Dra.

Flor de Mara Araujo de Padilla

Residente de Tercer ao de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Primero de Mayo ISSS
Agosto 2009

DIAGNSTICO DE
ANOVULACIN
Las mujeres con menstruaciones irregulares,

imprevisibles o infrecuentes no necesitan pruebas

diagnsticas especficas para demostrar lo que ya es
evidente.
Cuando hay sospecha de anovulacin, pero no
certeza, los registros de la temperatura corporal
basal o determinacin de progesterona se
constituyen en elementos objetivos de sospechas
clnicas, otras pruebas mas complejas excrecin
urinaria de LH y ecografas transvaginales
seriadas.

Concentraciones de progesterona inferiores a 3

ng/ml indican anovulacin, excepto cuando se

obtienen inmediatamente despus de la ovulacin o
justo antes del inicio de la menstruacin, cuando
cabra esperar normalmente concentraciones
menores.
Se acostumbra a medir progesterona el da 21 del

ciclo (ciclo regular de 28), y el valor lmite que

indica anovulacin es 3 ng/ml.

EVALUACIN ANTES DE LA
INDUCCIN DE LA OVULACIN
Antes de dar induccin de la ovulacin evaluar la
-

posibilidad de:
Enfermedades tiroideas
Hiperprolactinemia
Enfermedades suprarrenales
Tumores hipofisarios u ovricos
Trastornos de conducta alimentaria
Adelgazamiento o ejercicio extremos
Poliquistosis ovrica
Obesidad
Patologa endometrial

EVALUACIN DE OTROS
FACTORES
DE
ESTERILIDAD

Antes de iniciar cualquier forma de induccin de la

ovulacin, se debe realizar siempre al menos un estudio de
semen porque los factores masculinos influyen de
manera importante en el 20 40% de las parejas estriles.

Se recomienda una evaluacin preliminar con HSG y

ecografa transvaginal cuando la historia clnica y la

exploracin fsica hacen sospechar factores coexistentes de
esterilidad uterina o tubarica.

CLASIFICACION DE LOS TRANSTORNOS DE LA

OVULACION
GRUPO I: INSUFICIENCIA
HIPOTALMICA HIPOFISIARIA
Amenorrea hipotalmica: estrs,
adelgazamiento y ejercicio,
anorexia.
- GRUPO II: DISFUNCIN

HIPOTALMICA-HIPOFISIARIA:
Poliquistosis ovrica

- GRUPO III: INSUFICIENCIA

OVRICA

INDUCTORES DE LA
OVULACION

CITRATO DE CLOMIFENO
OMIFIN
-Se sintetiz por primera vez en 1956, se introdujo en ensayos clnicos en

1960 y se aprob para uso clnico en USA en 1967.

-Es un derivado trifeniletilnico no esteroideo con propiedades

agonistas y antagonistas de los estrgenos.

Es filtrado por el hgado y se excreta por las heces, alrededor de un 85%
se elimina en una semana.
Es una mezcla de dos estereoismeros el Enclomifeno ( es el
responsable de las acciones inductoras de la ovulacin) y el
zuclomifeno.

MECANISMO DE ACCIN
Clomifeno compite con los receptores estrognicos

de todo el aparato reproductorEn el hipotlamo se perciben concentraciones

inferiores de estrgenos circulantes.
La reduccin de la retroalimentacin negativa de los
estrgenos pone en marcha mecanismos
compensadores normales que modifican el patrn de
secrecin de hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) y estimulan la liberacin hipofisaria de
gonadotropinas, lo que , a su vez, propicia el
desarrollo de los folculos ovricos.

INDICACIONES PARA EL
TRATAMIENTO DE CLOMIFENO

Es eficaz en mujeres con

deficiencia de fase ltea o en

esterilidad inexplicada .

PAUTAS DE TRATAMIENTO
CON CLOMIFENO
Clomifeno se administra v.o., normalmente a partir

del 3er a 5to da de una menstruacin espontnea o

inducida por progestgenos.

La dosis necesaria para inducir ovulacin se

correlaciona con el peso corporal, no se puede

predecir con seguridad en una paciente concreta.

PAUTAS DEL TRATAMIENTO

CON
CLOMIFENO
El tratamiento puede
iniciarse con un solo
comprimido al da de 50
mg durante un perodo de
5 das y se aumenta, a
razn de 50 mg en los
ciclos posteriores hasta
lograr ovulacin. El
tratamiento con dosis
hasta 150 mg es razonable
antes de considerar
alternativas teraputicas.

SUPERVISIN DEL
TRATAMIENTO CON CLOMIFENO
Niveles de progesterona mayores de 3 ng/ml

generalmente indican ovulacin

Demuestran ovulacin: biopsia endometrial con

endometrio secretor (molesto y poco

justificado),y ecografas transvaginales para
valorar tamao y nmero de folculos en
desarrollo.

RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO CON CLOMIFENO
Clomifeno induce con xito la ovulacin en un 80% de

mujeres seleccionadas adecuadamente.

En mujeres estriles anovuladoras que ovulan en

respuesta a clomifeno la probabilidad global de

concepcin en cada ciclo es del 15% aproximadamente.
Cuando no se consigue la gestacin en 3-6 ciclos

ovulatorios inducidos por clomifeno, hay que ampliar la

investigacin para excluir otros factores de esterilidad.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL

CLOMIFENO

Sofocos transitorios limitados (10% de mujeres tratadas)

Cambios del estado de nimo
Menos frecuentes: mastalgias, presin o dolor en la pelvis y
nuseas.
Infrecuentes: trastornos visuales (visin borrosa o doble,
escotomas, sensibilidad a la luz) en prevalencia menor al
2% y reversibles, pero suscitan preocupacin ante los casos
aislados de neuropata ptica que se han observado.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON

CLOMIFENO
Embarazo mltiple (del 5 al 8%)
Aborto, equivalentes observadas en embarazos

espontneos.
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Cncer de mama y ovario, puede estar

incrementada su incidencia.

OPCIONES CUANDO
CLOMIFENO NO ES EFICAZ
FRACASO DE CLOMIFENO: Ausencia de ovulacin

en respuesta al tratamiento con este frmaco, no el

hecho de no conseguir embarazo a pesar de una
ovulacin inducida con xito con clomifeno.

Opciones: Tratamiento con clomifeno ms

prolongado (7 10 das); gonadotropinas exgenas;
tratamiento adyuvante con glucocorticoides; metformina;
inhibidores de aromatasa (letrozol) y tratamientos
combinados. Incluso se ha propuesto tratamiento
quirrgico (multipuncin ovrica laparoscopia).

TRATAMIENTO MS
PROLONGADO CON CLOMIFENO
Hasta el 50% de las

mujeres anovuladoras
resistentes a clomifeno
que no responden a la
pauta habitual de 5 das
(150 mg /da) pueden
ovular despus de un
tratamiento ms
prolongado con este
frmaco (7-10 das).

CLOMIFENO Y
GLUCOCORTICOIDES
Algunos estudios han indicado que el tratamiento

combinado con clomifeno y esteroides es ms

eficaz en mujeres con elevaciones sricas de
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Pauta con prednisona (5 mg al da) o
dexametasona (0.5 2.0 mg al da).
Justificado de 3 a 6 ciclos cuando tiene xito, pero
se debe suspender de inmediato cuando es
ineficaz.

CLOMIFENO Y HCG
(CORIONICA
)

La hCG exgena( profaci) 5000 UI, se ha utilizado

como sustituto de LH para provocar pico para
desencadenar ovulacin.
El dimetro folicular pre-ovulatorio de 18 a 30mm
con una media de 25mm.
La HCG exgena se aplica el 13 avo da contando
desde el primer da de FUR, se le pide a pte. Que
tenga RS el da 14 y 16.
Si este fue exitoso la ovulacin se produce 24 a 36 h
despus de la aplicacin.

FRMACOS SENSIBILIZANTES DE
LA INSULINA
En las mujeres estriles anovuladoras con obesidad y

Poliquistosis ovrica, la prdida de peso por s sola (5% o

ms), disminuye la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo y
a menudo reestablece los ciclos ovulatorios.
El tratamiento de combinacin con metformina y clomifeno
consigue la ovulacin con una frecuencia 4-9 veces mayor que
la monoterapia con clomifeno y a menudo induce la ovulacin
cuando el tratamiento con clomifeno ha fracasado. En
conjunto, el 70-90% de las mujeres anovuladoras con
poliquistosis ovrica tratadas con metformina ovulan
espontneamente o despus de agregar clomifeno.

LETROZOL
Inhibidor de aromatasa
Inhibe la produccin perifrica de estrgenos, por lo

que carece de efectos antiestrognicos perifricos.

Dosis : 2.5 mg al da los das 3-7 del ciclo

MULTIPUNCIN OVRICA
LAPAROSCPICA
La reseccin cuneiforme ovrica fue el primer tratamiento

establecido para le esterilidad anovuladoras (1939) , se

abandon despus por el tratamiento mdico
La tcnica consiste en cauterio, diatermia o vaporizacin

con lser en mltiples puntos del ovario (alrededor de 1020) con el fin de disminuir las concentraciones
intraovricas y generales de andrgenos eliminando parte
del estroma hipertrfico .

Principal riesgo: Adherencias en los anexos,

que pueden dificultar un embarazo aunque
ocurra ovulacin.
Se recomienda valorar riesgo beneficio. En la
actualidad reservado para aquellas que no
pueden costear otros tratamientos.
En numerosos estudios observacionales no
controlados el 40 al 90% de las mujeres han
ovulado y al menos la mitad de ellas han
quedado embarazadas

GONADOTROPINAS
EXGENAS (MENOTROPINA)
Frmacos eficaces
Se han utilizado durante mas de 40 aos.
Alto costo econmico
Riesgos: embarazo mltiple y sndrome de hiperestimulacin

ovrica .

Los preparados son de tres variedades diferentes:

Formulaciones urinarias, urinarias purificadas y

recombinantes.

PREPARADOS DE
GONADOTROPINAS

Gonadotropinas menopusicas humanas (hCG,

menotropinas), MERAPUR , PERGONAL
preparadas a partir de la orina de mujeres
posmenopasicas que contiene cantidades
equivalentes (75 UI) de FSH y LH por ampolla o vial
y que requiere inyeccin intramuscular. Tambin
podan tener trazas de protenas urinarias no
purificadas, por lo que pueden resultar antignicas.
Los actuales estn mucho ms purificados, y se
emplean por va subcutnea.

PREPARADOS DE
GONADOTROPINAS

FSH urinaria purificada. (75 UI). Por va

subcutnea. Actualmente se fabrica a partir de
genotecnologa, utilizando los genes que sintetizan
las subunidades alfa y beta de la FSH humana, en el
ovario de hmster chino.

hCG recombinante; se empez a comercializar en

2001, an en fases de estudio.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO

CON GONADOTROPINAS EXGENAS
Anovulacin

resistente a
clomifeno
Esterilidad

inexplicada.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

CON GONADOTROPINAS EXGENAS
La fecundidad en los ciclos es aproximadamente

del 25%, un porcentaje igual e incluso superior al

observado en mujeres frtiles normales.
La tasas de embarazo acumuladas despus de hasta
6 ciclos de estimulacin se aproxima a un 90%.
La fecundidad entre los ciclos oscila entre ( 5 al
15%) .
La incidencia global de abortos espontneos en los
ciclos de concepcin inducidos con gonadotropinas
es de un 20 -25%, un porcentaje moderadamente
superior al que suele observarse clnicamente (15%).

RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON

GONADOTROPINAS EXGENAS
Embarazo mltiple, los partos gemelares han aumentado mas

del 50%.

Cncer de mama y de ovario

Sndrome de hiperestimulacin ovrica.

Factores de riesgo: - edad joven

- bajo peso corporal
- poliquistosis ovrica
- episodios anteriores de
hiperestimulacin
El riesgo aumento con las concentraciones sricas de estradiol y
el numero de folculos ovricos.

Sndrome de hiperestimulacin
ovrica

Leve, se caracteriza por hipertrofia 0varica,

molestias abdominales bajas, nauseas , diarrea y
distencin abdominal.
Solo se necesitan analgsicos orales y advertir a la
paciente de los signos y sntomas de la enfermedad.
El coito puede ser doloroso y mejor evitarlo para
reducir e riesgo de rotura ovrica.
La persistencia o empeoramiento de los sntomas de
ascitis indican progresin de la enfermedad
requieren tratamiento con antiemticos y analgsicos
mas potentes.

Vigilancia meticulosa de aumento de peso y la

diuresis diarios, y estudio de laboratorio hematocrito

y electrolitos y creatinina srica.

Se debe mantener consumo mnimo de lquidos

orales de 1lt, las bebidas enriquecidas con electrolito

pueden ayudar a meantener el equilibrio
electroltico.

GRAVE, incidencia del 1%

Dolor intenso
Rpido aumento de peso
Ascitis a tensin
Inestabilidad hemodinmica
Dificultad respiratoria
Oliguria progresiva
En casos mas severos manejo en UCI, para combatir

la tromboembolia, I. renal, o deterioro de funcin

pulmonar.

INDUCCIN DE OVULACIN
CON
GnRH
EXGENA
El tratamiento pulstil con
GnRH exgena se ha
empleado con xito desde
1980.
Requiere el mantenimiento

de un catter IV
permanente durante 2 a 3
semanas o ms tiempo,
muchas mujeres por esto lo
rechazan.

PAUTAS DE TRATAMIENTO
CON GnRH EXGENA

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

CON GnRH EXGENA

Escaso riesgo de gestacin mltiple y

nulo riesgo de hiperestimulacin
ovrica.

INDUCTORES DE LA
OVULACION AGONISTAS DE LA
DOPAMINA
Indicado en hiperprolactinemia con disfuncin

ovulatorios.
Los ms usados son bromocriptina y cabergolina
Ambos son alcaloides del cornezuelo de centeno que
imitan acciones de la dopamina mediante su unin a
los receptores dopaminrgicos.
Inhiben la secrecin de prolactina por las clulas
lactotropas hipofisarias.

PAUTAS DE TRATAMIENTO
Se inicia con dosis bajas y se aumenta gradualmente,

hasta establecer dosis para mantener ovulacin.

Con bromocriptina se inicia con dosis de 1.25 a 2.5
mg a la hora de acostarse para suprimir con ms
eficacia el incremento nocturno normal de la
secrecin de prolactina.
Cabergolina ha resultado eficaz en el 70 80% de las
mujeres con hiperprolactinemia resistentes al
tratamiento con bromocriptina o que no la toleran.

EFECTOS SECUNDARIOS DE
Efectos adrenrgicos leves: mareo,

nuseas, vmitos, congestin nasal e

hipotensin ortosttica.

EFECTOS AGONISTAS
DOPAMINERGICOS
No hay indicio que aumente el riesgo de
abortos o de defectos congnitos.

GRACIAS