PUERPERIO PATOLOGICO

DATOS DE FILIACIN

NOMBRE : NN
EDAD: 15 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 19-O1-99
ETNIA : Mestiza
INSTRUCCIN: Secundaria incompleta
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIN . Estudiante
FECHA DE ELABORACIN: 18 de noviembre 2014

ANTECEDENTES
APP: IVU (hace un mes) , rinitis alrgica, bulimia en
tratamiento
APF QX ALERGIAS : ninguno
GO:
MENARQUIA: 11aos TELARQUIA:12 aos Ciclos
irregulares, de 5 das de duracin.
INICIO DE VIDA SEXUAL:15 aos
#DE COMPAEROS: 1
PAPANICOLAOU : No
ANTICONCEPCIN No
G:0 P: 0 C:0 A:0 HV:0 HM: 0
FUM: 04-03-2014 EG: 37 (EG por FUM no confiable)
FPP: 11-12-2014
EMBARAZO PLANEADO : No

Enfermedad actual
Paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas
presenta eliminacin de tapn mucoso, y que hace 4
horas presenta dolor abdominal tipo clico de leve
intensidad compatible con contraccin uterina que se
irradia a regin sacra, motivo por el cual acude a esta
casa de salud

EXAMEN FISICO
Paciente lucida orientada en tiempo, espacio y persona,
cabeza normocefalica, MOH, conjuntivas rosadas, ojos
pupilas isocoricas y fotoreactivas, cardiopulmonar
normal, abdomen suave depresible , no doloroso a la
palpacin, movimientos fetales presentes, gestante con
feto nico vivo CL, TV: D:6cm B:60% Pelvis estrecha.
extremidades normales

Examen fsico

Talla 1,55m
Peso actual: 60,6 Kg
IMC: 25
FC: 86 lat/ min
FR: 20 res/min
TA: 110/60 mmHg
T : 36,5C

Exmenes solicitados

Biometra
TP, TTP, Urea, Creatinina
Glucosa basal
VDRL
VIH

EMO
Eco obsttrico
Monitoreo Fetal

Resultados laboratorio 18 de
noviembre

INMUNOLOGA

FECHA: 18/11/2014
Tiempo parcial de
tromboplastina (TTP)

37.0

seg

20.0 42.0

Tiempo de protrombina (TP)

11.0

seg

10.8 14.5

FECHA: 18/11/2014

HIV 1 - 2
V.D.R.L:

NO REACTIVO
NO REACTIVO

QUMICA SANGUINEA
FECHA: 18/11/2014

GLUCOSA BASAL

106.00

mg/dl

70-110

UREA

13.0

mg/dl

10.0-50.0

CREATININA

0.5

mg/dl

0.8-1.4

BUN

6.07

FECHA: 18/11/2014

18-11- 2014
10:00 H

NOTA DE INGRESO
Paciente de 15 aos, nacida y residente en Loja, soltera,
secundaria incompleta, ocupacin estudiante, catlica, tipo de
sangre ORH+
APP: Bulimia en tramiento, rinitis alergica e ivu a repeticin
APF: ninguno
AGO: G:0 P:0 C:0 HV:0 HM:0
FUM 04-03-2014 EG. Por ECO 33-34 semanas
MC: dolor abdominal compatible con labor de parto
EA:paciente primigesta refiere que hace 24 horas presenta
eliminacin de tapon mucoso y que hace 4 horas se acompaa
de dolor abdominal que se irradia a regin sacra motivo por el
cual acude a esta casa de salud.
EXAMEN FSICO
TA: 110/60 mmHg FC: 86 lat/ min
FR: 20 res/min T : 36,5C
Paciente lucida, intranquila, MOH. Torax cardiopulponar normal,
abdomen ocupado por FUV CLD, movimientos presentes
FCF: 145 AU:5/10
Region genital: TV D: 6-7 B:60% Plano I presencia de secrecin
en moderada cantidad.
Dg.
Embarazo de 33 semanas por ECO
APP
LPFA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

NPO
CSV
Control de AU y
FCF c/2h
Control de I/E
Control de ROTS
Colocar sonda
vesical
L/R 900cc + 10
amp de sulfato de
Mg pasar 200cc
en 30 min, luego a
17 gotas x min
Ceftriaxona 1gr IV
Stat c/12h
Betametazona
12mg IM Stat
Interconsulta a
neonatologa
Monitoreo fetal
Solucion salina
1000cc IV a 30gts
Clindamicina 600
mg IV C/6h

CONTRAVISITA
18- 11- 2014
16:00H

Paciente tranquila, al momento refiere dolor abdominal

de moderada intensidad
EF: abdomen tenso, doloroso a la palpacin
TV: D:7 B: 80
Monitoreo Fetal
FCF: 155lpm, se observa patrn arreactivo, con poca
variabilidad, DIP I y desaceleracin variable moderada
NOTA
Se sugiere paso de paciente a centro quirrgico para
cesrea de emergencia y se activa la RED para
tratamiento del neonato por carecer de espacio fsico

NOTA POS CESAREA

18- 112014
17:00H

Dg pre y pos: Embarazo de 33

semanas x ECO + APP + LPFA
Bajo normas de asepsia y antisepsia
y previa anestesia raqudea se
realiza
cesarea
segmentaria
obtenindose
los
siguientes
hallazgos:
1.Utero aumentado de tamao
acorde a edad gestacional.
2.Recien
nacido
vivo
sexo
masculino APGAR 9/10.
3.Liquido
amnitico
claro
en
cantidad adecuada.
4.Placenta fundica posterior.
5.Sangrado aproximado 300cc
6.
anexos
macroscpicamente
normales.
COMPLICACIONES: Ninguna

1. NPO
2. CSV + AFU + SG
c/15min x 2h
3. LR 1000 cc + 10UI de
oxitocina IV 30gts
4. Ranitidina 50 mg IV
c/12h
5. Metoclopramida
10
mg IV c/12 h
6. Ceftriaxona 1 gr IV
c/12h
7. Ketorolaco 60 mg IV
c/8h

18- 11- 2014

17:00H
17:15H
17:30H
!7:45H
18:00H
18:15H
18:30H
18:45H
19:00H

CONTROLES PUERPERIO INMEDIATO

TA
FC
FR
110/60 mmHg
68 x min
21 x min
110/60 mmHg
70 x min
20x min
105/70 mmHg
72 x min
22 x min
115/70 mmHg
68 x min
20 x min
110/70 mmHg
70 x min
21 x min
105/60 mmHg
74 x min
19 x min
110/60 mmHg
70 x min
20 x min
110/60 mmHg
72 x min
18 x min
110/70 mmHg
75 x min
18 x min

EVOLUCION
19-11- 2014 DH: 1
Edad: 15 aos
07:00H
Dg.
Pos cesarea (14 horas)
APP
LPFA
S: paciente al momento no refiere dolor de
leve intensidad a nivel de herida quirrgica .
O: TA: 100/60 mmHg FC: 77 lat/ min
FR: 18 res/min T : 37C
Paciente tranquila, hidratada,afefril, orientada
en tiempo
espacio y persona. Cabeza
normocefalica, ojos, pulpilas isocoricas y
fotorreactivas,
boca
MOH,
Torax
cardiopulponar normal, abdomen suave,
depresible dolor de leve intensidad a nivel de
hipogastrio.
Region genital: sangrado leve.
A: paciente hemodinamiccamente estable
P: seguir plan medico

1. Dieta blanda
2. CSV
3. Lactato de Ringer
1000cc pasar 30 gts
x min
4. Ceftriazona 1 gr IV
c/12h
5. Ketorolaco 60mg IV
C/8h
6. Ambulatorio

EVOLUCION
20-11- 2014 DH: 2
Edad: 15 aos
07:00H
Dg.
Pos cesarea (38 horas)
APP
LPFA
S: paciente al momento no refiere dolor de
leve intensidad a nivel de herida quirrgica .
O: TA: 110/60 mmHg FC: 80 lat/ min
FR: 18 res/min T : 37C
Paciente tranquila, hidratada,afefril, orientada
en tiempo
espacio y persona. Cabeza
normocefalica, ojos, pulpilas isocoricas y
fotorreactivas,
boca
MOH,
Torax
cardiopulponar normal, abdomen suave,
depresible dolor de leve intensidad a nivel de
hipogastrio.
Region genital: sangrado leve.
A: paciente hemodinamiccamente estable
P: seguir plan medico

1. Dieta general
2. Paracetamol 1gr PO
c/6h
3. Cefalexina 500 mg
PO c/8h
4. Control de BH- QS

20- 11- 2014

18:30H

NOTA:
Se suspende el alta por los siguientes hallazgos :
BH
GB:23,3
linfocitos: 6,0%
Neutrofilos: 87,9%
EMO:
Leucocitos:6-8/campo
Bacterias: +
Hematies: 10-12/campo
T : 39C
ENDOMETRITIS?

21-112014
07:30H

EVOLUCION

DH: 3
Edad: 15 aos
Dg.
Pos cesarea (62 horas)
APP
LPFA
Endometritis?
S: paciente refiere dolor de moderada intensidad a
nivel de herida quirrgica .
O: TA: 110/60 mmHg FC: 80 lat/ min
FR: 20 res/min T : 39,3C
Paciente tranquila, hidratada, orientada en tiempo
espacio y persona. Cabeza normocefalica, ojos,
pulpilas isocoricas y fotorreactivas, boca MOH, Torax
cardiopulponar normal, abdomen suave, depresible
dolor de leve intensidad a nivel de hipogastrio.
Region genital: sangrado escaso.
BH
GB:30,5
linfocitos: 5,9%
Neutrofilos: 84,8%
EMO:
Leucocitos:10-12/campo
Bacterias: ++
Hematies: 10-12/campo
A: paciente hemodinamiccamente estable
P: seguir plan medico

1. Dieta general
2. Ambulatorio
3. Grafica de curva
trmica /4h
4. Ceftriazona 1 gr IV
c/12h
5. Clindamicina
600mg IV C/6h
6. Gentamicina
160mg IV lento y
diluido QD
7. Bajar temperatura
con medios fsicos
si pasa los 38C

EVOLUCION
23-11- 2014
07:30H

DH: 5
Edad: 15 aos
Dg.
Pos cesrea (86 horas)
APP
LPFA
Endometritis
S: paciente refiere dolor de moderada intensidad a nivel
de herida quirrgica .
O: TA: 110/60 mmHg FC: 80 lat/ min
FR: 20 res/min T : 38 C
Paciente tranquila, hidratada, orientada en tiempo
espacio y persona. Cabeza normocefalica, ojos, pulpilas
isocoricas
y
fotorreactivas,
boca
MOH,
Torax
cardiopulponar normal, abdomen suave, depresible dolor
de leve intensidad a nivel de hipogastrio.
Region genital: sangrado escaso.
BH
GB:16,6
linfocitos: 12,2%
Neutrofilos: 79,5%
EMO:
Leucocitos:3-5/campo
Bacterias: +
Hematies: 2-4/campo
A: paciente hemodinamiccamente estable
P: seguir plan medico

1. Dieta general
2. Ambulatorio
3. Grafica de curva
trmica /4h
4. Ceftriazona 1 gr IV
c/12h
5. Clindamicina 600mg
IV C/6h
6. Gentamicina 160mg
IV lento y diluido QD
7. Bajar temperatura
con medios fsicos si
pasa los 38C

ALTA

27- 11- 2014

23:00H

EMERGENCIA

N cdula: 1105658197.

Fecha de nacimiento:17/01/1999.
Lugar de nacimiento: Catamayo.
Lugar de Residencia: Catamayo.
Nacionalidad: Ecuatoriana.
Grupo cultural: Mestiza.
Edad: 15 aos.
Estado civil: Soltera.
Instruccin: Secundaria incompleta.
Ocupacin: Estudiante.
Grupo sanguneo: ORH+.
Informacin: Directa.
APP: Ninguno.
APF: Abuela falleci de Ca de cerebro.
ENFERMEDAD ACTUAL .
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 das presenta dolor a nivel de herida
postquirrgica (cesarea) debido a ingesta de carne de cerdo. Dolor de moderada
intensidad

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

TA:120/70mmHg FC:82x FR:18x Temperatura axilar:38.5

Peso Kg:55

Talla:155cm
EXAMEN FSICO
Abdomen: Presencia de cicatriz de cesrea, absceso de caractersticas: edema,
rubor, caliente y dolor de gran intensidad a la digitopresin
EMERGENCIA OBSTETRICA
G:1 P:O C:1 A:O

FUM:04/03/2014.

SOLICITUD DE EXMENES
BH.
DIAGNSTICO DE INGRESO
-Absceso en herida quirrgica
PLAN DE TRATAMIENTO
1.Drenaje y curacin de herida.
2.Dicloxacilina 500 mg VO c/6h x 5dias.
3.Cefalexina 500 mg VO c/6h X 2 das.
4.Ibuprofeno 400mg c/8h VO x 3 das