Actualizacion Diabetes II

Tratamiento farmacolgico
Diabetes tipo 2.
Actualizacin
Murcia 11 Junio 2012
Juan Martnez Candela

Mdico CS Mariano Yago Yecla (Murcia)
Impacto del tratamiento Intensivo

en DM2: Resumen principales
estudios
Microva
Estudio
sc
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
ECV
Mortalid
ad
Initial Trial
Long Term Followup
ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCMICO

-
HbA1c < 7.0% (media GP 150-160 mg/dl)
Pre-prandial GP <130 mg/dl
Post-prandial GP <180 mg/dl
Individualizacin objetivos:
Objetivos estrictos (6.0 - 6.5%) - jvenes,
sin comorbilidades, corta evolucin

diabetes
Objetivos menos estrictos (7.5 - 8.0%) ancianos, comorbilidades, propensos a
hipoglucemias, etc.
GP = glucemia plasmtica
Prevenir
la hipoglucemia
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]
Figure 1
(Adaptedwithpermissionfrom:IsmailBeigiF,etal.AnnInternMed2011;154:554)
Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid

Control
American
Diabetes Assoc. Objetivos
HbA1C
Glucosa
prepandrial
Glucosa
Postprandi
al
Tensin
arterial
< 7.0% (individualizacin)

70-130 mg/dL
< 180 mg/dL
< 130/80 mmHg ? <140/80
LDL:
Lpidos
ECV)
HDL:
< 100 mg/dL

< 70 mg/dL (en presencia de
> 40 mg/dL
> 50 mg/dL
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG TG:
= triglycerides. < 150 mg/dL
ADA.DiabetesCare.2012;35:S1163

PATOGNESIS DE LA DM2
- Alteracin en la secrecin de insulina.

- Resistencia a la insulina (musculo, hgado, tejido
adiposo)
-Incremento de la produccin endgena de

glucosa.
-Alteracin en la biologa del adipocito.

-Disminucin del efecto incretina.
Alteraciones fisiopatolgicas responsables de la

hiperglucemia DM2 y tratamientos especficos
Aumento de la produccin
heptica de glucosa
Aumento de la secrecin de
glucagn
Prdida de peso, ejercicio,
Anlogos GLP-1, inhibidores

DPP-IV.
metformina, insulina,
pioglitazona.
Aumento del
apetito
Anlogos GLP-1.
Dficit de la secrecin de
insulina
Aumento de la resistencia a
la insulina
Prdida de peso, ejercicio,
Metformina, pioglitazona
Hiperglucem
ia de la DM2
Sulfonilureas,
meglitinidas, insulina,
Anlogos GLP-1,
inhibidores DPP-IV.
Alteracin del efecto incretina

Rpido vaciado
gstrico
Anlogos GLP-1.
Absorcin de
carbohidratos
Anlogos GLP-1, inhibidores

DPP-IV.
Inhidores -glucosidasas
Ismail-Beigi F. Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012;

TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE
OPCIONES TERAPETICAS: (en Espaa)

Agentes orales e inyectables no
insulnicos
- Meglitinidas
- Metformina
- Inhibidores glucosidasas
- Sulfonilureas
- Glitazonas
- Inhibidores DPP-4
- Anlogos GLP-1

Tratamiento hipoglucemiante
Insulinas
- Neutral protamine Hagedorn (NPH) y Lispro

protamina
- Regular
- Anlogos basales (glargina, detemir)
- Anlogos rpidos (lispro, aspart, glulisina)
- Pre-mezcladas (varias composiciones)

Tratamiento hipoglucemiante
Insulin level
Perfil duracin accin de las Insulinas
Rpida (Lispro, Aspart, Glulisine)

Corta (Regular)
Intermedia (NPH y Lispro protamina)
Lenta (Detemir)
Lenta (Glargine)
0
22
2
4
24
Hours
8
10 12 14 16 18
Horas despues inyeccin
20
Clase
Accin
Biguanid produccin
as
Heptica glucosa
Metformi
na
SUs /
Meglitini
das
secrecin
Insulina
Ventajas
Desventajas Cost
e
Dilatada
experiencia
No
hipoglucemias
neutra con el
peso
? CVD
Gastrointestinale Bajo
s
Acidosis lctica
B-12
deficiencia
Contraindicacion
es
Dilatada
experiencia
riesgo
Microvascular
Hipoglucemias
Ganancia de
peso
baja
durabilidad
? Ischemic
preconditioning
Ganancia peso
Glitazon sensibilidad a
Edemas / Insuf
as
cardiaca
Alto
insulina
Fracturas oseas
(pioglita
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadof
zona)
? Cancer
Table
1. Propiedades de los hipoglucemiantes
print]
No hipoglucemia
Durabilidad
TGs, HDL-C
? CVD (pio)
Bajo
Table 1. Propiedades de los agentes hipoglucemiantes.
Clase
Accin
DPP-4
Inhiben DPP-4
inhibidore Incrementan
s
GLP-1, GIP
Ventajas
Desventajas Cost
e
No hipoglucemias Modesta A1c

Bien tolerados
? Pancreatitis
Urticaria
Alto
Agonistas
Receptor
GLP-1
Insulina,
glucagon
vaciado
gstrico,
saciedad
Prdida de peso
No hipoglucemia
? Aumenta masa
cel-B
Nuseas y
vmitos
? Pancreatitis
? Cancer
medular tiroides
Inyectable
Amilin
mimeticos
(Pramlinti
de)
glucagn
vaciado
gstrico
saciedad
disminuye peso
PPG
Gastrointestinale
s
Alto
Modesta A1c
Inyectable
Hipo menos/
insulina
frecuencia
Dosis
Secuestra
No hipoglucemia
produccin
Alto
Table 1. Propiedades de los agentes hipoglucemiantes
Clase
Accin
Insulina
Captacin
perifrica de
glucosa
disminuye
produccin
heptica glucosa
Ventajas
Desventajas Coste
Universalmente
efectiva
eficacia
ilimitada
riesgo
Microvascular
Hipoglucemias Variab
aumento peso le
?
Mitogenicidad
Inyectable
requiere
aprendizaje
Stigma
Algoritmo de tratamiento
Consenso ADA/EASD 2008
Nivel 1. Tratamientos bsicos con buena evidencia
En el diagnstico
Estilos de vida (E/V)
+
Metformina
1er escaln
E/V ++ Metformina
metformina
E/V
++
insulinizacin intensiva
Insulinizacin
Estilos de vida +
metformina
+
Insulina basal
Estilos de vida +
metformina
+
sulfonilureas
2. escaln
3er escaln
Nivel 2. Tratamientos con menor evidencia

Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
Estilos de vida +
metformina
+
pioglitazona
+
sulfonilurea
Estilos de vida +
metformina
+
GLP-1 agonistas
Estilos de vida +
metformina
+
insulina basal
Management of Hyperglycemia in Type

2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
PositionStatementoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA)and
theEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD)

TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIANTE
Estrategias de tratamiento
basadas en:
-Eficacia (disminucin
HbA1c)
-Riesgo de
hipoglucemia.
-Efecto sobre el peso

-Efectos adversos
-Costes
-Tratamiento inicial
-Avanzar a
tratamiento
combinado.
-Avanzar a triple
terapia
-Transicin a/y
titulacin de insulina
DiabetesCare,Diabetologia.19April2012
T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales

[Epubaheadofprint]

[Epubaheadofprint]

[Epubaheadofprint]
DiabetesCare,Diabetologia.
19April2012[Epubaheadofprint]
Estrategias insulinizacin en T2DM

Otras consideraciones al elegir

tratamiento
Edad
Peso
Sexo / raciales/ diferencias genticas
Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia cardiaca
-Insuficiencia renal crnica
-Disfuncin heptica
-Hipoglucemias

PUNTOS CLAVES
Reduccin integral del RCV, objetivo principal del
tratamiento.
Objetivos control y tratamiento deben
individualizarse.
Dieta, ejercicio y educacin: base del tratamiento de

T2DM
Si no existe contraindicacin, metformina 1 frmaco
eleccin.
Despus metformina. Tratamiento combinado con 12 oral/ inyectable frmacos; minimizar efectos
adversos.
Reduccin de eventos cardiovasculares

con acarbosa
N. de pacientes
AC
PL
(n = 1.248) (n = 932)
Cociente
de riesgo
(95% IC)
Valor
p
Muerte CV
5 (0,40)
6 (0,64)
0,62 (0,19-2,05)
0,4368
Infarto de miocardio
9 (0,72) 19 (2,04)
0,36 (0,16-0,80)
0,0120
26 (2,08) 25 (2,68)
0,79 (0,45-1,36)
0,3883
Insuficiencia cardiaca
7 (0,56) 10 (1,07)
0,55 (0,21-1,45)
0,2251
Procedimientos de
revascularizacin
6 (0,48)
5 (0,54)
0,78 (0,24-2,56)
0,6784
Enfermedad vascular
perifrica
14 (1,12) 14 (1,50)
0,75 (0,36-1,58)
0,4558
Ictus/accidente
cerebrovascular
10 (0,80) 10 (1,07)
0,75 (0,31-1,81)
0,5269
Cualquier
evento CV
76 (6,09) 88 (9,44)
0,65 (0,48-0,88)
0,0061
Angina
Hanefeld M, et al. Eur Heart J. 2004; 25: 10-6.
Favorece a
placebo
Favorece a
acarbosa
0
0,5
1,5
-65%
NNT: 76
(13 m)
-36%
NNT: 30
(13 m)
Inhibidores de la DPP-IV en la Insuficiencia renal

Frmaco
IR Moderada (3)
(FG 30-60 ml/m)
Si FG < 50 ml/m
IR Grave (4)
(FG< 30 ml/m)
IR Terminal (5) Comentarios

(FG<15 ml/m)
Sitagliptina
50 mg/da
25 mg/da
No usar
Vildagliptina
50mg/da
50mg/da
No usar
Saxagliptina
2,5 mg/da
2,5 mg/da
No usar
Linagliptina
Si
Si
FG Filtrado glomerular IR Insuficiencia renal, DPP: Dipeptidil peptidasa
Si
No reducir
dosis
Indicaciones de uso de los inhibidores de la DPP-4 aprobadas en Espaa
Monoterapia
Combinado con
metformina
Combinado con
glitazonas
Combinado con
sulfonilureas
Triple terapia con
Met+SU
Triple terapia con
Met+TZD
Combinado con
insulina
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Si*
Si*
No
Si*
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
* Si metformina contraindicada o no se tolera

Met: Metformina. SU: sulfonilureas. TZD: glitazonas. DPP-4: dipeptidilpeptidasa-4
*Objetivos de HbA1c.:
- menor de 70 aos, sin
complicaciones ni
comorbilidades y con menos
de 10 aos de
evolucin: <6,5%;
-mayor de 70 aos, con
complicaciones o
comorbilidades avanzadas,
con ms de 10 aos
de evolucin: <7,5%.
Av Diabetol.
2010;26:331-8
**Gliclazida o glimepirida.
***Sitagliptina. SU:
sulfonilureas; iDPP-4:
inhibidores de la
dipeptidilpeptidasa 4; TZD:
tiazolidindionas; GLP1:
glucagon-like peptide 1.
Insulinoterapia en diabetes tipo 2

Indicaciones
Hiperglucemia grave al debut (glucotoxicidad).

Progresin de la diabetes tipo 2.
Pacientes no controlados con dosis mximas de AO.
Conseguir los objetivos de control glucmico:
Pacientes en los que los AO estn contraindicados.
Preconcepcin y gestacin en diabetes tipo 2.
Enfermedad aguda/ciruga/descompensacin.
AO: agentes orales
Alternativas intensificacin de la
terapia insulnica de la DM2
Modificaciones estilo de vida + ADOs
A
D
A
/
Insulina Premezclada X1
BASAL
Ej. Insulina NPH, glargina, detemir
BASAL - PLUS
Insulina basal + Anlogo rpida X1
E
A
BASAL - PLUS
S
D
BOLUS - BASAL
Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:78-85 -- Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32:193-203
Estrategia intensificacin
insulinoterapia
(tras optimizacin de insulina
basal)
HbA1c
7
Intensificar la terapia de insulina
Si el valor de la GB est en objetivo explorar la glucemias preprandiales

Aadir 1 inyeccin de insulina prandial en la comida seleccionada
pre-almuerzo
pre-cena
pre-acostarse
fuera de objetivo
fuera de objetivo
fuera de objetivo
Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32:193-203
Metaanlisis del cumplimiento con

combinaciones a dosis fija frente a
comprimidos separados
Overall
Risk ratio
(95% Cl)
Study
0.74 (0.65,
0.84)
0.71 (0.62,
Dezii CM et al, 2000

Dezii CM et al, 2000
0.80)
0.78 (0.55,
1.11)
0.88 (0.55,
Eron JJ et al, 2000

Geiter LJ et al, 1987
1.42)
0.50 (0.35,
0.71)
0.47 (0.22,
Melikian C et al, 2002

Melikian C et al, 2002
NDC Dataset, 2003
Taylor AA et al, 2003
Taylor AA et al, 2003
Overall
RR 0,74
.1
Heterogeneity
chi2=14.49 (P=0.07)
17.6
4.3
2.5
4.2
1.0
29.0
1.57)
0.74 (0.67,
0.81)
0.74 (0.69,
22.1
1.8
100.0
10
Risk
Favours Fixed Doseratio
Favours Free Drug
Combinations
Combinations
Bangalore S et al. Amer J Med. 2007;120:713-719.
17.5
1.01)
0.81 (0.77,
0.86)
0.89 (0.51,
0.80)
1
% Weight
Publication Bias
(Eggers) P=0.43
Cumplimiento con antidiabticos orales

Ventajas de las pautas con presentaciones a dosis fija
Pauta 2
Glimepirida
Metformina + Pio o IDPP4
Total: 3 comprimidos/da
Writing Group
American Diabetes Association European Assoc. for the Study of D

Richard M. Bergenstal MD
Michaela Diamant MD, PhD
Intl Diabetes Center, Minneapolis, MN
VU University, Amsterdam, The Netherlands
John B. Buse MD, PhD
Ele Ferrannini MD
University of North Carolina, Chapel Hill, NC

University of Pisa, Pisa, Italy
Anne L. Peters MD
Michael Nauck MD
Univ. of Southern California, Los Angeles,Diabeteszentrum,

CA
Bad Lauterberg, Germany
Richard Wender MD
Apostolos Tsapas MD, PhD
Thomas Jefferson University, Philadelphia,Aristotle

PA
University, Thessaloniki, Greece
Silvio E. Inzucchi MD (co-chair)
David R. Matthews MD, DPhil (co-chair)
Yale University, New Haven, CT
Oxford University, Oxford, UK

InvitedReviewers
JamesBest,TheUniversityofMelbourne,AU
IliasMigdalis,NIMTSHospital,Athens,Greece
HenkBilo,IsalaClinics,Zwolle,NL
DonnaMiller,UnivofSoCalifornia,LA,CA
JohnBoltri,WayneStateUniversity,Detroit,MI
RobertRatner,MedStar/GeorgetownUniv,DC
ThomasBuchanan,UnivofSoCalifornia,LA,CA
JulioRosenstock,DallasDiab/EndoCtr,Dallas,TX
PaulCallaway,UniversityofKansas,Wichita,KS
BernardCharbonnel,UniversityofNantes,France
StephenColagiuri,TheUniversityofSydney,AS
SamuelDagogoJack,UnivofTenn,Memphis,TN
MargoFarber,DetroitMedicalCenter,Detroit,MI
CynthiaFritschi,UniversityofIllinois,Chicago,IL
GuntramSchernthaner,RudolfstiftungHosp,Vienna,AT
RobertSherwin,YaleUniversity,NewHaven,CT
JaySkyler,UniversityofMiami,Miami,FL
GeralynSpollett,YaleUniversity,NewHaven,CT
EllieStrock,IntlDiabetesCenter,Minneapolis,MN
RowanHillson,HillingdonHospital,Uxbridge,U.K. AgathoclesTsatsoulis,UniversityofIoannina,GR
FaramarzIsmailBeigi,CWRUniv,Cleveland,OH AndrewWolf,UnivofVirginiaCharlottesville,VA
DevanKansagara,OregonH&SUniv,Portland,OR BernardZinman,UniversityofToronto,CA
ProfessionalPracticeCommittee,AmericanDiabetesAssociation
PanelforOverseeingGuidelinesandStatements,EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes
AmericanAssociationofDiabetesEducators
TheEndocrineSociety
AmericanCollegeofPhysicians

Actualizacion Diabetes II

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Actualizacion Diabetes II

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tratamiento farmacolgico

Murcia 11 Junio 2012

Juan Martnez Candela

Impacto del tratamiento Intensivo

ADA-EASD Position Statement: Management of

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCMICO

HbA1c < 7.0% (media GP 150-160 mg/dl)

Pre-prandial GP <130 mg/dl

Post-prandial GP <180 mg/dl

Objetivos estrictos (6.0 - 6.5%) - jvenes,

sin comorbilidades, corta evolucin

Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid

< 7.0% (individualizacin)

< 100 mg/dL

ADA-EASD Position Statement: Management of

- Alteracin en la secrecin de insulina.

-Incremento de la produccin endgena de

-Alteracin en la biologa del adipocito.

Alteraciones fisiopatolgicas responsables de la

Prdida de peso, ejercicio,

Anlogos GLP-1, inhibidores

Alteracin del efecto incretina

Anlogos GLP-1, inhibidores

Ismail-Beigi F. Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012;

ADA-EASD Position Statement: Management of

OPCIONES TERAPETICAS: (en Espaa)

ADA-EASD Position Statement: Management of

- Neutral protamine Hagedorn (NPH) y Lispro

ADA-EASD Position Statement: Management of

Perfil duracin accin de las Insulinas

Rpida (Lispro, Aspart, Glulisine)

Table 1. Propiedades de los agentes hipoglucemiantes.

No hipoglucemias Modesta A1c

Table 1. Propiedades de los agentes hipoglucemiantes

Nivel 2. Tratamientos con menor evidencia

Management of Hyperglycemia in Type

ADA-EASD Position Statement: Management of

-Efecto sobre el peso

T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales

T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales

T2DM Terapia hipoglucemiante: Recomendaciones generales

ADA-EASD Position Statement: Management of

Otras consideraciones al elegir

ADA-EASD Position Statement: Management of

Dieta, ejercicio y educacin: base del tratamiento de

Reduccin de eventos cardiovasculares

Hanefeld M, et al. Eur Heart J. 2004; 25: 10-6.

Inhibidores de la DPP-IV en la Insuficiencia renal

IR Terminal (5) Comentarios

FG Filtrado glomerular IR Insuficiencia renal, DPP: Dipeptidil peptidasa

Indicaciones de uso de los inhibidores de la DPP-4 aprobadas en Espaa

* Si metformina contraindicada o no se tolera

Insulinoterapia en diabetes tipo 2

Hiperglucemia grave al debut (glucotoxicidad).

Intensificar la terapia de insulina

Si el valor de la GB est en objetivo explorar la glucemias preprandiales

Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32:193-203

Metaanlisis del cumplimiento con

Dezii CM et al, 2000

Eron JJ et al, 2000

Melikian C et al, 2002

Bangalore S et al. Amer J Med. 2007;120:713-719.

Cumplimiento con antidiabticos orales

American Diabetes Association European Assoc. for the Study of D