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HISTORIA CLINICA

PSIQUIATRICA

Profesor: Marco Antonio Boggiano


CMP 08967 RNE 14196
Email: marbog186@hotmail.com

LA HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA

LA HCP no difiere de la HISTORIA CLNICA EN GENERAL, salvo, tal vez, en:

Acentuar determinados aspectos de la ANAMNESIS, como la ENFERMEDAD


ACTUAL o los ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, en el sentido de UNA
MAYOR COMPRENSIN BIOGRFICA.

La presencia de FACTORES PRECIPITANTES Y DESENCADENANTES.

La importancia de LAS ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA VIDA.

Las RELACIONES INTERPERSONALES

El ESTILO DE VIDA, LOS ACCIDENTES PATOLGICOS SUFRIDOS o

LA CONCIENCIA
padecidas.

Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades


los puntos ms importantes.

ACTITUD

ante

las

manifestaciones

psicopatolgicas

ANAMNESIS

1.-INFORMANTES

Anotar los datos de FILIACIN de cada uno de ellos.

consignar la SINCERIDAD APARENTE.

LA CONFIANZA que merecen.

los posibles PREJUICIOS Y AVERSIONES.

DURACIN E INTIMIDAD en el trato con el sujeto.

ACTITUD DEL INFORMANTE acerca de los acontecimientos que condujeran a la

consulta o a la hospitalizacin del paciente.

ANAMNESIS

2.-EPISODIOS PREVIOS

Breve resumen de LOS EPISODIOS DE ENFERMEDAD MENTAL O DE FENMENOS


PSICOPATOLGICOS, relatados en ORDEN CRONOLGICO y anotando los datos
siguientes:

Edad, sntomas, duracin, internamientos, diagnsticos.

Cmo fueron tratados?

Por cunto tiempo?

Con qu resultado?

La recuperacin fue completa o incompleta?

Anotar, asimismo, el ESTADO DE SALUD Y NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PERSONAL

entre episodios.

ANAMNESIS

3.-ENFERMEDAD ACTUAL

Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a los


informantes y al mismo paciente, subrayando las diferencias significativas entre
unos y otro.

3.1 Describir con LENGUAJE SENCILLO, EVITANDO JUICIOS Y CALIFICACIONES,


cundo se advirtieron las primeras evidencias de cambios de carcter. En orden
cronolgico relatar la evolucin de estos cambios o sntomas, prestando especial
atencin a los de SU ADAPTACIN A LAS DIVERSAS SITUACIONES DE LA VIDA
(TRABAJO, ESTUDIO, RELACIONES CON LA FAMILIA Y LOS DEMS), hasta el momento
de la consulta.

3.2 Para LA DESCRIPCIN DE LOS SNTOMAS responder a las preguntas siguientes:


Cmo son? Cul ha sido su curso? Cmo se iniciaron? En qu circunstancias?
Dnde se localizan? Cul es su severidad? Qu los agrava o qu los mejora?
Son continuos o episdicos? Existen variaciones dentro de las 24 horas? Estn
mejorando o empeorando?

ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL

3.3 Las CIRCUNSTANCIAS PRECIPITANTES FISIOLGICAS, como el ejercicio, la


alimentacin, el ciclo menstrual, la gestacin y las relaciones con el crecimiento,
el desarrollo o la involucin; o

EXTERIORES, como los ESTRESORES FSICOS en relacin a los cambios


meteorolgicos, condiciones fsicas del trabajo y de la vida, traumatismos,
toxinas, venenos, polen, microorganismos, parsitos, desnutricin o por

ESTRESORES INTERPERSONALES:

Adaptacin a nuevas situaciones, prdida de relaciones, apoyo, autoestima o


interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad fsica, sobrevivencia,
frustracin de necesidades bsicas y otras).

ANAMNESIS

En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la


vida sino tener en cuenta que LAS SITUACIONES DE ESTRS MODERADO Y
PROLONGADO, SIN ESPERANZA ASOCIADA, pueden afectar tanto como serias
privaciones, amenazas o frustraciones.

ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL

3.4 Siguiendo el relato de los sntomas comunicados y de la averiguacin de


estresores precipitantes, se debe continuar preguntando por otros sntomas que
el paciente no ha mencionado. Uno de los signos ms precoces de enfermedad es
la prdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en
reserva.

Tal prdida se demuestra mejor no cuando el rgano


sospechoso se encuentra
en reposo, sino cuando debe
responder a demandas extras para su
funcionamiento.

As, la averiguacin debe incluir los cambios en la tolerancia al ejercicio fsico o


a la frustracin, a una necesidad aumentada de sueo o a una tolerancia
disminuida al alcohol, por ejemplo.

ANAMNESIS

La revisin de funciones y rganos deber considerar cualquiera de ellos, pero


haciendo hincapi en el sistema nervioso central (SNC) y en las funciones
vitales.

Respecto al SNC, indagar sobre cefaleas, sncopes, vrtigos, ataques, dificultad


en pensar o hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio o hipersomnia,
prdida de conocimiento, automatismos psicomotores, angustia, depresin,
irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados, amnesia o hipomnesia,
alteraciones del comportamiento de la niez o entorpecimiento o anublamiento
de la conciencia, adolescencia, aspectos desusados del desarrollo psicosexual.
Para las funciones vitales, se precisar los aspectos en cuanto al apetito, sueo,
deseo sexual, movimientos intestinales, menstruacin y fuerza muscular.

ANAMNESIS

4.-HISTORIA PERSONAL

Posibilita que el entrevistador tenga conocimiento sobre factores tempranos que


han influido en el paciente y que, por eso, suelen ser causas, tambin
tempranas, de su condicin presente.

Sin embargo, la habilidad de la persona para reaccionar frente a estresores


actuales, deriva del moldeamiento de su organismo por la interaccin, a lo
largo de muchos aos, de su dotacin gentica y de sus experiencias previas.

La historia personal, debe recordarse asimismo, no es slo un registro de causas


exteriores que obran sobre el paciente, sino, tambin, de sus respuestas a
esos estmulos.

ANAMNESIS
5.-SITUACIN

ACTUAL DEL PACIENTE

El entrevistador posiblemente no puede comprender el estado psicolgico del paciente y, a menudo,


su estado fsico, sin un conocimiento de la situacin o circunstancias presentes de su vida.

Este conocimiento sirve para la comprensin del origen de la enfermedad y para tomar medidas con
miras a su rehabilitacin y tratamiento.

Los tpicos a considerar son:

5.1 Residencia fsica

5.2 Comunidad donde se halla ubicada la residencia.

5.3 Pertenencia a grupos.

5.4 Miembros del grupo domstico (personas con las que vive
diariamente).

5.5 Hbitos sociales.

5.6 Ocupacin, como posible fuente de tensin, conflicto,

riesgos diversos, satisfacciones.

5.7 Condicin econmica y seguridad.

5.8 Actitudes hacia la situacin actual de la vida.

ANAMNESIS
6.-PERSONALIDAD

La enfermedad afecta la personalidad, as como sta afecta la enfermedad. Cuando la


enfermedad afecta ligeramente la personalidad el mismo paciente puede, generalmente,
proveer informacin confiable sobre su personalidad, pero cuando conlleva grandes
cambios, el paciente, comnmente, es un mal testigo de stos y el entrevistador ha de
recurrir a los parientes para obtener informacin al respecto. Se debe averiguar sobre:

6.1 Inteligencia.

6.2 Satisfacciones.

6.3 Habilidades especiales.

6.4 Hbitos y empleo del tiempo.

6.5 Estado de nimo habitual.

6.6 Rasgos dominantes.

6.7 Relaciones con otras personas.

6.8 Objetivos y aspiraciones.

6.9 Ideales.

Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente y ms bien precisar las
caractersticas a travs de ejemplos, referencias a un estilo de comportamiento
interpersonal o al modo de responder a las diversas circunstancias de la vida.

ANAMNESIS
7.-HISTORIA

FAMILIAR

Debe dar datos sobre los aspectos siguientes:

7.1 La historia personal de cada miembro familiar

significativo.

7.2 La situacin social, cultural y econmica de la familia.

7.3 La estructura familiar, incluyendo las relaciones genticas.

7.4 Los valores y hbitos sociales del grupo familiar.

7.5 Las relaciones interpersonales de sus miembros y con el

paciente.

De cada miembro anotar los rubros siguientes: nombre y edad; en caso de muerte,
edad en el momento del deceso, naturaleza y duracin de la enfermedad final
(edad del paciente cuando tal miembro falleci); religin; grupo tnico; ocupacin
(cambio de ocupacin, razones para ello); educacin (razones para no terminarla);
estado marital e hijos; caractersticas fsicas, incluyendo la constitucin, salud y
enfermedades principales. Caractersticas psicolgicas a travs de una breve

EL EXAMEN MENTAL
TCNICA DEL EXAMEN MENTAL

La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del


examen fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al
paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad.

Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general:

A. LA ENTREVISTA DEBE SER PRIVADA. La presencia de otras personas (miembros


de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.

EL EXAMEN MENTAL

B. EL ACERCAMIENTO AL
NATURALIDAD.

PACIENTE

DEBE

SER

AMIGABLE,

PERO

CON

Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual,


tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la
familia quien lo solicita. En todos los casos el entrevistador har constar su
inters de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situacin
emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses
del paciente con la franqueza y honestidad.

EL EXAMEN MENTAL

En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus


molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual.

Casi siempre dar cuenta espontneamente de algunos de sus sntomas o


maneras en que ha sido perturbado. Debe animrsele a elaborar la descripcin
de lo sucedido y de cmo lo ha afectado.

Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras


preocupaciones (funciones psicolgicas parciales) que pudieran haberle
perturbado. Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria
y funciones intelectuales completan el examen mental.

EL EXAMEN MENTAL

C. SON ESENCIALES TACTO Y GENTILEZA.

Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del


paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz
de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y
hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala
tcnica.

Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la


conversacin previa reaseguracin.

Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. La


gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil
acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su
inters y respeto genuinos.

EL EXAMEN MENTAL

Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas
con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la
tcnica del examen se basa en el respeto.

Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea
estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los
fines de una debida reaseguracin.

EL EXAMEN MENTAL

Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando


todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al
trastorno fundamental.

El examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico.

Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que


siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y
psicopatolgicas ms o menos individualizadas de la persona.

Ningn paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente


enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen
adecuado y hbilmente conducido.

EL EXAMEN MENTAL

D. SIEMPRE HAY QUE DETERMINAR LA NATURALEZA DE LAS


RESPUESTAS PSICOLGICAS Y PSICOPATOLGICAS MS O
MENOS INDIVIDUALIZADAS DE LA PERSONA

Cuando

un paciente se halla agudamente


perturbado, estuporoso o por alguna razn no
colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto,
pero es importante obtener un registro preciso del
comportamiento y de las declaraciones del
paciente durante tal perodo, aunque ciertos
aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes
o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado
debe ser hecho luego si ocurre cambio
significativo en el comportamiento.

EL EXAMEN MENTAL

E. EL RELATO ESCRITO FINAL DEBE SER, EN LO POSIBLE, TAN CONCISO CUANTO


COMPLETO.

Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar


literalmente las contestaciones ms significativas del paciente.

Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las
declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el
lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulacin, simples,
descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas, as como
aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos
positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Se describir la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el


orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o
cosmticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto est
perturbado o enfermo somticamente:

Palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresin


facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombra, tensa,
irritable, colrica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento,
vaca.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

VALORAR EL HABLA:

Tono moderado de voz con enunciacin clara y acento ordinario o


indebidamente
fuerte
o
dbil,
apagada,cuchicheante,disrtrica,ronca,tartamudeante, montona o flexible.

Otro tanto se har con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante,


tiesa o torpe.

Asimismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics, temblores,


tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa.

No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo
rueda dentada o la flexibilidad crea.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Por ltimo, describir

LA ACTIVIDAD GENERAL DURANTE EL EXAMEN, anotando si sta est dentro


de los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto,
hipoactivo,retardado,inmvil o se mueve espontneamente o slo como
respuesta a estmulos externos.

En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o


desorganizada, impulsiva o estereotipada.

Asimismo, si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a


mantener actitudes motoras o a repetir los movimientos, actitudes o
palabras del examinador, por ejemplo.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL


2.

ACTITUD HACIA EL MDICO Y HACIA EL EXAMEN

No

debe preguntrsele directamente al sujeto pero se


registrar cualquier comentario a ese respecto.

Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata


su malestar: de manera impersonal o como si fuera un
negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado,
miedoso, no slo al hablar de sus sntomas sino al
hablar en general con el entrevistador; es decir, si se
muestra indiferente ante ste o lo ignora o trata de
suplantarlo o se comporta tmida, afectada o
juguetonamente.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

3. TEMAS PRINCIPALES. MOLESTIAS Y MANERA DE MANIFESTARLAS

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,


preocupaciones y trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no
sea lo que ms amenaza su salud.

Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser


correctas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los
hipocondracos o los psicticos.

La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea
compatible con una razonable brevedad.

El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de


indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga.

ESQUEMA DE L EXAMEN MENTAL

Es, asimismo, muy importante anotar la expresin emocional que


acompaa al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas
circunstancias son ms reveladoras que el contenido de las palabras.

Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son


sugestivas de problemas significativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier


malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a
entender que la culpa es de alguna otra persona.

La descripcin de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro


de lo posible, con citas textuales expresadas por el paciente.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden,


generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las
siguientes:

Por qu ha venido ac?

Est Ud. enfermo?

En dificultades de alguna manera?

Cmo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad?

De qu se ha quejado o qu molestias ha tenido?

Si el paciente manifiesta que no tena deseos de consultar al mdico o que ha


sido trado, sin quererlo l, para un examen, hay que elaborar otro tipo de
preguntas que pueden ser como las siguientes:

Por qu lo trajeron aqu sus parientes o amigos?

Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso?

Por qu pensaron eso?

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor


interrupcin posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con
mayor claridad los asuntos importantes.

Para tal efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guindose


por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontneas del paciente,
de su comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y de su estado
afectivo.

Estas preguntas pueden tener las siguientes caractersticas: Tiene el paciente


alguna molestia o trastorno fsico? Preocupaciones especiales? Situaciones
especiales que lo han perturbado? (situacin general en el hogar, en el trabajo,
en la escuela; muertes recientes, fracasos, desengaos, dificultades
econmicas, enfermedades; pequeas dificultades y mortificaciones, pero
constantes).

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

EN CASO DE QUE EL PACIENTE NO COLABORE y por lo tanto el contenido no sea


fcilmente accesible porque no desea el examen, la exploracin ni el
tratamiento, o por ser SUSPICAZ, DESCONFIADO O ANTAGONISTA a tales
procedimientos, es necesario emplear preguntas directas:

Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso, preocupado o actuando de
manera no acostumbrada)

Es eso as? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto.

Le ha ocurrido a Ud. ltimamente algo extrao?

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Tiene Ud. motivos para quejarse de algo o de alguien?

Han sido todos correctos con Ud.?

Qu piensan los dems de su estado?

Si existe resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de ejercer presiones, y


proceder a una averiguacin indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece,
que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me agradara que me contara lo
sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier malentendido".

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

4. REVISIN DE LAS FUNCIONES PARCIALES

4.1 Comprensin de la enfermedad y grado de incapacidad.

Comprensin es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza


general, causas y consecuencias de su enfermedad o problema.

En un sentido ms amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de


las circunstancias por las que atraviesa.

La forma ms elevada de comprensin contempla la penetracin y


entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los dems y,
asimismo, una utilizacin constructiva de las propias potencialidades.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cmo el trastorno ha


interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente.

La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1) moderada (2) y
severa (3). Puede ocurrir:

1Que no haya podido trabajar, estudiar o realizar las tareas domsticas por
estar en cama, sentado o dando vueltas, por ejemplo, por ms de dos semanas.

2Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas.

3Que el trabajo, el estudio o las labores domsticas sean interferidas por


los sntomas, pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente; por
ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre
otros.

4Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente


(pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el ltimo mes.

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