HISTORIA CLINICA

PSIQUITRICA

 Es una de las piedras angulares en el estudio del

paciente psiquitrico.
Una historia bien hecha, nos orientar en el
diagnstico, tratamiento y pronstico de un
paciente.
No es simplemente una recoleccin de datos; y
podramos considerarla un ejercicio de redaccin en
el que se describa, no slo el presente del paciente,
si no una visin de la psicohistoria del mismo.
Es un acto de confianza y deber de llevarse con el
mximo respeto para con el paciente y su familia.

 Fecha y Hora: Para fines prcticos,

administrativos e incluso legales.
Ficha de Identificacin: Nombre del
Paciente, Nombre del Familiar o
Responsable Legal, Sexo del Paciente,
Lugar y Fecha de Nacimiento, Raza,
Escolaridad, Ocupacin, Estado Civil,
Religin, Nmero de Internamiento en
la Institucin, Fecha del ltimo
Internamiento.

 Motivo de Consulta : Comenzaremos con una

cita textual de lo que el paciente o el
acompaante refieren como la o las molestias
principales. En este mismo apartado se enlistan
los sntomas principales que presenta el
paciente en el momento de la elaboracin de la
historia. En caso de estarse elaborando la
historia para internar al paciente los sntomas se
colocaran en un apartado especial denominado;
Motivos de Internamiento.
Por ltimo se explicar si el interrogatorio fue
directo o indirecto, confiable o no, completo o
simplemente cualquier eventualidad que haya
afectado el desarrollo de la entrevista.

 Padecimiento Actual
Puntualizada anamnesis de los sntomas por
orden de aparicin. Es bsico ser detallado y
redactar todo en el mejor idioma, ortografa y
orden posible. Los puntos que se deben de
incluir son los siguientes:
- Cundo empez a estar enfermo? (fecha de
inicio lo ms preciso posible)
- Factor o factores desencadenantes.
- Forma de inicio y evolucin. (agudo o
paulatino, si fue tendiente a la cronicidad y al
deterioro o fue episdico).

 - Descripcin del cuadro clnico y los sntomas del mismo,

desde el inicio o primer cuadro, si recibi tratamiento y
cul fue?, si existi remisin total o parcial de los sntomas,
si la remisin fue gracias al tratamiento o espontnea y
cunto tiempo dur asintomtico y/o los episodios.
- Seguimiento y apego teraputico, tanto farmacolgico
como en consulta externa.
- La existencia o no de soporte familiar, adems si existieran
factores familiares que condicionen la recada o el pobre
apego.
- Si ha requerido hospitalizaciones, tanto en nuestro hospital
como en otras, los motivos de ingreso, tiempo de estancia,
diagnstico y motivos de egreso, tratamiento y respuesta al
mismo y si se realizaron estudios de gabinete y laboratorio
relevantes.
- Finalmente la descripcin del inicio y evolucin del cuadro
que presenta el paciente en el momento de la consulta.

Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Tiempo Libre

Heredofamiliares
Personales
Escolares
Psicosexuales
Laborales

 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Apartado que se utiliza para desarrollar la
semiologa de los sntomas que puedan
existir por aparatos y sistemas.
Exploracin Fsica
Debe de ser detallada y sistematizada,
comenzando por los signos vitales para
despus describir los datos relevantes o
patolgicos. Es importante no olvidar por
ningn motivo, una acuciosa exploracin
neurolgica.
Examen Mental

 Diagnstico
En psiquiatra podemos utilizar dos alternativas para
proponer nuestra conclusin. La primera es
basndonos en la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, CIE-10, el cual es un sistema alfa
numrico de cdigos de una letra seguida por dos
nmeros. Fue diseada para ser la clasificacin
nuclear de cada una de las familias de enfermedades
y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La
segunda es utilizando el Manual Clnico y Estadstico
de los Trastornos Mentales Texto Revisado DSM-IV-TR.
Aqu se propone el utilizar la clasificacin multiaxial.
Se incluyen cinco ejes: Eje I Trastorno Clnicos. Eje II
Trastornos de personalidad. Retraso mental. Eje III
Enfermedades Mdicas. Eje IV Problemas psicosociales
y ambientales. Eje V Evaluacin de la actividad global.

Tratamiento
Ambulatorio:
1. A dnde se enva.
2. Indicaciones especiales.
3. Envo de laboratorios y gabinete.
4. Medicamentos.
5. Cita abierta a urgencias.

Intrahospitalario:
1. A qu servicio del hospital se enva.
2. Tipo de dieta.
3. Cuidados generales de enfermera y la frecuencia en la toma de signos vitales.
4. Puntos que debern de ser mantenidos bajo vigilancia estrecha.
5. Medicamentos.
6. Paraclnicos solicitados.
7. Interconsultas a otros servicios.
8. Reporte de eventualidades a los mdicos tratantes o de guardia.

 Por ltimo, ser pertinente que el que

redacta la historia clnica, concluya
escribiendo el fundamento del
diagnstico sugerido, as como un
comentario al respecto del caso,
diagnstico y tratamiento, planteando,
de ser posible un pronstico. Nunca
habr que olvidar el finalizar la Historia
Clnica, firmarla. Tanto el que la elabor
como el supervisor de la misma.