Reunion regional del norte

Asociacion mexicana de cirugia del

aparato digestivo

SEPSIS INTRABDOMINAL
Dr. Armando Rodrguez Corral
Mexicali, B.C.
Marzo 2014

EPIDEMIOLOGIA DE LA
SEPSIS
En EUA + de 1.1
milln de
casos/ao con
costo anual de 2.3
billones de dlls.
Del 80-92 su
prevalencia ha + de
4.2 a 7.7/100,000
La mortalidad del
shock sptico est
en 39 % para los
casos urgentes y 30
% para los electivos.

Causa principal
de muerte en UCI
(60%)
ACS .- La sepsis y el
shock sptico son 10
veces ms comunes
que el IAM
perioperatorio y la
embolia pulmonar.

La mortalidad
elevada + de
40 -60 %.
La IIA constituye los 2/3
de casos de sepsis. La
causa ms comn es la
perforacin de colon.

Los factores de riesgo para la

sepsis y muerte son la edad +
de 60, ciruga urgente y
enfermedades comrbidas.

DEFINICIN DE LA SEPSIS
Roger Bone defini el sndrome de sepsis en 1989.
ACCP/SCCM conferencia de consenso en 1991
y en 2001, 2003 que definieron SIRS y IOM (no
definen la sepsis quirrgica, inespecfica en
especial a IOM)
Campaa
sobreviviendo a la
sepsis , 2012
Guias Int. ( 68
expertos, ultima
revisin basada
evidencias).

La sepsis quirrgica: SIRS e

infeccin que requiere de
intervencin para control de
la fuente o SIRS e infeccin
dentro de los 14 das de una
ciruga mayor.

Sepsis grave:
SIRS
infeccin
I. orgnica

Insuficiencia
orgnica o
IOM

Cardiaca

Neurolgica:

Un aporte de lquidos IV = o
> de 20 ml/Kg de peso
corporal ideal de
cristaloides, una PVC = o > a
8 mmHg, una PCP = o > a 12
mmHg requriendo de
vasopresores para
incrementar la TAM ms o =
a 65 mmHg.

GCS menor a 13 con

identificacin de la sepsis
o deterioro del GCS
menor a 13 primeras 24
hrs.

SEPSIS
Renal:
a) Diuresis < de 0.5 ml/kg/hr
durante las primeras 24 hrs.
del inicio de la sepsis.
b) Aumento de la creatinina +
o = a 0.5 mg/dl de la basal
(medida 24 hrs. del inicio de
la reanimacin de la sepsis)
a pesar de la adecuada
reanimacin de volumen.

Definicin

Respiratoria:
PaO2 / FIO2 < de 250 (< de
200 si el pulmn es el sitio
primario de infeccin) y la
presin en cua capilar
pulmonar no sugiere
sobrecarga de lquidos.

Coagulacin:
+ INR > 1.5
+ Plaquetas < 80,000
+ Plaquetas > o = al 50 %

Hipoperfusin:
Lactato > 4 mmol/lt.

Shock sptico:
SIRS
infeccin
disfuncin
cardiaca.

+ Plaquetas disminuidas
comparadas con la cifra 24
hrs. antes del inicio de la
reanimacin de la sepsis o
24 hrs. Despus en
ausencia de hepatopata
crnica.

FISIOLOGIA DE LA
INFLAMACIN
Estmulo
(Ej. Acetilcolina o shear stress)
1.- Vasodilatacin
2.- Incremento de la
permeabilidad
microvascular
3.- Acitvacin de
citocinas y adhesin
celular.
4.- Coagulacin

ecNOS

Oxido

INOS

ntrico

Vasodilatacin /
regulacin del flujo
sanguneo

Excesiva
vasodilatacin
hipotensin refractaria

Sepsis
Estmulo
(Ej. LPS, IL-1, TNF, PAF)

SHOCK
SEPTICO

FACTORES QUE DETERMINAN EL

EFECTO DE LA SEPSIS O SIRS EN
EL HUESPED

La
La intensidad
intensidad de
de la
la
respuesta
respuesta
inflamatoria
inflamatoria inicial
inicial
es
es proporcional
proporcional aa
la
la magnitud
magnitud de
de la
la
lesin
lesin oo trauma.
trauma.
(shock
(shock oo IO
IO en
en las
las
primeras
primeras 24
24 hrs.
hrs.
mal
mal pronstico).
pronstico).

La
La capacidad
capacidad de
de
adaptacin
adaptacin del
del
husped
husped
(la
(la edad,
edad,
enfermedades
enfermedades
comrbidas,
comrbidas,
predisposicin
predisposicin
gentica).
gentica).

La
La persistencia
persistencia de
de
SIRS
SIRS ms
ms all
all del
del
2
2 da
da despus
despus de
de
la
la lesin
lesin ms
ms
complicaciones.
complicaciones.

PIRO

Predisposici
n
Infeccin
Respuesta
Falla
Orgnica

Sistema PIRO
PIRO
Sistema
para estratificar
estratificar
para
la morbilidad
morbilidad de
de
la
acuerdo aa la
la
acuerdo
infeccin oo al
al
infeccin
husped.
husped.

CLASIFICACION DE LAS
INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
Peritonitis primaria (peritonitis
bacteriana difusa en ausencia de
lesin de vscera intraabdominal).

Peritonitis secundaria
localizada o difusa (por una
ruptura de una vscera
abdominal)

a) Por perforacin aguda

b) Postoperatoria
c) Postraumtica

Peritonitis terciaria 20% (Sndrome

similar a Peritonitis que sucede
tardiamente por alteracin en la
respuesta inmunitaria).

a) Sin evidencia de patgenos

b) Por hongos
c) Por bacterias patognicas de bajo grado

IDENTIFICANDO A LA SEPSIS
Representa un reto en fases tempranas si se pretende disminuir
la mortalidad de ms del 40% si se permite progresar de sepsis a
shock.
Todas las intervenciones son tiempo sensibles.
Se recomienda el uso de antibiticos, de amplio espectro y de forma
emprica en la primera hora de haber reconocido la hipotensin
secundaria a sepsis.

Cualquier intervencin temprana requiere la identificacin de la

sepsis.
Los signos y sntomas en fases tempranas son inespecficos
(estatus mental, oliguria, hipoxia, fiebre).

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
DE SEPSIS

Variables generales

Fiebre
Hipotermia
Frecuencia cardaca mayor a 90
min-1
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance
hdrico positivo (mayor de 20
cc/kg por mas de 24 hrs)
Hiperglicemia (glicemia mayor a
140 mg/dl ) en ausencia de
diabetes.

Variables inflamatorias

Leucopenia (menor a 4000)

Leucocitosis (mayor de 12000
mm3)
. Cuenta WBC normal con mas del
10% de formas inmaduras
Protena C-reactiva ( S/E : 78/60)
+ de 20 mg/lt
Procalcitonina (S/E: 85/83)
+ de 2 ng/ml
Otros: IL1, IL6

Variables hemodinmicas

Indice cardaco:>3.5 L.min-1.

. Hipotensin arterial
(TAS:<90mmHg, TAM:<70, o un
descenso de la TAS mayor a 40
mmHg en adultos o menor de 2
desviaciones estndar por debajo
del valor normal para la edad).

Saturacin venosa mixta de

oxgeno:>70% . Nota: El valor
normal de sta en nios oscila
entre 75% y 80%.

Variables de disfuncin orgnica

Trombocitopenia (cuenta plaquetaria<100,000 mm 3)

Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2<300)
Oliguria aguda (gasto urinario<0.5 cc/hr -1 o 45
mmol/L al menos por 2 hrs)
Aumento de la creatinina mayor a 0.5 mg/dL
Anormalidades de coagulacin (INR>1.5 o aPTT>60
s)
Ileo (en ausencia de obstruccin intestinal)
Hiperbilirubinemia (BT:>4 mg/dL o 70 mmol/L)

Variables de perfusin tisular

Acidosis lctica (>1 mmol/L)
Disminucin del llenado capilar o piel
marmrea.

EGDT (Early Goal

Directed Therapy, Rivers
2001)

Desarrollado y
validado en un
departamento de
emergencias.

Mejora la
sobrevida en
pacientes con
sepsis grave y
shock sptico.

Los principios
bsicos son:
Reconocer la
hipoperfusin tisular
Terapias que
reviertan la hipoxia
tisular global por
optimizar la liberacin
de oxgeno (SvO2,
ScvO2, StO2).

REANIMACION DE LA SEPSIS
Debe ser inmediata al
reconocer la sepsis.
Objetivos:

n
i
ac
r
au en
st lum lar
e
*R l vo scu
a
de trav
in

o
stic

n
de
iag
* D ue nt e
la f ccin
i nf e

de

os
i o de
* Inic icrobian
m
anti plio
m
de a ctro
espe

l de la
* Contro
e
fuente d
n
i
c
c
infe

La evaluacin inicial debe

dirigirse a determinar el grado
de hipoperfusin tisular.

REANIMACION DE
LIQUIDOS
(6 hrs. posteriores del dx de sepsis) (G1C)

PVC si est disponible en

pacientes no intubados de 8-12
mmHg, con ventilacin mecnica
12-15 mmHg

TAM 65 mmHg
Gasto urinario 0.5
ml/kg/hr
ScvO2 70 % o SvO2 65%

El nivel de lactato
es monitorizado 4
hrs. despus del
inicio de la
reanimacin (G2C)

El tipo de liquido es
controversial
(Coloides vs
Cristaloides)
La respuesta al bolo
inicial dictara la
necesidad de
reanimacin adicional.

PAQUETE DE REANIMACION DE
SEPSIS BASADO EN EVIDENCIAS
(SRB)
Dentro de las primeras 6 hrs.

Medicin del
lactato srico
(G2C).

Obtencin de 2
hemocultivos
antes del inicio de
antibiticos (G1C)

Multiples estudios
aleatorizados internacionales
avalan los resultados del
estudio de Rivers (ProCESS,
ARISE, ProMISe)

Administracin de
antibitico de amplio
espectro dentro de la
primera hora de la
identificacin de sepsis.
(G1B)

Reanimacin de lquidos
para el manejo de la
hipotensin arterial (30
c.c./kg bolo inicial de
cristaloides) (perifrico, PVC,
lnea arterial, sonda de foley
y medida de presin
Intrabdominal). (G1C)

REANIMACION DE SEPSIS
BASADO EN EVIDENCIAS
Habiendo establecido la
cifra propuesta de PVC,
TAM y de Hto + 30 % y si
persisten datos de
hipoperfusin,

Se deberan
iniciar agentes
inotrpicos para
mejorar el gasto
cardaco.

En pacientes con shock sptico si no se puede elevar la

TAM igual o mayor de 65 mmHg, repetir un bolo de 30
c.c./kg de peso ideal, considerar coloides y entonces
pudieran iniciarse en forma transitoria la terapia
vasopresora.

REANIMACION DE SEPSIS
( Terapia
Vasopresora)
Dirigidos a restaurar el tono vascular.
La norepinefrina
(G1B) y la
epinefrina (G2B)
aceptados como
agentes de
primera lnea y
deberan utilizarse
por catter central.
En shock sptico
existe cierta
deficiencia de
vasopresina (mejora
la respuesta de las
catecolaminas y
reduce la cantidad
requerida para
mantener TA).

La norepinefrina en
un agonista alfa que
promueve la
vasoconstriccin
general y tiene poco
efecto en la FC y en
volumen sanguneo.
Considerar agregar
vasopresina a dosis
bajas e infusin
continua ( no + de 0.03
U/min) en pt con shock
sptico, reanimados
adecuadamente y que
estn requiriendo
dosis altas de
vasopresores mayor o
igual a 15 mcg/min.

La dopamina tiene
efectos-dosis
dependiente (+ de 7.5
mcg/kg/min) no se
recomienda ms que en
casos selectivos
(arritmias)(G2C)

Un subgrupo de pt
con sepsis
tendrn depresin
miocrdica
(mecanismo no
claro, papel del
BNP ???).

En pacientes
refractarios
se puede
agregar
vasopresina(
UG)

Para pt con
disfuncin
cardiaca
conocida se
recomienda la
terapia
inotrpica
(dobutamina)
(G1C)

REANIMACION DE LA SEPSIS
(Esteroides) (G2C)

Cierta
insuficiencia
adrenal relativa
en shock sptico
y el estndar de
oro para
diagnosticarla
ha recibido
renovado
inters.

Previamente fue
comn practicar un
examen de
estimulacin con
una dosis bajas de
ACTH
( cosyntropina).
Varios factores
interfieren con su
uso.

Las guas SSCG (2012)

recomiendan:
hidrocortisona IV en
adultos con shock
sptico cuando la
hipotensin responda
poco a la reanimacin
de lquidos adecuada y
vasopresores (menos
o igual a 200 mg/da).

Disminuye el
tiempo de
suspensin de
vasopresores,
aumenta la
resistencias
vasculares
sistmica , TAM
y el riesgo de
muerte.

Su uso en shock sptico se ha debatido durante dcadas.

INICIO DE LA TERAPIA
ANTIMICROBIANA
EMPIRICA Los antibiticos deberan ser
administrados despus de los cultivos
dentro de la 1 hr. del reconocimiento
de la sepsis sin retraso (G1B)

Es un factor crtico
en la sobrevida en
paciente con sepsis
(Kumar y col. )

Cada hora de
retraso
significa una
disminucin
de 7.6% en la
sobrevida.

Suficiente amplio espectro.

Alergias, exposicin reciente .
Fuente sospechada de infeccin
con 1 o 2 (3-5 das) y en concentraciones adecuadas (G1B)
Antibiogramas especficos.
Reevaluacin diaria por deescalacin (G1B).
Uso de PCT como marcador gua
(G2C).
Duracin 7 a 10 das (G2C)
Terapia antiviral en sepsis grave o

OTRAS RECOMENDACIONES EN
SEPSIS ( SSG,2012)
Rangos de Hb entre 7 y 9 gr/dl
(G1B)
Volumen de tidal bajo (G1A).
Minima cantidad de PEEP en
SIRPA (G1B)
Posicin semifowler en pt. con
ventilacin mecnica (G1B)
Protocolo de destete y sedacin
(G1A)
Evitar si es posible
bloqueadores NM en pt sin
SIRPA (G1C)
glucemia menor a180 mg/dl
(G1A)
Profilaxis para ulceras de
stress (G1B)
Nutricin enteral o parenteral
temprana (G2C)

EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION

El componente
final de la
reanimacin es
la identificacin
y control de la
fuente de
infeccin.

En pacientes
quirrgicos el
abdomen es el
sitio de
infeccin en
ms o igual al
50 % de los
casos.

Se requieren
estudios de
imagen
diagnsticos o
procedimientos
quirrgicos
para controlar
la fuente
(UG)

El concepto de
laparotoma de
control de daos
(LCD) fue
inicialmente
reconocida para
pacientes
criticamente
traumatizados.

Ahora ha evolucionado para incluir pacientes

graves con sepsis quirrgica o shock sptico que
tengan acidosis, hipotermia , coagulopata.

EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION

La pregunta crucial del manejo es

conocer el momento oportuno de
la ciruga para romper el crculo de
shock persistente.

Antes el abordaje tradicional era

intervenirlos para manejo definitivo
con resultados letales.
La 1 prioridad es
iniciar la
reanimacin (VA
asegurada, PVC,
lnea arterial,
reanimacin
lquidos, Abs ,
vasopresores).

El EBG
recomienda el
control de la
fuente en las
primeras 6 hrs.
(giro en el
paradigma).

En las primeras 6 hrs. es sometido a LE y

procedimientos de control del dao estableciendo el
grado de deterioro fisiolgico para abreviar el
procedimiento. El objetivo es controlar la fuente de
infeccin (reseccin, ostomas), cerrando el abdomen
con un sistema de cierre temporal.

EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION
Retorno a UCI para optimizacin
fisiolgica (volumen, ventilacin
mecnica, correccin de la hipotermia,
coagulopata y monitoreo de SV).
La fascia de la lnea media es
progresivamente cerrada con el
uso del sistema VACUM PACK
( impide que el intestino y el
peritoneo se adhieran a la pared
abdominal, remueve lquido, el
edema, provee tensin en la lnea
media, minimza la retraccin fascial
y protege lo contenidos
abdominales, no hay dao fascial).

En las prximas 24-48

hrs al ser corregida la
fisiologa anormal,
envi al quirfano para
manejo definitivo y
cierre abdominal.

Recientemente ha habido mucho entusiasmo para

la reconstruccin aguda con mallas biolgicas
(estudios a largo plazo demuestran %
considerable de hernias postincisionales).

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Principio 1
(Reparar)

Controlar de la fuente
de infeccin.

Principio 2
(Purgar)

Evacuar el inoculo bacteriano,

pus y adyuvantes (toilette
peritoneal).

Tratar sndrome
Principio 3
compartimiento abdominal.
(Descomprimir)

Principio 4
(Control)

Prevenir y tratar infeccin

recurrente o persistente o
verificar la reparacin o purga.

Yates, 1905, el drenaje de la cavidad peritoneal es fsica y fisiolgicamente imposible.

VACUM PACK (Fleischman,

1993)

Moore y Moore, 2012,

Miller y col. 2002.- El
cierre de la fascia
primaria fue posible
en el 87% en 7 das,
2% de fstulas y sin
abscesos
intraabdominales.

Cothren y col.
2006.- Report el
100% de cierre
fascial, se
desconocen las
evoluciones a largo
plazo, media de 180
das la hernia
ventral fue de 2.3%

Mortalidad 27 %

Otras
razones:

Inestabilidad hemodinmica
Sangrado no controlado
Imposibilidad para controlar la fuente
de infeccin , viabilidad intestinal,
edema intestinal, debridacin parcial.

VACUM PACK

FORMAS DE CIERRE

DROTECOGIN ALFA (ACTIVADO)

EN ADULTOS CON SHOCK
SEPTICO
Ha habido reportes controversiales sobre su eficacia (PROWESS, 2001)
(ADDRESS, RESOLVE sus resultados fueron consistentes con este estudio).

Rainieri y
Thompson col.
NEJM,
2012

Realizan un estudio multicntrico,

controlado con placebo, doble ciego,
aleatorizado.
Se asignaron 1697 pt. con infeccin,
inflamacin sistmica y shock quienes
estaban recibiendo lquidos y vasopresores
por arriba de la dosis umbral por 4 hrs para
recibir ya sea DrotAA (24mcg/kg/hora) o
placebo por 96 hrs.
La evolucin primaria fue la muerte de
cualquier causa 28 das despus de la
aleatorizacin.

FALLA DE LOS SISTEMAS DE EVALUACIN DISPONIBLES

PARA PREDECIR LA INFECCIN PROGRESIVA CON SEPSIS
ABDOMINAL DESPUS DE LAPE DE EMERGENCIA INICIAL
Estudio aleatorizado controlado que compara 2 estrategias qx
( Relaparotoma a demanda vs planeada) que valora 221 pt .
Lo sistemas de puntuacin evaluados para
seleccionar RELAP: APACHE II, SAPS II,
Indice de peritonitis de Mannheim, MODS,
SOFA y la parte aguda de APACHE II ( APS).

Slo 2 sistemas APS en el

dia 1 y SOFA en el 2 (S 90 %
y E 13%) en identificar
infeccin progresiva para
requerir RELAP.

Mortalidad a 12 meses
fue de 27% a demanda y
36% en la planeada
(valor de p: 0.22). 66%
de la planeada tuvieron
hallazgos negativos y
un 31% con la demanda.

Al final fueron 221, a los

que se hizo RELAP: 148
sin Relap:73 (11 drenaje
percutneo y 62 nada).

Ninguno de los puntajes

actuales nos da
informacin adecuada en
cuanto a decidir el
momento de una
reintervencin, slo para
determinar el riesgo de
muerte.

Van Ruler y col. BMC Surgery 2011,11:38

TCNICAS QUIRRGICAS
Serie
de
casos

pt

Male

Age

Fistulas

Absesos Mortalidad Cierre

VAC

251

68

41

2.9

2.6

18

60

Vac
pack

15

1186

70

42.5

5.7

4.1

27

52

Wittman

180

94

34

34

17

90

DRS

13

62

50

NR

NR

23

85

Bogota

109

74

43.9

41

29

Malla

16

1176

80

37

5.5

2.1

26

23

Cierre
simple

18

NR

28

NR

39

11

Cierre
piel

101

90

36.1

NR

NR

39

43

Zipper

135

72

46

13.8

5.8

33

39

Van Hensbrock, Wind y col. World J Surg, 2009,33:199-207

OTRAS TCNICAS
(Parche de Wittmann, zipper)

MUCHAS GRACIAS

El ciclo del shock sptico

persistente, CID, FOM
Excessive
Proinflammation

Abdominal
infection

Microthrombosis

Septic Shock
&
MOF

Vasodilation, Hypotension
& Mycrocardial Depression
Cellular
shock

Endothelial
Leak

Endothelial
Activation
Contact
Activation

DIC

Quitar IDENTIFICANDO
LA FUENTE
DE INFECCIN
Obtener cultivos antes del inicio de los antimicrobianos empricos
(minimo de 2, uno de un acceso vascular y otro por puncin).

Cultivos adicionales de
otros sitios
( aparato respiratorio,
urinario) o imgenes
radiolgicas de
acuerdo a la sospecha
clnica (drenajes o
estudios de imagen).

El volumen
recomendado de
sangre para cultivo
es mayor o igual a
10 c.c.

El tiempo
diferencial a la
positividad si la
sangre es obtenida
del acceso vascular
llega a ser positiva
120 min. antes del
cultivo perifrico.

EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION

Retorno a UCI para optimizacin

fisiolgica ( volumen, ventilacin
mecnica, correccin de la hipotermia,
coagulopata y monitoreo de SV).
La fascia de la lnea media es
progresivamente cerrada con el
uso del sistema VACUM PACK
(impide que el intestino y el
peritoneo se adhieran a la pared
abdominal, remueve lquido, el
edema, provee tensin en la lnea
media, minimza la retraccin
fascial y protege lo contenidos
abdominales, no hay dao
fascial).

En las prximas 24-48

hrs., al ser corregida la
fisiologa anormal, envio
al quirfano para manejo
definitivo y cierre
abdominal.
Mallas biolgicas (estudios a larzo
plazo demuestran % considerable
de hernias postincisionales)

REANIMACION DE LA SEPSIS
La seleccin del tipo de
lquido es controversial
Si usa
coloides se
deben dar:

300 a 500
c.c./30 min

La respuesta inicial a
dicho bolo dictar la
necesidad de
reanimacin adicional

Si usa
cristaloides
se deben dar:

1000
c.c./30 min

El estudio SAFE aleatoriz a 7000 pt graves sin encontrar diferencia en la

mortalidad, Finfer 2004 analiz a 1218 pt con sepsis severa en que la
albmina estuvo asociada a una mortalidad reducida (RR de muerte de 0.8,
IC 95 % .74-1.02), otros 2 estudios aleatorios ALBIOS, early albumin
resuscitation during septic shock trial, estn investigando este aspecto.

SEPSIS Screening Score

Current Heart Rate: ____

Temperature Minimun (pior 24 hrs): _____
Temperature Maximum (pior 24 hrs): _____
Current Respiratory Rate:_____
WBC (most recent: _____

0
Heart Rate

70-109

Temp (C)

36 - 38.4

55 69
110 - 139

40 54
140 - 179

39
180

34 35.9
38.5 38.9

32 33.9

40 54
140 179

29.9
41

96.8 101 .1

93.1 96.7
101.2 102.0

89.6 93.0

86 89.5
102.1 105.6

85.9
105.7

Respiratory
Rate

12 24

10 11
25 - 34

69

35 - 49

5
50

Latest WBC
Count

3- 14.9

15 19.9

1 2.9
20 39.9

Temp (F)

No
Acute change
in mental status

SIRS Score
(total points)

1
40

Yes

If the SIRS Score is 4 please notify the mid level provider or

resident physician to complete the assessment for infection.

IDENTIFICANDO A LA SEPSIS EN UCI

(Moore y Moore)

* Validacin subsecuente e
implementacin en los pacientes con
trauma obtuvo resultados similares..

IDENTIFICANDO A LA SEPSIS

EXPERIENCIA DE MOORE Y MOORE, 2012

CON LA LAPAROTOMIA PARA CONTROL DEL
DAO.-

Las fuentes de infeccin

fueron:
Colon

11 pt

Intestino delgado

4 pt

Estmago

2 pt

Pncreas

1 pt

No identificada

4 pt

La media P-POSSUM de la mortalidad

predicha fue significativamente ms alta
69.4 % (p menor .02), as como la
mortalidad predicha para APACHE II fue
de 76% vs 31.8% (p menor .02)

OTRAS TCNICAS
(Parche de Wittmann, zipper)