Professional Documents
Culture Documents
POLICITEMIAS
POLICITEMIA, POLIGLOBULIA O ERITROCITOSIS
Hb
> 18.5 g/dl
> 16.5 g/dl
Masa o volumen eritrocitario
hasta 36 ml/kg. o 1486 ml/m
hasta 32 ml/kg. o 1167 ml/m
CLASIFICACIN
1.
2.
3.
En:
Quemados
Deshidratacin
Uso de diurticos
PSEUDOERITROCITOSIS
100%
100%
55%
45%
NORMAL
MICROCITOSIS
DESHIDRATACION S. de GAISBK
(Estrs, HTA)
ERITROCITOSIS
E. PRIMARIA
Mutacin heredada o adquirida
E. SECUNDARIA
ERITROCITOSIS VERDADERA
Estmulo excesivo apropiado o
inapropiado de la eritropoyesis
Por hiperproducc
adecuada de EPO
ERITROCITOSIS VERDADERA
Policitemia vera
ETIOLOGA: E. SECUNDARIA
Por hiperproduccin
adecuada de EPO
Exceso de otros
estimulantes
de la eritropoyesis
Hipoxia sistmica:
Altura
Hipoxia renal
Carboxihemoglobina Estenosis de a. renal
Metahemoglobina
Trasplante renal
Por hiperproduccin
inadecuada de EPO o
defecto en su degradacin
Andrgenos
Corticoides
Neoplasias, tumores
Anomalas genticas en la
va del sensor de O
Sobrevida
65 aos: 30-64 %
Curva de mortalidad difiere a 25a
Complicaciones
ACV
Eventos trombticos
HTP
Hemangiomas
Hipoglucemia
A1c baja
Rp/ sntesis Epo inhibidores
de HIF
POLICITEMIA VERA
Pltora
Sudoracin
nocturna
Baja de peso
lcera gstrica
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Meteorismo
Estreimiento
Hemorragias
Gingivorragia
Equmosis
Congestin
ocular, visin
borrosa
Viscosidad
sangunea:
cefalea,
desconcentraci
n, mareos,
acfenos,
cansancio
Trombosis:
arterial (infarto,
eritromegalia)
Trombosis
venosavenosa
(mesentricas,
suprahepticas)
CLNICA
DIAGNSTICO
NEOPLASIAS MIELO PROLIFERATIVAS
BCR-ABL (+): philadelfia
Leucemia mieloide crnica
BCR-ABL (-): no philadelfia
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterio mayores
M: Hb > 18.5 / F: Hb > 16.5
Mutacin JAK2
Criterios menores
Pancitosis
Eritropoyetina normal
Crecimiento in vitro de colonias eritroides
2 MAYORES + 1 MENOR
1 MENOR + 2 MAYORES
LABORATORIO
Pancitosis
Acido rico: gota
DHL
POLICITEMIA
VERA
POLICITEMIAS
SECUNDARIAS
Eritrocitosis
Leucocitosis
Trombocitosis
FAL
MO
Panhiperplasia
Hiperplasia
eritroide
Eritropoyetina
Crecimiento in vitro
de colonias
eritroides
NO
Esplenomegalia
NO
Saturacin de O2
Alterada
Jak2
NO
TRATAMIENTO
EVOLUCIN
1. Fase policitmica
2. Fase de agotamiento Mielofibrosis
Sangria
ASA
PRONSTICO
Hidroxicarbamida (QT)
Fosforo radioactivo
Anagrelide
Interfern alfa
Roxulitinib
ANEMIA APLSICA
RMN
ANEMIA APLSICA
APLASIA MEDULAR
Ausencia de tejido hematopoytico en MO que se sustituye por grasa
Fallan las clulas Stem
Causa congnita:
anemia de Fancon
Causa adquirida:
idioptica 50%
Destruccin perifrica:
Hiperesplenismo
Destruccin autoinmunitaria
de clulas progenitoras
ANEMIA APLSICA
MUY GRAVE
Granulocitos < 500
Plaquetas < 20,000
Reticulocitos < 0.1%
MO < 25% cl totales
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
P
P
P
P
Clasificacin:
ERITROBLASTOPENIAS:
Eritrocitos: anemia
Eritroides
Reticulocitos
Eritropoyetina
Congnitas
Anemia de Blackfan Diamond
- Eritrognesis imperfecta
- Muerte eritroide acelerada (apoptosis)
- Antes 18 meses BB
- Tiene trastornos cromosmicos y fsicos
- Sndrome anmico
- Hepatoesplenomegalia compensadora
- Tto: esteroides / transfusiones
Adquiridas
Idiopticas
Secundarias: neoplasias, conectivopatas, infecciones,
frmacos, timoma (tto: timectoma, esteroides,
inmuno supresores).
ANEMIA MACROCTICA
ANEMIA MACROCTICA
Anemia macroctica:
Enfermedades que tienen VCM
Anemia megaloblstica: by
(Dx: responde a tto B12 + F)
Dficit de c flico y/o vitamina B12
VCM: megaloblastosis
VCM = 80-100
B12: CARACTERSTICAS
B12: METABOLISMO
B12 + TC II transcobalamina
B12 en clulas
Homocistena metionina
Sintetiza precursores para ADN (mtTP dtTP)
Dficit de B12 no se da la conversin trampa de folato
(catalizador)
MetilTHF THF
Sintetiza precursores para ADN
Dficit de B12 no se da la conversin trampa de folato**
Si no hay conversin S-adenosilmetionina (precurores de la
mielina) no se forma mielina (desmielinizacin) sndrome
neurolgico
2.
Metilmalonil-coa succinilmalonil-coa
Dficit de B12 no se da la conversin acumulacin de
metilmalonil excresin urinaria de cido metilmalnico aciduria
metilmalnica
C FLICO: CARACTERSTICAS
F: METABOLISMO
AF (yeyuno)
hidrlisis
Monoglutamato (5-metil THF) (cl)
enz dihidrofolatorreductasa
Metil THF + albmina (plasma)
transporte facilitado
Poliglutamato
MetilTHF
(pasa ala circulacin)
THF
(forma activa de b12)
C FLICO: CARACTERSTICAS
MetilTHF THF
Sintetiza precursores para ADN
(dUMP dTMP)
B12 participa en esto
Anemias megaloblsticas:
Es importante determinar la
administracin exacta de AF en
dficit de B12
Porque se soluciona el problema
hematolgico, pero a la vez
enmascara porque, por el
B12 causar secuelas
neurolgicas
B12 puede darse n falta de ambos
c flico no debe darse sin saber
Bloqueo de dihidrofolatorreductasa:
Por metotrexate*, trimetropin
No: MetilTHF THF
No: Homocistena metionina
No: B12, F
Solucin: dar F
Etanol
Cicloserina
Barbitricos
Anticonceptivos
Metotrexate
Trimetropin
ANEMIA MEGALOBLSTICA
ETIOLOGA
Trastorno hematopoytico por dficit B12 y/o AF en la hematopoyesis
Hematopoyesis ineficaz
ETIOLOGA
A. M. NO MEGALOBLSTICA
Lisis se da por:
Tamao celular
Disminucin de la viabilidad
celular por el trastorno
madurativo.
eritropoyesis normal:
Hemlisis crnica
Anemia posthemorrgica (
reticulocitos)
Diagnstico diferencial:
Sndrome mielodisplsico
Donde la imagen medular revela
un trastorno madurativo
indiferenciable de la anemia
megaloblstica
superficie eritrocitaria:
Hepatopata crnica
Ictericia obstructiva
Sndromes mielodisplsicos
Hbitos txicos: tabaco, OH
Hipotiroidismo: pq la tiroides da
velocidad a la maduracin
EPOC
Artefactos de recuento
Idioptica
Eritroleucemia
Trastorno de sntesis de ADN por
frmacos:
TMP-SMX
Metotrexate
Antagonistas de purina y
pirimidina
Dfecit combinado: F+B12
Enfermedad celaca
Enfermedad de Crohn
Hemodilisis,
Prdidas urinarias
Veganismo
Dficit neonatal por madres con dficit
de cobalamina
FISIOPATOLOGA
Dficit vitamnico
Trastorno madurativo de la
hematopoyesis
ALTERACIONES MORFOLGICAS
FROTIS PERIFRICO
VCM: >100fL
Ovalocitosis/macroovalocitosis
Inclusiones intraeritrocitarias:
Cuerpos de Howell-Jolly
Anillos de Cabot.
Normoblastos circulantes:
Hemates nucleados
Ncleo picntico
Neutrfilos con
hipersegmentacin nuclear:
Polisegmentacin
Pleocariocitosis
HOWELL - JOLLY
NORMOBLASTOS
ALTERAC BIOQUMICAS
ALTERAC NO HEMATOLGICAS
LDH y Bilirrubina
eritropoyesis ineficaz
F y/o B12 sricos ***
Folato intraeritrocitario *
Lesiones atrficas.
CLNICA
Sndrome anmico crnico
Ms comn
De intensidad variable
Trastornos neurolgicos
Por dficit solo de B12
Precede a la anemia
Parestesias, espasticidad
motora y sensitiva
Prdida de equilibrio
Neuropata perifrica
desmielinizacin de cordones
Trastornos trficos:
Comisuras labiales: queilitis,
queilosis
Boca: lengua despapilada
lengua geogrfica glositis
atrfica
Vitligo, melanodermia
Coexistencia de anemia
perniciosa y trombocitopenia
ANEMIA PERNICIOSA
Anemia megaloblstica por
dficit de B12 causada por
anticuerpos anti Fi
DIAGNSTICO
1. DETERMINAR SU NATURALEZA *
2. DETERMINAR EL ORIGEN *
Hemograma:
(con constantes
corpusculares)
VCM: *
Anemia variable
Pancitopenia
Estudio de sangre perifrica:
Naturaleza megaloblstica
Mielograma
Pruebas bioqumicas:
LDH:
Bilirrubinas):
Dosaje:
Srico: F y B12
Intraeritrocitario: F
Anticuerpos: anti-FI
Test de Schilling:
Descartar anemia perniciosa vs.
malaabsorcin de otra naturaleza
(no se hace en Per)
Anlisis:
Endoscopia con biopsia:
evaluar mucosa gstrica
Jugo gstrico: evaluar
aclorhidria
DIAGNSTICO
3. RESPONDER AL TTO *
OTRAS PRUEBAS
Endoscopa con biopsia*
gastritis atrfica
Anlisis de grasa en heces
Descarte de parsitos intestinales
TRATAMIENTO
1. TTO DE REPOSICIN
Se da cuando no hay mayores
condiciones para demostrar la
naturaleza de la anemia
Respuesta rpida, recuperacin
del hemograma.
Se repone lo que falta, pero si no
hay, ambos
F: se puede dar tto preventivo
Objetivos
Corregir la anemia y los
trastornos extrahematolgicos
Prevenir trastornos neurolgicos
Repletar depsitos de F y B12.
TRATAMIENTO
Dosis de B12:
1 semana:
HIDROXICOBALAMINA o
CIANOCOBALAMINA 1000g/24h
(EV/IM)
2semana: ver rpta
reticulocitos en la 2 semana
(hacer ndice de reticulocitos
corregidos)
Al mes debe finalizar el tto
Si requiere: dar mantenimiento si
1000g/1-3v/sem
Dosis de F: 3pastillas/da
F 0.5-1.5mg /24h (VO) o
5mg/mL (IM)
Ht/ desaparicin de sntomas
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: OTROS
2. TTO PALIATIVO
Iniciar tto
Hemoterapia:
En anemia o citopenias mltiples
severas
Riesgo de descompensacin
hemodinmica
Objetivo:
recuento celular deficitario
solucionar la descompensacin
para dar tiempo a que el
tratamiento surja efecto
Dosis
Depende de la presentacin
clnica
COMPLICACIONES
RECOMENDACIONES
Hiperconsumo en:
Nios
Gestantes
Ancianos
Hemodilisis
Sospecha de dficit
Anemia hemoltica crnica
Gestantes con antecedentes de
malformaciones fetales del TN:
dosis 5mg/da antes y durante la
gestacin
Dosis recomendada:
0,2-0,5mg/24h (VO)
ANEMIA FERROPNICA
EPIDEMILOGA
NORMAL
FERROPENIA
LATENTE
ERITROPOYESIS
FERROPNICA
ANEMIA
FERROPNICA
>12
>12
= 12
< 12
84 97
80 90
< 80
< 75
Eritrocitos
(morfologa)
Hemoglobina
VCM
ERITROPOYESIS
FERROPNICA
FERROPENIA LATENTE
Hemosiderina: ausente
Ferritina:
Anemia: (-)
Microcitosis: (-)
Hemosiderina: ausente
Ferritina:
Anemia: (-)
Microcitosis: (+)
ANEMIA FERROPNICA
Hemosiderina: ausente
Ferritina:
Anemia: (+)
Microcitosis: (-)
ETIOLOGA
Anemia materna
Prematuridad
Bajo W al nacer
Dieta sin Fe a los 6m
Introduccin de la leche
de vaca
Divertculo de Meckel
Parasitosis
Malformaciones
vasculares
Infecciones.
Competicin con otros
minerales (cobre o plomo)
Dieta insuficiente
Taninos
Competicin con otros
minerales (cobre o plomo)
Disfuncin de los
enterocitos
Reseccin intestinal
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Menstruacin (se pierde
250cc/mes)
Diverticulosis
Hemorroides
Gastritis/ lcera pptica.
Ciruga baritrica
Tumores
Pobre ingesta
Drogas (quelantes de Fe)
Gastritis crnica
Competicin con otros
metales (magnesio y
calcio)
Disfuncin de los
enterocitos
Cirugas
Hemorroides
Cncer
Infecciones crnicas
ICC
ETIOLOGA
Contribuye o
es la causa
principal de
ferropenia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Piel seca
Coiloniquia, platoniquia
Efluvio telgeno
Rinitis
Cabello quebradizo
Melasma, cloasma,
manchas (piel)
Signo de la bandera
Queilitis, queilosis
Disfagia
Sndrome de la boca
urente
Pica
Queilitis
Sndrome de Plummer/
Vinson
Gastritis
Ictericia
Esplenomegalia
Fatiga crnica
Sndrome de Piernas
Inquietas
Hiperactividad
Parestesias
DCVI isqumico
Depresin
Cefalea
insensibles
MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS
Coiloniquia
Glositis
atrfica
Queilitis
angular
Melasma
MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS
EFLUVIO
TELGENO
Tricofagia
PICA
En latn urraca
GEOFAGIA
*** tierra
con humus
Pagofagia
Xilofagia
PIROFAGIA
*** hombres,
picante
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
Fe formacin de neuronas de sistemas: dopaminrgicos y gabargicos
Receptores DOPAMINA
GABA
Trastornos del comportamiento
(irreversible)
DFICIT SICOMOTOR
FENILALANINA
SEROTONINA
Aumento de su concentracin
Aumenta la 5-HT
(reversible)
(reversible)
CONSECUENCIAS EN EL NIO
Dficit
psicomotor no
corregible*
(hiperactivo)
Cambios
conductuales y
menor
rendimiento
escolar *
Aumenta la
mortalidad
infantil ***
Retraso del
crecimiento?*
Alteraciones de
la memoria
visual y espacial
CONSECUENCIAS EN LA GESTACIN
Mortalidad
materna
Pre eclampsia
Prematuridad
Bajo peso al
nacer
Aumento
del riesgo
Demencia
Aumento de la
mortalidad
Aumento
del riesgo
de cadas
ANEMIA FERROPENICA
DIAGNSTICO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
PRUEBAS DE DESPISTAJE
Hemoglobina
Barata y disponible
Saturacin de Transferrina
Barata y disponible
VCM
Barata y disponible
Protoporfirina Zinc
HB Reticulocitaria
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Ferritina srica
Receptor de Tf srico
Hemosiderina
Estandarizada y cuantitativa
No estandarizada
Patrn de oro
HEMOSIDERINA
(M. O.)
De 6m para atrs
FERRITINA
De 3-6m
ANEMIA
FERROPENICA
ANEMIA
MEGALOBL.
AUSENTE
AUSENTE
ANEMIA
ENF. CR.
HIERRO
SERICO
De ltimas 48h
AUSENTE
T. I. B. C.
No evaluar
SATURACION
TRANSFERRINA
No evaluar
VAR
VAR
NORMAL o ALTA
Hierro srico + Tf
Ferropenia
DISMINUIDAS
NORMAL o ALTA
Dosaje Hb A2 + HbF
NORMAL
Mielograma
AUMENTADAS
Talasemia-
SIDEROBLASTOS
Anemia Sideroblstica
NORMAL
Rasgo Talasemia-
ANEMIA FERROPNICA
TERAPIA ETIOLGICA
Hb; VCM; Saturacin Tf,
Ferritina; Receptor de TF srico
Nios y
Embarazadas
Mujeres jvenes
Historia mdica y
ginecolgica detallada
(mestruacin).
Bsqueda de sangre oculta
NEGATIVOS
Tratamiento de
reposicin de
hierro
SIN RESPUESTA
Varones; Mujeres
Post Menopasicas
POSITIVOS
Ampliar estudios
gastrointestinales
SIN HALLAZGOS
TERAPIA SINTOMTICA
OBJETIVO
Normalizar el nivel de Hb y
restaurar los depsitos de
hierro
RESPUESTA FAVORABLE
Aumento de reticulocitos a
partir del 4to da de
tratamiento y persiste por 12
das
1 reticulocitos
2 Hb
3 VCM
AUMENTO DE LA Hb
Idealmente debe aumentar
0,15 gr/ dL por da y debe
alcanzar sus valores
normales luego de 4 a 10
semanas de tratamiento
TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
Debe mantenerse los
suplementos de hierro
durante 3 a 6 meses como
mnimo
TERAPIA SINTOMTICA
Persistencia de la hemorragia
Intolerancia a los preparados orales
Toma irregular de la medicacin
Causa oculta de malabsorcin
Diagnstico errneo
Sndromes inflamatorios crnicos
Insuficiencia renal o heptica o DMII o hipotiroidismo
Enfermedades malignas
Consumo de quelantes de hierro
Desde
el
2005,
se
increment la concentracin
de sulfato ferroso a 55 mg/
Kg y se agreg cido flico (1
2 mg/ Kg)
Los nios consumen poca
harina de trigo: < 1 ao:18 gr
y los > 1 ao: 45 gr. El
promedio en la poblacin
general es 110 gr.
(Sanabria H. Anal. Fac. Med. UNMSM. 2007;68(2):185-92)
MINSA
ESQUEMA PREVENTIVO
DESUPLEMENTACIN
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
USA FDA 2001 (no viene en examen, pero si para enam )
REQUERIMIENTOS
SIN ANEMIA (PO)
REQUERIMIENTOS
CON ANEMIA (PO)
Varones adultos
8 mg
8 mg
Mujeres 19 50 aos
18mg
Adolescentes
11 15 mg
Nios 7 10 aos
7 10 mg
Embarazadas
Infantes a trmino
Infantes pre termino
15 hasta 27 mg
0, 27 mg
2 -4 mg/ Kg/ da
3 6 mg/ Kg/ da
HIERRO EN LA DIETA
CARNES
CRUDO
(Hierro en mg/ 100 mg)
COCIDO
(Hierro en mg/ 100 mg)
Sangre de Pollo
29,50
27,30
Bazo
28,70
Rellena
16,90
8,66
Cabeza de Res
0,60
Pota
Camarones
0,50
0,08
0,25
0,10
Pechuga de Gallina
0,80
Mondongo
0,90
Cojinova
1,11
Hot Dog
1,30
Jamonada
1,51
HIERRO EN LA DIETA
VEGETALES
CRUDO
(Hierro en mg/ 100 mg)
COCIDO
(Hierro en mg/ 100 mg)
Maca silvestre
49,90
31,70
Mua seca
22,40
Alfalfa
5,40
Lentejas grandes
4,80
Espinaca
4,60
Nabo
0,10
Lechuga
0,10
Col
0,10
Maz morado
0,20
Papa blanca
0,50
Betarraga
0,80
0,08
0,08
ADMINISTRACIN
DIETA
En teora si es
recomendable con
jugo de naranja, pero
en la prctica no
ADMINISTRACION
MITO 1
ADMINISTRACION
MITO 2
Los EXTRACTOS
La alfalfa trae 35 mg de Fe/ 100 gr PERO tiene
TANINOS (2 5%; suficientes para quelar > 1 gr de
hierro).
Contiene canavanina: reactiva colagenopatas.
Espinaca: Trae 2,7 mg de Fe/ 100 gr. NO tiene ms
hierro que el perejil, acelga, etc.
Contiene cido oxlico: quelante.
La acelga tiene ms hierro PERO .
ADMINISTRACION
MITO 3
LECHE y HIERRO
ADMINISTRACIN
LECHE y HIERRO: no sirve y estorba
TRATAMIENTO
SULFATO FERROSO (VO)
Feo, estrie, gastrolesivo
VO es la mejor va
Va parenteral: se ha retirado
Va EV: cuando hay intolerancia oral
LEUCEMIAS
CLULAS
LINFTICAS
CLULA
MADRE
CLULAS
MIELOIDES
CLASIFICACIN
AGUDAS
Expansin clonal en das
Proliferacin inmadura
>20% blastos
CRNICA
Expansin clonal en ms tiempo
Proliferacin madura
<20% blastos
LEUCEMIA AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Proliferacin clonal de:
CLULAS HEMATOPOYTICAS INMADURAS, TIPO BLSTICAS (BLASTOS)
Cncer by:
Activacin de oncogenes (1 par)
clonas neoplsicas
Prdida de genes supresores (2
pares) deleccin prdida de la
heterocigoticidad
Factores endgenos
Mutaciones en clulas germinales 5%
Epigentica del cncer 15%
Factores exgenos 80%
Factor a atacar:
ANGIOGNESIS
Diagnstico diferencial:
SD. Mononucleosis infecciosa
Patologa osteoarticular: artritis aguda, osteomielitis, AR dolores seos
FACTORES
PREDISPONENTES
EPIDEMIOLOGA
Nios: Neoplasias
1: leucemias
2: linfomas
3: nm cerebrales
Linfoma: 85% nios
L. AGUDAS: (EGIL)
INMUNOFENOTPICA
L. MIELOBLSTICAS A.
L. LINFOBLSTICAS A.
L. BIFENOTPICAS A.
LINFOBLSTICAS
L1
Cl pequeas
L2
Cl pequeas y grandes
L3
M0
L. AGUDAS (OMS)
L. MIELOIDES A.
L. LINFOIDES A.
- De precursor de cl B
- De precursor de cl T
- De Burkitt
- Bifenotpicas
Mnimaly diferenciada
M1
M2
M3
M4
M5
Monoblasticas
M6
Eritroleucemia
M7
Megacarioblastica
LC o LI 5%
LMA 15%
LLA 80%
CLNICA
Sntomas constitucionales:
Prdida peso, sudoracin nocturna, fiebre, astenia, debilidad,
Sntomas por infiltracin de MO: pancitopenia
S. roja anemia: palidez
S. blanca neutropenia: fiebre ( 50%), infecciones
S. plaquetar plaquetopenia: sangrado, petequias, gingivorragia
Sntomas por infiltracin de rgano o tejido:
Hepatoesplenomegalia 60% infiltracin (LLA)
Linfoadenopatas
Dolor seo o articular 40%
Hipertrofia gingival plaquetopenia
Infiltracin piel, mediastino y SNC
Hemograma:
Pancitopenia, bicitopenia
GR: mielocitos, metamielocitos
GR: leucopenia, blastos
P: plaquetopenia severa
Frotis sanguneo:
<20% blastos: leucemia crnica, sndrome mielodisplsico
>20% blastos: leucemia aguda
5-20%: sndrome displsico
Estudios de MO:
Mielograma: blastos >20%dx definitivo
Citoqumica de MO: dx preciso con todos los dems
Citometra de flujo: tipificar la leucemia B o T
Citogentica o inmunofenotpico
LABORATORIO
1 TRATAMIENTO INICIAL
1. Soporte hematolgico
Crioprecipitado
Paquete globular
Plasma
Plaquetas
P
P
P
P
LMA
2. Profilaxis
Ceftriaxona + aminoglucsido
Por la leucopenia infecciones
3. Control de alteraciones metablicas:
hiperuricemia.
Mantener diuresis
Alcalinizacin urinaria
Allopurinol
Hemodilisis en: lisis tumoral,
hiperuricemia o hipercalcemia
LLA
2 TRATAMIENTO ESTNDAR
LMA
LLA
Anticuerpos monoclonales
Inhibidores de proteosoma
Antimetabolitos
Inhibidores de FLT3
Inhibidores de farnesyltranferasa
Anticuerpos monoclonales
Vincristina, prednisona
Profilaxis neuromengea
Metotrexato
Consolidacin
Metotrexato
2 TRATAMIENTO ESTNDAR
LMA
Tto estndar:
70% adultos: rpta completa
40% adultosM: rpta completa
Curacin:
<40% adultos
<10% adultos mayores
LLA
Sobrevida:
Nios en 5 aos: 80%
Sobrevida de adultos: 30%
MARCADOR B:
CD10
CD19
CD22
TDT
MARCADOR T:
CD2
CD3
CD5
CD7
TDT
Edad
LAM
LAL
> 60 aos
Estado gral
Malo
Evolucin
SMD, NMP
Afectacin
Snc, piel
Snc, testculo
Leucocitosis
> 20 mil
> 20 mil
L2, L3
Lenta, ERM
Lenta, ERM
FAB
Rpta al tto
LEUCEMIA CRNICAS
MED 5
GENERALIDADES
Sndrome mieloproliferativo:
intensa proliferacin granuloctica
Hay leucocitosis inmadura
(mielocitos, metamielocitos)
Otros sndromes
mieloproliferativos:
Policitemia vera
Trombocitosis escencial
Leucemia mieloide crnica
EPIDEMIOLOGA
CLNICA
50% Asintomticos:
por eso el diagnstico se hace por
una hemograma de rutina;
esplenomegalia
50% Sintomticos
Sndrome constitucional
Dolor abdominal esplenomegalia
Dolores seos infiltracin sea
EXAMEN FSICO
Esplenomegalia 50%
Dolor en hipocondrio izquierdo
Dolor abdominal
LABORATORIO
Leucocitosis:
Neutroflica 50 200 mil
Extensin de sangre:
serie mieloide inmadura
(mielocitos y metamielocitos)
Trombocitosis (1 mill)
Fosfatasa alcalina leucocitaria
CITOGENTICA
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Estudio citogentico: (mdula)
Cromosoma Filadelfia: cromosoma 22
con translocacin del cromosoma 9
95% mutado en LMC
PCR o FISH: (sangre, mdula)
Gen ABL-BCR: producto del
reordenamiento de genes del
cromosoma Filadelfia; tiene actividad
de Proteina tirosin kinasa
FASES
1 Fase crnica:
95% pacientes debutan en esta fase
Blastos: 5%
2 Fase de aceleracin:
Sndrome constitucional, esplenomegalia, dolores seos
Blastos en sangre perifrica: 5 - 15%
Blastos en mdula sea: 10 - 20%
3 Fase blstica, o de transformacin a leucemia aguda, o terminal:
Blastos en sangre perifrica: >15%
Blastos en mdula sea: >20% blastos
Blastos + pro mielocitos > 30%: en sangre perifrica
Blastos + pro mielocitos > 50%: en medula sea
Infiltracin blstica extramedular: periostio, ganglios, SNC
TRATAMIENTO
PROLIFERACIN LINFOCTICA
INMADURA
GENERALIDADES
Proliferacin y acumulacin de
linfocitos B de aspecto maduro,
no funcionales
(NCI) Linfocitosis >5x109/L, que
expresan CD5, CD19 y CD23 por
citometra de flujo.
EPIDEMIOLOGA
CLNICA
EXAMEN FSICO
Hepatoesplenomegalia tarda
Esplenomegalia
Hemorragias
Disminucin de peso
Anorexia
Infecciones***
Afectacin renal:
Uropata obstructiva
Pielonefritis
Hiperuricemia
LABORATORIO
Leucocitosis:
Linfocitosis absoluta >15mil
Linfocitosis 5x10 a la 9
CITOGENTICA
Aberraciones genticas, 80 % de
los casos. Ms frecuentes:
11q DEL
Anemia: <11
En 20% de casos
Por hemlisis, infiltracin medular
sea, eritroblastopenia selectiva,
hiperesplenismo
Trombocitopenia: 100mil
Pruebas de funcin heptica y renal
Rx de trax, TAC TAP
13q DEL:
55%
17p DEL
Donde se localiza el gen de
p53
Refractariedad a regmenes
de poliquimioterapia
estndar
Citometra de flujo: CD5,19,23
CRITERIOS
SUPERVIVENCIA
Linfocitosis absoluta
> 10 aos
E0 + Linfadenopatas
7 aos
II
EI + Hepatoesplenomegala
7 aos
III
EII + Anemia
0.75 a 4 aos
IV
EIII + Trombopenia
0.75 a 4 aos
ESTADIO
CRITERIOS
SUPERVIVENCIA
12 aos
7 aos
2-4 aos
5 REAS LINFOIDES
Hgado / bazo / ganglios cervicales / axilares / inguinales
Independiente de si la afectacin es unilateral bilateral
LINFOCITOS B: maduros, no
funcionales
MIELOMA MLTIPLE
MED 6
DEFINICIN
ETIOLOGA
Diagnstico diferencial
GMSI
Linfoma maligno
Carcinoma metastsico
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Proliferacin de linfocitos B
GMSI
(forma de inicio de todo MM)
Mieloma intramedular
Mieloma extramedular
Mieloma mltiple
CLNICA
C - Hipercalcemia:
Confusin, somnolencia,
estreimiento, nauseas, sed
Evaluar en funcin de la albmina
R - Falla renal:
ERC por cadenas ligeras
Regresan de ERC
A- Anemia
B - Lesiones lticas seas:
Fracturas patolgicas
Dolor seo: principally columna
* Clnica pobre
DIAGNSTICO
Hemograma:
GR: anemia
VSG: , hiperviscosidad
Laboratorio:
Ca: Hipercalcemia
Hiperuricemia: falla renal
(pedir depuracin de creatinina)
Proteinuria de Bence Jones:
Normal: albmina>globulina
Inversin: albmina<globulina
Depsitos de cadenas ligeras (KyL) IRA
Frotis sanguneo
Fenmeno de Rouleaux
(autoaglutinacin)
Imgenes:
Rx: Survey seo
TAC, TH
RMN
SPECT
Mielograma:
>10 a 90% clulas plasmticas
Estudio de Inmunoglobulinas:
IgG, IgA
Normal: albmina > Ig
Inversin: albmina < Ig
Protenograma electrofortico:
Pico gamapata monoclonal (80%)
Inmunofijacin
Mieloma no secretor: 1% de los casos
GAMMAPATAS MONOCLONAL
Proliferacin de linfocitos B clulas
plasmticas que producen:
Inmunoglobulina completa, o
Cadena ligera
Puede detectarse en:
Sangre: Ig completa
Orina: Ig completa, cadena ligera
ESTADIAJE MM
ETAPA
CRITERIO
SUPERVIVENCIA
5a
II
No I ni III
2a
III
1a
GMSI
MM
<10% CP
>10% CP
ASINTOMTICO
SINTOMTICO
NO CRAB
CRAB
OBSERVACIN
TTO
2.
3.
Citotxico o quimiteraputico +
Ciclofosfamida
Talidomida
Bortezomib
Corticoides: dxt, pred
(destruccin de blastos)
Inmunomoduladores +
Talidomida
(antiangiognicos) (teratognico)
Lenalidomida
(antiangiognicos) (no teratognico)
Pomalidomida
(antiangiognicos) (no teratognico)
Inhibidores de proteosomas
Bortezomib
(primera lnea) (para transplantes)
Manejar y prevenir:
Nefropata
Osteopatas
Dolor
Infecciones
Neuropatas hipercalcemia
Hiperviscosidad
4.
5.
Interfern
Trasplante MO
Autlogo: by hno
Alognico: txico
TRASTORNOS DE LA
COAGULACIN
DEFECTOS ADQUIRIDOS DE LA
COAGULACIN
Trastornos de la coagulacin:
Congnitos: se afecta un solo factor
Adquiridos: se afectan varios factores
PREVENCIN
ETIOLOGA
DFICIT DE
VITAMINA K
DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN
TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)
INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC
FISIOPATOLOGA
DFICIT DE
VITAMINA K
DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN
TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)
CLNICA
Hemartrosis (inusual)
Hemofilia adqurida
Hemorrgicas en mucosas profundas
DIAGNSTICO
tiempo de conversin
de fibrinogeno
fibrina (by: trombina)
Tiempo de coagulacin
(va extrnseca)
TTPa: tiempo de
tromboplastina activado
20-40 seg
Tiempo de coagulacin
(va intrnseca, va
comn)
HEMOFILIA ADQUIRIDA
TP: normal
TT: normal
TTPa: prolongado
Sin correccin del TTPa en la prueba de mezcla
TRATAMIENTO
DFICIT DE
VITAMINA K
DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN
TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)
INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC
COMPLICACIONES
DEFECTOS
ADQUIRIDOS
DE LA
COAGULACIN
DFICIT DE
VITAMINA K
TRASTORNOS
HEPTICOS
(insuficiencia
heptica aguda
o crnica)
INHIBIDORES
INMUNOLGICOS
DE LOS FC
PREVENCIN
Dficit de vK en neonatos: administracin parenteral
temprana de vK fitomenadiona
Alimentacin balanceada de vK: alimentos verdes,
hgado
Ausencia de trastornos inflamatorios intestinales que
alteren la absorcin y reabsorcin de vK
El resto de casos no son prevenibles: hemofilia
adquirida, hepatopatas
CONCLUSIONES
Las coagulopatas adquiridas son un grupo de etiologa heterognea que
tienen en comn la ditesis hemorrgica coaguloptica por la deficiencia
cuantitativa de factores de coagulacin o inhibidores adquiridos de la
coagulacin
La hepatopata crnica es la causa ms comn de dichas coagulopatas,
siendo el dficit de vitamina k la nica causa reversible, y la presencia de
inhibidores de factores de coagulacin la de peor pronstico.
El diagnstico implica definir la causa probable de la enfermedad, con el
fin de tratar de revertir el cuadro o tratarlo lo ms eficientemente posible;
parte del tratamiento puede ser la hemoterapia, con sus riesgos
inherentes.
COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
GENERALIDADES
TIPOS
Trastorno de la hemostasia, de
trombosis hemorragia (causa
de acudir al hospital), by:
1. CID propiamente dicha:
A nivel de microcirculacin
Por activacin de las vas de
coagulacin por diferentes
causas
2. Coagulopata:
By consumo de factores de
coagulacin, y
By fibrinlisis: clnica
inicial, complicacin
hemosttica ms peligrosa*
Neoplasias:
ETIOLOGA
Leuc promieloctica aguda***
Adenocarcinomas
Trastornos inflamatorios:
Otras leucosis no-LPA: leucemia
Sepsis
mieloblstica, linfoblstica,
mieloide cr
Traumas/les de tejidos blancos:
Trastornos inmunitarios:
Fracturas masivas
Reaccin aguda transfusional, de
Ciruga traumatolgica y neuroqx
transplante, injerto contra husped
Quemaduras extensas
Enfermedad de Kawasaki
Trombocitopenia heparina
Rabdomiolisis
Frmacos:
Trastornos vasculares:
Antifibrinolticos
Enf de Kassabach-Merritt
Aprotinina
Aneurisma vasos grandes (Ao)
Cumarnicos
Complicaciones obsttricas:
Complejo protrombnico
Drogas: anfetaminas
Embolia de lquido amnitico
Hepatopatas:
Desprendimiento de placenta
Cirrosis, esteatosis
bito fetal)
Falla heptica fulminante
Aborto sptico
Otros:
Txicos:
Shock (choque), SIDR
Transfusin masiva
Veneno de serpiente/abeja
1. CID AGUDA
Estmulos de la etiologa
Problema galopante
Microtrombosis
Microangiopata trombtica***
1. CID AGUDA
Microtrombosis
Fibrinolisis masiva
Complicacin:
Shock
Trombosis de grandes vasos
Embolia cerebral
Peor si hay neoplasia
Mortalidad: 30-80%
2. CID CRNICA
Llamada tambin de baja
intensidad o compensada leve
Solo se da en ciertas
circunstancias:
Snd de muerte fetal
Enf de Kassabach-Merrit
Cnceres slidos, metstasis
La estimulacin de la coagulacin
es insidiosa, a diferencia del
cuadro agresivo de la CID aguda
Se dan la mayora de eventos
fisiopatolgicos de la CID aguda,
pero en menor intensidad y en
ms tiempo
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
LABORATORIO
No hay una prueba nica diagnstica
CID aguda
Prolongacin de los tiempos de
coagulacin (TP, TTPa, TT)
Trombocitopenia (< 100000/cc)
Dmero-D
Productos de degradacin de
fibringeno/fibrina (PDF)
Lmina perifrica: poiquilocitosis,
burr-cell, esquistocitos, clulas
cremadas
Hipofibrinogenemia: inusual;
comn en CID aguda agresiva
antitrombina,
plasmingeno: < 60% normal
CID crnica:
TP, TTPa: normales o elevadas
Dmero-D y PDF
Trombocitopenia: rara
Poiquilocitosis: raro
Sospecha clnica de CID + sin
alteracin de laboratorio
repetir c/ 6-8h evidenciar la
progresin del cuadro (CID
crnica ms discreta que la
aguda)
TRATAMIENTO
1. TTO ANTIHEMORRGICO
1.
Trombocitopenia
En: trombocitopenia severa,
hemorragia activa (<100mil)
Se da: transfusin de plaquetas
simples o afresis
Dosis: 1U de plaquetas
simples/kg peso; hasta 2U
Tto antihemorrgico:
Tto con hemoterapia
(hemocomponentes y
hemoderivados) dirigido a:
Trombocitopenia
Alteracin o consumo de FC
2.
Tto antitrombtico
Tto anticoagulante
2.
2. TTO ANTITROMBTICO
1. HEPARINA NO FRACCIONADA***
Tratamiento anticoagulantes
Usar solo en CID causadas por:
Leucemia promieloctica
Tumor slido
Trombosis
CyD??
bito fetal
Hemangioma gigante
Prpura fulminante
Dficit congnito homocigoto
de protena C
No dar en CID con otra etiologa
Dosis:
Baja: 5-10 U/Kg/h (EV)
Comparada con: dosis
antitrombtica en TVP
(18U/Kg/h)
Se usa HNF porque tiene un
antdoto seguro: protamina (en
caso de sobredosis)
2. ANTIFIBRINOLTICOS
(EACA, cido tranexmico)
Aplicacin limitada, ms en:
Leucemia promieloctica
Enferm de Kassabach-Merrit
CID crnica.
COMPLICACIONES
Shock
Trombosis de grandes vasos
Embolia cerebral
CONCLUSIONES
Trastorno complejo de la hemostasia donde coexisten cuadros
hemorrgicos y trombticos; originado por una sobreestimulacin no
controlada de la coagulacin; asociada a alguna condicin o enfermedad
de fondo, o complicacin de un cuadro definido.
La microtrombosis diseminada conduce a consumo de factores de
coagulacin con el consiguiente desarrollo de hemorragia tipo purprica
en mltiples puntos.
Dependiendo de la causa desencadenante y de la intensidad de la
estimulacin de la coagulacin, la mortalidad puede alcanzar el 30 a 80%
de casos
El diagnstico consiste en determinar: i) trombocitopenia; ii) trastorno de
la coagulacin, reflejado en la prolongacin de los tiempos de coagulacin
in vitro; iii) hiperfibrinolisis, con el aumento de dmero-d y pdf, y
eventualmente hipofibrinogenemia
El tratamiento consiste en compensar la hemorragia, suprimir la cascada
trombtica cuando sea posible, y eliminar el factor desencadenante
TROMBOCITOSIS
>450mil ?
por neoplasia
por inflamacin
ETIOLOGA
ETIOLOGA
SEUDO
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOSIS
PRIMARIA
SECUNDARIA
Crioglobulinemia
S. mieloproliferativos:
trombocitosis esencial
Fragmentos citoplasmticos
Inclusiones eritroides
circulantes (Howell-Jolly)
Infecciones crnicas
Inflamaciones crnicas
S. mielodisplsicos:
trombocitosis hereditaria
Hemorragia crnica
Anemia hemoltica
Ag biolgicos circulantes;
equistoc, parsit, grmen
Micropartculas circulantes
Fallas de laboratorio
Neoplasias avanzadas
Frmacos: corticoides,
vincristina, epinefrina
TROMBOCITOSIS ESENCIAL
TROMBOCITOSIS REACTIVA
NO
NO
S (ferrop)
S O N
Trombosis o Hemorragia
Anemia
Leucocitosis
Trombocitosis
Esplenomegalia
NO
Displasia de megacariocitos
NO
Mutacin de JAK2
NO
Requiere TTO
NO
Protena C Reactiva
IL-6 srica
Morfologa Plaquetaria
ANOMAL
NO AGREGA
NORMAL
AGREGA
TROMBOCITOSIS
450mil 1mill
TROMBOCITOS
>1mill
Es malo Ya no coagula
Hemorragia
Hemorragia
(esta trombocitosis hace como paradoja la hemorragia)
CASOS
Paciente mujer de 65 aos, que acude por presentar prurito generalizado y cefalea pulsatil y
epistaxis a repeticin. Antecedente de HTA no controlada. Hemograma: Hb: 14,5 gr/ dL; VCM: 90
fL; Leucocitos: 16 000/ mL (Abastonados: 5%; Segmentados 80%; Linfocitos: 10%; Monocitos:
5%). Plaquetas: 1 200 000/ Ml
TROMBOCITOPENIAS
<100mil
ETIOLOGA
De origen:
MEDULAR
Causas:
Depresin medular frmacos, txicos, radiaciones, infecciones
Infiltracin medular infiltracin: mieloptisis
Insuficiencia medular congnita
PERIFRICA
Causas:
Inmunolgicas: PTI trombocitopenia inmunolgica o autoinmune
Hiperconsumo: hiperesplenismo (hepatopata crnica), microangiopatas
(PTT prpura trombtica trombocitopnica), CID, HD
Trastorno adquirido
TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE
O INMUNOLGICA (PTI)
Primaria a:
Factores autoinmunes:
autoanticuerpos plaquetarios
Secundaria a:
LES, VIH, VHC, Hp, VH
Sndrome fosfolipdico
Anemia hemoltica coombs+
Sndrome de Evans
Frmacos
Neoplasia
No liberacin de
plaquetas del
megacariocito ???
PTI
PTI
Crnica (sangrado pasivo) : adultos
Destruccin plaquetaria
APLASIA MEDULAR
POR FRMACOS
CLNICA
Sangrado visible:
Petequias, equmosis
Colecciones
Epistaxis, gingivorragia
Hemorragia rectal, conjuntival
Hematemesis, hemoptisis, melena
Hemorragias mucocutneas*
Sangrado no visible:
Dolor abdominal sbito
Sangrado retroperitoneal: dolor lumbar
Equmosis en flancos, periumbilical
DIAGNSTICO
Laboratorio:
GR: normal
GB: normal
P: plaquetopenia
Autoanticuerpos plaquetarios
Haptoglobina: normal
TRATAMIENTO
1.
2.
1.
2.
PRIMERA LNEA
PTI con sangrado; agudo:
Dexametasona
A pulsos 40mg/da/3-4d
Alterno: metilprednisolona
PTI sin sangrado; crnico:
Prednisona
1-2mg/kg/da/21d
Inmunoglobulina
En: contraindicacin de corticoides
+ corticoides en: hemorragia cerebral
SEGUNDA LNEA
Esplenoctoma
Pq es el rgano que destruye
En: no rpta a anteirores
Estimulacin de trombopoyetina
Con Romyplostin
Es una MICROANGIOPATA
Emergencia
Pronstico malo
Formacin de trombos plaquetarios en microcirculacin
PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA
Congnita: Sn de Upshaw-Schulman
Idioptica o primaria
ADAMS-13
Adquirida: Adultos
PTT
Secundaria
ADAMS-13 normal
CLNICA
EQUISTOCITOS
GLOMRULOS MALOS
DIAGNSTICO
Laboratorio:
GR: anemia (reticulocitos, equistocitos)
GB: leucopenia o no
P: trombocitopenia
Haptoglobina
ADAMS-13:
Normal en plasma 50-170%
Detecta autoAb IgG
Hemorragia
Cuando el paciente mejora ADAMS
Lmina perifrica:
Equistocitos
Otros:
rea y electrolitos
Troponina
DHL
Screening de auto anticuerpos
Test de funcin tiroidea
Hemostasia: normal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Emergencia mdica
Dx clnico, fsico
Laboratorio, frotis
Iniciar tratamiento con recambio plasmtico
Serolgicas VIH, VHB VHC, test de embarazo
Muestras pre-tratamiento medir actividad
ADAMTS13 y anti-ADAMTS13
TRATAMIENTO
1. Plasma fresco congelado (5,7,8,9,10,11)
2. Crioprecipitado (VIII)
3. Pulsos de Metilprednisolona
En mujeres, descartar que no sea sindrome de /jelt/, preeclampsia, higado graso gestante