Isoinmunizacin materno-fetal

Definicin

Consiste en la produccin materna de anticuerpos (Acs) hacia un

antgeno de membrana de los eritrocitos fetales, ausente en la madre,
como respuesta a una sensibilizacin previa.
En la actualidad, la incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente.

La incidencia de la incompatibilidad Rh en una poblacin depende de la

prevalencia de los Ags Rh (-).
15-16% en la raza blanca
5% en la raza negra
Casi inexistente en las poblaciones china, japonesa e indgena
norteamericana

Aproximadamente en un 9% de los embarazos la madre es Rh (-) y el nio

Rh (+).
Slo 1 de cada 15 embarazos incompatibles se sensibiliza
El 80-85% de los nacidos de madre sensibilizada presentan clnica

Incompatibilidad sangunea materno-fetal

Se presenta cuando la madre Rh (-) y el padre Rh (+) conciben un
feto Rh (+).

Etiopatogenia

Los genes determinantes del sistema Rh se encuentran en el brazo corto

del cromosoma 1; heredados de cada progenitor.
Existen 3 grupos de Ags en el sistema Rh; C y c, E y e, D y ausencia de D.

La isoinmunizacin es infrecuente por los siguientes motivos:

1) Baja prevalencia de Ags eritrocticos incompatibles.
2) Paso transplacentario insuficiente de Ags fetales o Acs maternos.

3) Respuesta inmunitaria materna variable al Ag, en el que algunos Ags

desencadenan slo una respuesta mnima.

Sistema de grupo sanguneo ABO

La incompatibilidad ABO es la causa ms comn de enfermedad hemoltica
del RN, ms leve que la incompatibilidad Rh.
Es el resultado de la reaccin de los Acs maternos anti-A o anti-B, frente al
antgeno A o B de los hemates del feto o
neonato.

Etiopatogenia
Slo se observa en neonatos de grupo A o B, de madres tipo O.
La incompatibilidad OA es la ms habitual y la OB es rara pero ms grave.
Aparecen en un 10-20% de embarazos, sin embargo la EHRN por se
presenta slo en 13% de embarazos tericamente incompatibles.
La tasa real de enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO es del
2%.

Sistema de grupo sanguneo ABO

La incompatibilidad de ABO es diferente de la incompatibilidad de CDE por
diversas razones:
La enfermedad ABO suele presentarse en lactantes primognitos debido a
que la mayora de las mujeres con grupo O tiene Acs anti-A y anti-B antes del
embarazo.
Casi todos los Acs anti-A y anti-B son IgM, incapaces de cruzar la placenta.
Adems los eritrocitos fetales son menos inmungenos al tener menos sitios
antignicos A y B que las clulas adultas.

 La isoinmunizacin ABO puede afectar embarazos futuros, pero a diferencia

de la enfermedad CDE, pocas veces se vuelve ms grave.

Diagnstico

La mayor parte de los casos son leves, siendo la ictericia en las primeras 24 h de
vida la nica manifestacin.
El Coombs directo suele ser dbilmente positivo o negativo. El Coombs indirecto
de la madre ser negativo.

El diagnstico tambin se basa en la presencia de esferocitosis y reticulocitos.

Estos pueden ser del 10-15%, y existe importante policromasia e incremento del
nmero de hemates nucleados.
La hiperbilirrubinemia indirecta precoz suele ser la nica anomala analtica
adicional.

Tratamiento

El Tx puede consiste en la prevencin de la hiperbilirrubinemia con la

fototerapia.
En caso de niveles peligrosos se efectuar exanguinotransfusin con sangre O Rh
(-) o Rh compatible con la madre y el neonato.

Sistema de grupo sanguneo CDE (Rhesus)

Este sistema comprende cinco protenas o Ags eritrocticos: C, c, D, E y e.

No se ha detectado ningn antgeno d y la negatividad para Rh o D se

define como abolicin o ausencia del antgeno D.

Sistema de grupo sanguneo CDE (Rhesus)

Los antgenos del sistema CDE tienen importancia clnica porque muchas
personas D-negativas se sensibilizan despus de una sola exposicin.
Los antgenos C, c, E y e tienen menos inmunogenicidad que el Ag D, pero
tambin pueden causar eritroblastosis fetal.

Otras incompatibilidades: Antgeno de Kell

90% de los caucsicos son negativos para el Ag Kell, por lo que el 90% de los
casos de sensibilizacin anti-Kell son por transfusin de sangre Kell-positiva.

Puede ser clnicamente ms grave que la D-sensibilizacin porque los Acs

anti-Kell se unen a los precursores eritrocitarios de la MO del feto e impiden
la respuesta hematopoytica a la anemia.

Clnica
Existen varias formas clnicas segn la intensidad de la isoinmunizacin.
Forma leve moderada
- La ms frecuente (45-50%)
- Hemlisis mnima
- Anemia no significativa
- Hb en cordn > 14 g/dL
- Bilirrubina en cordn (< 4 mg/dL)
- Bilirrubina indirecta: no suele exceder los 16-20 mg/dL
- Teraputica: fototerapia,, exanguinotransfusin (poco frecuente)

Forma moderada grave

- Incidencia (25-30%)
- Hemlisis ms o menos importante
- Anemia en cordn (Hb < 13 g/dL)
- Bilirrubina en cordn elevada
- Bilirrubina indirecta: puede alcanzar valores altos con riesgo de kernicterus
- Frotis perifrico: numerosos eritrocitos nucleados
- Puede haber plaquetopenia y/o leucocitosis
- Teraputica: exanguinotransfusin

Forma muy grave

- Incidencia (20%)
- Hydrops fetalis o anasarca feto-placentaria
- Teraputicas antenatales preventivas
- Transfusiones intrauterinas de concentrados de hemates

Clnica: Hydrops fetalis

Ocurre en la isoinmunizacin D y se manifiesta como anasarca generalizada,

insuficiencia cardaca, anemia grave, hipotensin y dificultad respiratoria.

Estimula la hematopoyesis en el bazo e hgado con disfuncin heptica final.

Sus causas suelen clasificarse como inmunitarias y no inmunitarias.

 El lquido se acumula en el trax fetal, la cavidad abdominal o la piel.

La placenta est muy edematosa y aumentada de tamao.
El derrame pleural importante puede restringir el desarrollo pulmonar.
La ascitis, la hepatomegalia y la esplenomegalia pueden desencadenar
una distocia grave.

Los fetos con hidropesa pueden morir in utero por anemia intensa e
insuficiencia circulatoria.
La placentomegalia producida por
la hidropesa puede producir
preeclampsia.

Clnica: Ictericia grave

Es precoz, prolongada e intensa, acompaada de hepato-esplenomegalia.

Sin un tratamiento adecuado, la hiperbilirrubinemia puede originar ictericia
nuclear o kernicterus.

Clnica: Anemia hemoltica aislada

Es la forma ms benigna, se manifiesta tardamente, pasadas unas semanas.

El neonato presenta palidez por anemia hemoltica progresiva.

Los nios con hemlisis grave presentan con frecuencia hipoglucemia, que
se relaciona con un hiperinsulinismo por hipertrofia de los islotes
pancreticos.

Diagnstico

1) Se debe demostrar la incompatibilidad del grupo sanguneo Rh,

2) La existencia del correspondiente Ac unido a los hemates del nio y
3) Descartar otras incompatibilidades.

Deben estudiarse los grupos sanguneos de los padres.

Se realiza con la prueba de Coombs, incubando hemates Rh (+) con el suero
problema (materno), y en una segunda fase se aade antiglobulina humana
(suero de Coombs), que causar aglutinacin si los hemates se unen a los
Acs del suero materno.
Si se produce aglutinacin, la prueba ser positiva.

Velocidad sistlica mxima de la arteria cerebral media (MCA)

En centros especializados ha reemplazado a la amniocentesis en la deteccin
de la anemia fetal.
El feto anmico desva la sangre al cerebro para mantener una oxigenacin
adecuada.
Si la velocidad sistlica mxima de la MCA es > 1.5 MoM, es probable que el
feto est anmico.

Amniocentesis (Liley, 1961)

Muestra la asociacin entre el grado de anemia y la elevacin de la densidad

ptica (DO) en lquido amnitico, medida por espectofotometra, a una
longitud de onda de 450 nm.
Tambin se usa cuando no es fcil disponer de la velocimetra Doppler.

Tratamiento de la isoinmunizacin
La grfica de Liley original es vlida desde las 27 hasta las 42 semanas y
contiene tres zonas.

Tratamiento

El objetivo es prevenir la muerte intra o extrauterina por anemia e hipoxia, y

evitar la neurotoxicidad de la hiperbilirrubinemia.
El feto maduro debe nacer. El feto prematuro puede valorarse mediante
sangre fetal y se administran las transfusiones necesarias.

Tratamiento: Transfusiones de sangre en el feto

Cuando la Hb es 2 g/dl debajo de la media o cuando el Hto es < 30% de la media.

Puede hacerse a la semana 17, pero es preferible a la semana 20 a 22.
Se emplea sangre Rh (-), tipo O o ABO idntico al feto, CMV negativo, irradiada,
de menos de 48 h y con un Hto de 75-85%.

Con ello se corrige la anemia, disminuye la hemlisis y la hematopoyesis fetal.

La supervivencia se estima en un 84%.
70% fetos hidrpicos
92% no hidrpicos

Tratamiento: Exanguinotransfusin

En el RN, se deben canalizar los vasos umbilicales y medir Hb y Hto.

Si la Hb < 10 g/dL y el Hto es < 30% y/o , se realizar una exanguinotransfusin
parcial con 50-80 mL/kg.
El Tx inicial es la fototerapia, pero no se emplear para evitar la
exanguinotransfusin, sino como Tx coadyuvante.

Indicaciones de la exanguinotransfusin
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Hydrops
Bilirrubina de cordn o inmediata al nacimiento > 5 mg/dL y Hb < 10-11
g/dL (Hto < 30-33%)
Aumento horario de bilirrubina > 1 mg/dL, a pesar de la fototerapia
Aumento horario de bilirrubina > 0.5 mg/dL y Hb entre 11-13 g/dL, a pesar
de la fototerapia
Bilirrubina > 20 g/dL o impresin de que alcanzar esa cifra con la velocidad
a la que asciende
Progresin rpida de la anemia

Prevencin de la sensibilizacin Rh

Inyeccin IM de 300 mg de gammaglobulina humana anti-D (1 ml de RhoGAM)

en las 72 h posteriores al parto de un nio Rh (+).
Transferencias fetomaternas grandes pueden necesitar mayor cantidad de
RhoGAM: una dosis a las 28-32 semanas y otra al momento del parto.
El riesgo se ha reducido a menos de un 1%.

Bibliografa

1. Nelson Tratado de Pediatra. Kliegman, Behrman. Elsevier 18 Ed., 2008

2. Neonatologa 6 edicin. Tricia Gomella. McGraw-Hill, 2009
3. M. Cruz Manual de Pediatra. M. Cruz, M. Crespo. Ergon, 2008

Gracias!