h. Se cambian c/72h y slo deberan estar prescriptas una vez
que dolor se ha controlado con opioides ms cortos de actuacin. Ha habido informes de muerte
y otros efectos secundarios serios de sobredosis. Contraindicado en dolor agudo postoperatorio y
migraa.
American Chronic Pain Association. ACPA Resource Guide To Chronic Pain Medication & Treatment. 2013 Edition
Marco Antonio Gonzales Agudelo. FUNDAMENTOS DE MEDICINA. MANUAL DE TERAPUTICA. 2011.
Institute for Clinical Sistems Improvement. Health Care Guideline: Assessment and Management of Chronic Pain. Fifth Edition November 2011.

EFECTOS SECUNDARIOS:
La depresin respiratoria :controlar la frecuencia
respiratoria o desaturacin.Sin embargo, la depresin
respiratoria es casi siempre precedida de la sedacin, por
lo tanto, el mejor indicador clnico precoz .

Las Alucinaciones y cambios en la funcin

cognitiva se han observado , sobre todo en las
personas mayores y si el paciente los est
experimentando, el cambio de opioides debe
ser considerado.

Todos los opioides causan

estreimiento y deben recibir laxantes
(lactulosa 15- 60 mg/8h).

Nuseas Y Vmitos :son efectos secundarios

comunes y fuertemente relacionados con la
dosis administrada . La incidencia es
mayormente por la via intravenosa y reciben
deben prescribirse un antiemtico.
(metoclopramida 10-20 mg /6-8h)

Adiccin y Tolerancia a los opioides: tomando durante un

perodo prolongado de tiempo el cuerpo se adapta a la dosis
de la droga, lo que resulta en una reduccin de los efectos del
frmaco. Esto puede requerir una reevaluacin del rgimen
analgsico, la posible escalada de la dosis o el cambio de
opioides

El prurito:es un efecto secundario

comn. Un antihistamnico, como
clorfenamina, debe ser la primera
opcin en el tratamiento

Los pacientes que han estado tomando opioides durante ms de dos

semanas no deben dejar de tomar el medicamento abruptamente, ya
que va a experimentar un sndrome de abstinencia. Los opioides deben
ser destetados lentamente para evitar esta complicacin
Imperial College Health Care. Pain management guidelines for adult patients with acute or chronic pain. March 2013

ANALGSICOS COADYUVANTES
Tratan sntomas que acompaan al dolor, como el insomnio, la ansiedad y la depresin
ANTIDEPRESIVOS. Actan inhibir la recaptacin de noradrenalina y serotonina a nivel
de la sinapsis, aumentando la cantidad de estos neurotransmisores. La accin
analgsica estara mediada por el aumento de noradrenalina y la serotonina potenciara
dicha accin.ejm: antidepresivos tricclicos como amitriptilina
CORTICOESTEROIDES. Mejoran el estado de nimo y el apetito. Poseen propiedades
anti-inflamatorias: dolor ligado a compresin nerviosa por actividad tumoral y cefaleas,
ocasionada por un aumento de la presin intracraneana por presencia de metstasis
cerebrales, as como al dolor producido por metstasis seas generalizadas. La
prednisona es el medicamento de eleccin en va oral y la metilprednisolona o
trancinolona por administracin peridural.
SEDANTES/HIPNTICOS. Manejo del insomnio, la ansiedad y el delirio; generalmente,
los ms utilizados son las benzodiazepinas, los antihistamnicos y el haloperidol.

LAXANTES. En casi todos los pacientes se presenta estreimiento, por lo cual, se deben
utilizar, sobre todo cuando hay terapia con opioides. Ejm:lactulosa
Anticonvulsivantes: Incrementa la concentracin y la velocidad de sntesis de GABA a nivel
cerebral.Produce un aumento de los receptores NMDA en las neuronas gabargicas, dando lugar a
un incremento del fenmeno inhibidor.ejm :pregabalina,gabapentina

P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken. Guidelines on Pain Management. European
Association of Urology 2009

DOLOR
NEUROPTICO

Dolor que se produce a consecuencia de una lesin

o enfermedad que afecta al sistema Somato sensorial
Este tipo de dolor con mucha frecuencia no se
diagnostica y, por tanto, no se trata.

Este tipo de dolor no responde bien a los opioides pero puede reducir lentamente con el
uso de anticonvulsivantes y algunos antidepresivos
Carmen Busquets Juli y Adela Faul Prats. Novedades en el tratamiento del dolor neuroptico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(3):103109

C. Busquets Juli, A. Faul Prats / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(3):103109

Dolor neuropatico :
Duloxetina (inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina ):Dosis 60mg /24h
efecto adverso:nauseas Indicado como 1 lnea en neuropata diabtica dolorosa
Gabapentina : 300 mg / 24h hasta 1200 mg/ 8h indicado como de 1lnea en neuralgia post
herptica y 2 lnea en neuropata diabtica dolorosa .Efecto secundario: mareo ,somnolencia
Pregabalina : 75 mg /12h hasta 200 mg /8h indicado segundo lnea en neuralgia posherpetica
Antidepresivos Tricclicos (amitriptilina dosis : 25 mg /24h hasta 75 mg /24h )considerados de
primera lnea para el manejo del dolor neuroptico crnico.