Mais um vrus para o Aedes transmitir.

O que e onde surgiu a doena?

Onde j est ocorrendo epidemia?
Etiologia e forma de transmisso
Quadro clnico
Diagnstico
Tratamento
Profilaxia

 Chikungunya (ou chicungunha) um

vrus transmitido por artrpode
(arbovrus) endmico da frica
Ocidental que provoca poliartralgia e
artrite febris agudas. O nome deriva de
linguagem local da Tanzania e significa
o que curva ou no deixa andar,
por causa da artralgia incapacitante
causada pela doena.

 J foram descritos vrios surtos na frica Ocidental.

Desde 2004, a doena se espalhou amplamente,
causando epidemias massivas com incio explosivo
na regio do Oceano ndico, ndia e outras partes
da sia. Chikungunya era tradicionalmente
considerada doena tropical, at um surto na Itlia,
em 2007. Alm disso, foram identificados milhares
de casos em viajantes voltando de reas de surtos.
A distribuio do mosquito transmissor ampla;
desde o final de 2013 as infeces pelo vrus se
espalharam amplamente nas Amricas.

O vrus foi detectado pela primeira vez nas Amricas na

ilha caribenha de San Martin.
Desde o final de 2013, estima-se que tenha atingido mais
de 1 milho e 200 mil pessoas na regio de Amrica Latina
e Caribe.
Segundo a OPAS, a taxa de letalidade seria de 1 para 1000,
sendo que os idosos tm o maior risco. Ocorreram 172
bitos na Amrica, sendo que 97% deles foram no Caribe.

Estados do Brasil com casos autctones: AL, AP, BA, DF, GO,
MG, MS, PB.

 Chikungunya um vrus RNA de banda nica, do

gnero alfavrus, famlia Togaviridae. Foi isolado
pela primeira vez de mosquitos e humanos
durante surto na Tanganica (Tanzania) em 19521953. At agora, foram identificadas trs
linhagens, clusters da frica Central e Oriental,
frica Ocidental e sia.
Outros alfavrus que provocam doenas associadas
a febre ou artrite incluem O'nyong-nyong (frica
Oriental e Central), vrus de Barmah e Ross River
(Austrlia e Pacfico), vrus Semliki (frica), vrus
Mayaro (Amrica do Sul) e vrus do grupo Sindbis
(disseminados, mas no nas Amricas).

 Os principais vetores do vrus chikungunya so Aedes

aegyptie Aedes albopictus. Esses vetores tambm so
capazes de transmitir o vrus da dengue que, como o
vrus chikungunya, est se expandindo em abrangncia
geogrfica e intensidade de transmisso.
OAe. aegyptiest bem adaptado ao ambiente urbano e
amplamente distribudo em reas urbanas tropicais e
subtropicais. Prefere o hospedeiro humano como fonte de
repasto sanguneo e se reproduz rapidamente em vasos e
no lixo, como copos descartveis. Um nico mosquito
pode ser capaz de infectar mais de uma pessoa, porque
esta espcie se alimenta em outro hospedeiro se o
repasto for interrompido.

Transmisso nosocomial e vertical - A nosocomial foi descrita

na Frana, em que um enfermeiro foi infectado por exposio a
sangue ao cuidar de paciente das Ilhas Reunio. Tambm
ocorre transmisso por transfuso de hemoderivados e/ou
transplante de rgos porque a viremia provavelmente
antecede o aparecimento dos sintomas. O vrus infecta a
crnea e pode ser transmitido por transplante.

A transmisso vertical foi descrita nas Ilhas Reunio: entre 39

mulheres com viremia no momento do parto, a porcentagem
de transmisso foi de 48,7 por cento. Os sintomas nos recmnascidos foram observados dentro de 3-7 dias incluindo febre,
reduo da ingesta e exantema; 89 por cento com
plaquetopenia. Entre 19 neonatos infectados, 10 apresentaram
doena severa, principalmente encefalopatia.

No h nenhuma evidncia de infeco congnita quando os

bebs so expostos in utero.

Sintoma ou sinal

Frequncia (% dos pacientes

sintomticos)

Febre

76-100

Poliartralgias

71-100

Cefaleia

17-74

Mialgias

46-72

Dor nas costas

34-50

Nuseas

50-69

Vmitos

4-59

Exantema

28-77

Poliartrite

12-32

Conjuntivite

3-56

 Infeco aguda - Sinais e sintomas clnicos comeam

subitamente, com febre e mal-estar depois de um perodo
de incubao de dois a quatro dias (intervalo 1 a 14).
A febre pode ser elevada (40o C), com durao de trs a
cinco dias (intervalo 1 a 10 dias). A poliartralgia comea
dois a cinco dias depois do incio da febre e
habitualmente envolve diversas articulaes
(frequentemente 10 ou mais grupos articulares). As
articulaes afetadas incluem mos (50-76%), punhos
(29-81%) e tornozelos (41-68%). A artralgia simtrica
em 64-73% e envolve mais articulaes distais do que
proximais. O envolvimento do esqueleto axial foi notado
em 34-52% dos casos. A dor pode ser intensa,
incapacitante, levando imobilizao.

 Manifestaes cutneas foram notadas em 40-75% dos

pacientes. A mais comum o exantema macular ou
maculopapular (geralmente 3 dias ou mais depois do
incio da doena e durando 3-7 dias). O exantema
frequentemente comea em membros e tronco, pode
envolver face e pode ser esparso ou difuso. Ilhas de
pele s podem ser vistas juntamente com exantema
difuso. O prurido foi descrito em 25-50% dos pacientes
em algumas sries de casos. Leses cutneas bolhosas
foram tambm descritas, mais frequentemente em
crianas.
Manifestaes hemorrgicas no so comuns.
Manifestaes adicionais podem incluir cefaleia, mialgia
e sintomas gastrintestinais.

 Observa-se edema ou inchao periarticular

em 32 a 95% dos casos. Em uma srie, foram
notados derrames em grandes articulaes
em 15% dos casos. Linfadenopatia perifrica
(mais frequentemente cervical) pode estar
presente (9-41% dos casos). Pode-se
observar conjuntivite.
As alteraes laboratoriais mais comuns so
linfopenia e plaquetopenia. As enzimas
hepticas podem estar elevadas.

 Depois da fase aguda (geralmente at 7 a 10 dias),

alguns pacientes podem apresentar sinais e sintomas
persistentes, incluindo artrite/artralgia, poliartrite
edematosa de dedos e artelhos, dor e rigidez matinal e
tenossinovite severa (especialmente punhos, mos e
tornozelos). Pode ocorrer sndrome do tnel do carpo
pela tenossinovite hipertrfica. Alm disso, os pacientes
podem relatar dor articular ou ssea em stios de leses
prvias. Ocasionalmente, articulaes pouco habituais
(como esternoclavicular ou temporomandibular) so
envolvidas. Aparecimento de fenmeno de Raynaud no
segundo ou terceiro meses depois da infeco foi
descrito em at 20% dos casos. Crioglobulinemia
tambm foi encontrada em pacientes com sintomas
persistentes atribudos infeco por chikungunya, >
90% em uma das sries.

 Os sintomas crnicos geralmente envolvem articulaes

afetadas durante a doena aguda e podem ser
recidivantes ou contnuos e incapacitantes. Estudo com
anlise detalhada revelou que as artralgias so
tipicamente poliartralgia; 63% tinham edema local
associado.
A durao varivel. Foram descritas duraes diversas
entre epidemias de diferentes locais. Em estudo da ilha
Reunio, de 180 pacientes 60% ainda tinha artralgias
depois de 36 meses. 75% tinham rigidez matinal
tambm. J na epidemia de Marseilles, apenas 4%
estavam sintomticos depois de 15 meses. Em estudo
da frica do Sul, 12% tinham sintomas depois de 3
anos.

 Nos trabalhos mais antigos, a febre chikungunya era descrita

como doena autolimitada, embora complicaes graves e bito
tenham sido descritos em surtos mais recentes. No se sabe se
houve alterao na virulncia do vrus ou a observao
epidemiolgica melhor agora (ou ambos). Complicaes graves
e bitos ocorrem mais frequentemente em pessoas acima dos 65
anos com doenas crnicas.
Essas complicaes incluem insuficincia respiratria,
descompensao cardiovascular, miocardite, hepatite aguda,
insuficincia renal e envolvimento neurolgico. Meningoencefalite
a complicao neurolgica mais comum; outras manifestaes
incluem paralisia aguda flcida e Guillain-Barr. Manifestaes
oculares (iridociclite, retinite, episclerite, coroidite macular) e
perda auditiva neurossensorial foram descritas. Nas Ilhas
Reunio, a incidncia estimada de doena severa (p.ex.,
pacientes internados com complicao, como insuficincia
respiratria, meningoencefalite, hepatite aguda ou insuficincia
heptica) foi de 17/100.000 habitantes.

 bitos associados com a infeco pelo vrus chikingunya

foram reportados durante surtos nas ilhas Maurcio,
Reunio e na ndia. Nas ilhas Reunio foram 228 bitos: a
mdia de idade foi de 78 anos.
Infeco subclnica - Alguns indivduos apresentam
evidncia sorolgica de exposio na ausncia de
sintomas clnicos. Na frica Ocidental, notou-se
soropositividade em 35 a 50% dos indivduos na ausncia
de surtos identificados. Durante o surto nas ilhas
Reunio, um estudo revelou que aproximadamente 3,2%
dos policiais militares eram soropositivos na ausncia de
sintomas clnicos. Um estudo tailands notou uma
proporo de infeco clnica para subclnica de
aproximadamente 1,8:1.

Sistema

Manifestaes Clnicas

Neurolgicas

Meningoencefalite, encefalopatia, convulses,

Guillain-Barr, sndrome cerebelar, paresia,
paralisia, neuropatia

Oculares

Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite,

uvete

Cardiovasculares

Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca,

arritmias, instabilidade hemodinmica

Dermatolgicas

Hiperpigmentao fotossensvel, lceras

intertriginosas tipo aftosas, dermatose
vesicobolhosas

Renais

Nefrite, insuficincia renal aguda

Outras

Discrasias sanguneas, pneumonia,

insuficincia respiratria, hepatite,
pancreatite, sndrome de secreo
inapropriada de hormnio antidiurtico
(SIADH), hipoadrenalismo

Artralgia importante, febre alta, exantema difuso e

ausncia de sintomas respiratrios podem ajudar a
diferenciar de outras doenas. O diferencial inclui:
Dengue Os vrus dengue e chikungunya compartilham
alguns sintomas clnicos e reas de distribuio geogrfica; a
diferenciao pode ser difcil em doena febril aguda com
exantema. No entanto, a poliartralgia ocorre em praticamente
todos os casos de chikungunya, mas no tpica da dengue.
Citopenia, especialmente plaquetopenia, sugere mais dengue.
O diagnstico feito pela sorologia.
Artrite reumatoide soronegativa As manifestaes clnicas
da artrite reumatoide soronegativa incluem artrite inflamatria
envolvendo trs ou mais articulaes > 6 semanas, com fator
reumatoide e anticorpo antipeptdeo citrulinado cclico (CCP)
negativos. um diagnstico de excluso.

Febre por picada de carrapato africano ocorre como resultado de

infeco pela Rickettsia africae e pode ser observada entre pessoas
que viajam frica. Associada com cefaleia, febre, mialgia, escaras,
linfadenopatia e exantema. Diagnstico por sorologia.

Febre tifoide As manifestaes clnicas incluem febre, bradicardia,

dor abdominal e, mais raramente, um exantema (rosola). A
apresentao tipicamente subaguda, enquanto que a
apresentao de chikungunya abrupta. O diagnstico
estabelecido por cultura de fezes e/ou sangue.

Leptospirose caracterizada por febre, tremores, mialgia e cefaleia.

Sintomas menos comuns incluem tosse, nuseas, vmitos, diarreia,
dor abdominal e artralgia. Pode ser diferenciada de CHK pela
presena de sufuso conjuntival e ictercia. Diagnstico por
sorologia.

 Malria caracterizada por febre, mal-estar, nuseas,

vmitos, dor abdominal, diarreia, mialgia e anemia. A febre
da malria frequentemente intermitente, enquanto a da
CHK tipicamente persistente. O diagnstico de malria
estabelecido pela visualizao de parasitas em gota espessa
ou esfregao de sangue perifrico.

Sarampo As manifestaes clnicas incluem febre,

tosse, dor de garganta, coriza, conjuntivite e
linfadenite. Manchas de Koplik podem preceder o
exantema generalizado. O diagnstico por sorologia.
Rubola As manifestaes clnicas incluem febre
baixa, coriza, conjuntivite e linfadenopatia. O exantema
macular comea na face e se espalha para tronco.
Pode haver artrite. Diagnstico por sorologia.

 Epstein-Barr (mononucleose) As manifestaes clnicas

incluem febre, mal-estar e faringite. Linfadenopatia e
esplenomegalia podem estar presentes, juntamente com
linfocitose atpica. O diagnstico estabelecido pela deteco
de anticorpos heterfilos.
Doena meningocccica Pode estar associada com meningite
e erupo hemorrgica. O diagnstico estabelecido com base
no exame do lquor (bacterioscpico, cultura, PCR) e sangue
(contraimuno, cultura, PCR).

Outras infeces no diagnstico diferencial incluem HIV

primrio e febre maculosa. A possibilidade de infeco dupla
deve ser considerada se a evoluo clnica for atpica ou a
febre persistir por mais do que cinco a sete dias.

 Incluem sorologia, cultura viral e tcnicas moleculares. A

sorologia a principal ferramenta para diagnstico na
clnica. Anticorpos imunoglobulina M (IgM) anti
chikungunya (detectados por ELISA) esto presentes a
partir de cinco dias (1 a 12) depois do incio dos sintomas
e persistem de semanas a 3 meses. Anticorpos IgG
aparecem depois de duas semanas do incio dos sintomas
e persistem durante anos.
Em reas endmicas, pode-se suspeitar de infeco por
chikungunya com base em achados clnicos
caractersticos nos surtos; em reas endmicas sem
disponibilidade de bons laboratrios, muitas infeces
podem ficar sem diagnstico.

 A cultura viral e tcnicas moleculares so instrumentos

de pesquisa importantes. O vrus pode ser isolado do
sangue durante a primeira semana de doena usando
clulas de mosquito, clulas de mamfero (Vero) ou em
camundongos. A sensibilidade da cultura alta no
incio da infeco, mas cai cinco dias depois do incio
da doena.
O RNA do vrus pode tambm ser detectado por RT-PCR
durante os primeiros cinco dias depois do incio dos
sintomas com excelente sensibilidade e especificidade.
O isolamento viral permite identificao da cepa viral e
pode ser importante para fins epidemiolgicos e de
pesquisa, mas o RT-PCR mais rpido do que a cultura,
com maior sensibilidade e especificidade.

 O tratamento de chikungunya de suporte,

incluindo agentes anti-inflamatrios que aliviam os
sintomas em muitos pacientes e analgsicos.
Nenhum antiviral se mostrou efetivo no homem,
embora ribavirina e intrferon-alfa tenham
atividade in vitro contra replicao viral. Sulfato
de cloroquina foi sugerido como possvel
tratamento, mas no se mostrou eficaz. Para
pacientes graves, existem dados insuficientes
para uso de corticosteroides ou terapia antiviral. A
documentao de persistncia viral em longo
prazo em primatas no humanos levanta questes
sobre papeis de desregulao imunolgica e vrus
persistente nos sintomas crnicos.

 At hoje no existe nenhuma vacina licenciada

para preveno da infeco por chikungunya;
existem pesquisas ativas em andamento para
desenvolver uma vacina usando diversas
abordagens. Tambm est em andamento uma
pesquisa para desenvolver anticorpos
monoclonais para tratamento.
A preveno consiste em reduo da
exposio ao mosquito. Pacientes tratados em
rea com mosquitos que possam transmitir o
vrus devem ficar em reas teladas, sem
mosquito e com mosquiteiro na cama.

Preparao e Resposta Introduo do Vrus

Chikungunya no Brasil Ministrio da Sade 2014 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/preparacao_re
sposta_virus_chikungunya_brasil

UptoDate (www.uptodate.com)
CDC (www.cdc.gov)
Diviso de Dengue e Chikungunya do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac
(dengue@cve.saude.sp.gov.br) . Telefone: (11) 3066-8292

Contato para obter apresentao:

Ruth Moreira Leite e-mail: ruthml@gmail.com .
Diviso de Zoonoses do CVE: telefone: (11) 3066-8296