LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
Oleh

Kurnia Kumala Puteri, S.Ked

PENDAHULUAN

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru

yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial.
Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme,
dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain
(aspirasi,radiasi,dll).
Pneumonia merupakan suatu penyakit yang
menjadi masalah di berbagai negara terutama di
negara berkembang termasuk Indonesia.
Menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per
tahun pada anak balita di negara berkembang.

PENYAJIAN KASUS

ANAMNESIS
Identitas
Nama : By. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/Umur : 05-03-2014 / 4 bulan
Alamat
: Batu Ampar, Kab. Kubu raya
Agama
: Protestan
Suku : Nomor RM : 903790
Tanggal Masuk RS: 4 Juli 2014 pukul 09.33 WIB

Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juli 2014 pukul

16.00 WIB. Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis
kepada nenek angkat pasien.

Keluhan Utama
Batuk dan sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami batuk dan pilek sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS). Batuk terdengar berlendir
namun sulit untuk dikeluarkan. Saat batuk, terkadang
pasien sampai memuntahkan susu yang diminum.
Dua hari SMRS, pasien mengalami demam. Pasien mulai
terlihat lemah, kurang aktif, dan rewel. Nenek pasien
memberikan obat penurun panas, demam pasien pun turun,
namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, batuk pasien semakin
memberat. Napas pasien tampak cepat, dan terengahengah, cuping hidung pasien bergerak kembang kempis saat
bernapas. Keluarga pasien kemudian membawa pasien ke
dokter spesialis anak di RSUD dr. Soedarso, dan oleh dokter
disarankan untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang serupa sebelumnya disangkal, Riwayat asma
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir prematur, lahir ditolong bidan di rumah sakit, berat lahir
1100 gr. Riwayat lainnya tidak diketahui. Riwayat kehamilan pada ibu
tidak diketahui.

Riwayat Imunisasi
Pasien telah menerima imunisasi hepatitis, polio dan BCG.

Riwayat pemberian ASI

Pasien sejak lahir hanya diberikan susu formula yaitu susu SGM BBLR.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sesak dan lemah.
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital
Nadi : 165 x/menit, isi cukup, reguler
Napas: 68 x/menit, cepat, abdomino-torakal
Suhu : 37,6 oC
Berat Badan: 3,8 kg
Panjang Badan : 56 cm

BB/U

= 3,8 kg/6,4 kg x 100% = 59,3% = malnutrisi berat

PB/U = 55 cm/62cm x 100% = 100,8% = normal
BB/TB = 3,8 kg/4,6 kg x 100% = 82,6% = malnutrisi
ringan

Status generalis
- Kulit : turgor kulit baik, sianosis (-)
- Kepala : normochepal, UUB datar
- Mata : mata cekung (-), konjunctiva anemis (-)
- Telinga : tidak ada kelainan, otorrhea (-/-)
- Hidung : pernapasan cuping hidung (+/+),
rhinorrhea (-)
- Mulut : sianosis perioral (-), candidiasis (-)
- Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
- Leher : retraksi suprasternal (+)
- Dada : bentuk & pergerakan simetris, retraksi
intercostalis (+)

- Jantung : S1, S2 normal, murmur (-), gallop (-)

- Paru
Inspeksi
: bentuk dan gerak simetris
Palpasi : taktil fremitus paru kiri dan kanan simetris
Perkusi
: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: SND vesikuler (+/+) meningkat, ronkhi
basah di paru kiri dan kanan (+/+), wheezing di paru
kanan (+/-), krepitasi (-/-)
- Abdomen
: turgor kulit baik, retraksi epigastrik (+)
- Genitalia : tidak ada kelainan
- Anus : tidak ada kelainan, ruam perianal (-)
- Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill < 2 detik,
sianosis (-)
- Kelenjar getah bening : pembesaran (-).

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan tanggal 18 - 06 - 2014)

Hematologi
Leukosit : 6.200/L (4.000-12.000/L)
Hemoglobin : 10,2 g/dL (11-17 g/dL)
Hematokrit : 27,1 % ( 35 55 %)
Trombosit : 331000/L (150.000-400.000/L)
Foto Thoraks
Cor : tak tampak kelainan.
Pulmo: terdapat perselubungan di lapang paru
kanan atas, kavitas (-)
Kesan: Pneumonia dextra

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
: Pneumonia
Diagnosa banding :
Bronkiolitis
Asma
USULAN PROGRAM
Pulse oksimetri
Pemeriksaan kultur darah

TATALAKSANA

O2 1 liter per menit

IVFD D5 NS 16 tetes mikro

Injeksi Cefotaxime 2 x 190 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,6 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu 8 x 30-60 ml per 3 jam.

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP
N
Tanggal
o

1.

04/07/14
H.1
R. Anak

Batuk (+)
Sesak napas (+)
Muntah (-+)
Demam (+)
Lemah (+)

Kes: CM
KU: tampak sesak, lemah
N: 160 x/menit
RR: 52x/menit
T : 38oC
BB: 3,8 kg
Pernapasan cuping hidung (+)
Retraksi suprasternal (+), intercostal (+),
epigastrium (+)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing
(+/-)krepitasi (-/-)

Pneumonia

2.

05/07/14
H.II
R. A

Batuk (+)
Sesak napas (+)
Muntah (+)
Demam (+)
Lemah (+)

Kes: CM
KU: lemah, napas cepat.
N: 110 x/menit
RR: 64 x/menit
T ax: 37.3oC
Pernapasan cuping hidung (+)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing
(+/-)

Pneumonia

06/07/14
H.III
R. A

Kes: CM
KU: lemah, napas cepat.
N: 165 x/menit
RR: 68 x/menit
T ax: 37.36C
Pernapasan cuping hidung (-)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing
(+/-)

Pneumonia

Batuk (+)
Sesak (+)
Muntah (+)
Demam
Lemah (+)

O2 1 liter per menit

IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam.

O2 1 liter per menit

IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam
O2 1 liter per menit
IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam

07/07/14
H.IV
R. A

Batuk (+)
Sesak berkurang
Muntah (+)
Demam (-)
Lemah (+)

Kes: CM
KU: lemah, napas cepat.
N: 109 x/menit
RR: 59 x/menit
T ax: 36.6oC
Pernapasan cuping hidung (-)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+),
wheezing (-/-)

Pneumonia

08/07/14
H.V
R. A

Batuk (+)
Sesak (+)
Muntah (-)
Demam (-)

Kes: CM
KU: lemah, napas cepat.
N: 192 x/menit
RR: 70 x/menit
T ax: 37.6oC
Pernapasan cuping hidung (-)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+),
wheezing (-/-)

Pneumonia

09/07/14
H.VI
R. A

Batuk (+)
Sesak (+)
Muntah (-)
Demam (-)

Kes: CM
KU: lemah, napas cepat.
N: 180 x/menit
RR: 72 x/menit
T ax: 37.5oC
Pernapasan cuping hidung (-)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+),
wheezing (-/-)

Pneumonia

10/07/14
H.VII
R. A

Batuk berkurang
Sesak berkurang
Muntah (-)
Demam (-)

Kes: CM
KU: napas cepat.
N: 140 x/menit
RR: 58 x/menit
T ax: 37.3oC
Pernapasan cuping hidung (-)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+),
wheezing (-/-)

Pneumonia

O2 1 liter per menit

IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam
O2 1 liter per menit
IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam
O2 1 liter per menit
IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam
O2 1 liter per menit
IVFD D5 NS 16 tetes mikro
Injeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam

11/07/14
H.VIII
R. A

12/07/14

Batuk berkurang
Sesak berkurang
Muntah (-)
Demam (-)

Pasien pulang

Kes: CM
KU: membaik
N: 135 x/menit
RR: 52 x/menit
T ax: 37.1oC
Pernapasan cuping hidung (-)
Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/-),
wheezing (-/-)

Pneumonia

IVFD D5 NS 16 tetes mikro

Cefixime 2 x 15 mg
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8
jam
Nutrisi susu per 3 jam.

PEMBAHASAN

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi

alveolus dan jaringan interstisial.
Diagnosis pneumonia ditegakkan apabila adanya batuk dan
atau kesulitan bernapas ditambah dengan hal berikut:
Demam,

ronkhi pada auskultasi paru, kepala terangguk-angguk,

pernapasan cuping hidung, retraksi ke dalam dinding dada

bagian bawah, foto polos dadagambaran pneumonia (terutama
infiltrat dan konsolidasi)

Dalam keadaan berat dapat dijumpai:

Tidak

dapat menyusu atau minum atau memuntahkan semuanya

Kejang,

letargis, atau tidak sadar

Merintih
Sianosis

(grunting)

Pada kasus ini, by. S,4 bulan, dengan keluhan

batuk, demam, sesak napas, kadang batuk
hingga muntah berisi susu.
Px. fisik : KU lemah, tampak sesak, RR
68x/mnt, HR 165x/ mnt, T 37,6 C, pernapasan
cuping hidung, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, epigastrium dan ronkhi basah (+/
+), wheezing (+/-).
Px radiologi foto thorax adanya
perselubungan pada lapang paru kanan pasien,
yang mengarah ke pneumonia.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang dapat didiagnosis sebagai
Pneumonia

Kelompok usia

Klasifikasi

2 bulan - < 5 Pneumonia

tahun
berat

< 2 bulan

Tanda penyerita selain batuk dan atau sulit bernapas

Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing)

Pneumonia

Napas cepat sesuai golongan umur:

2 bulan - < 1 tahun: 50 kali/menit.
1 - <5 tahun : 40 kali/menit

Bukan
Pneumonia

Tidak ada napas cepat dan tidak ada tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam

Pneumonia
berat

Napas cepat 60 kali/menit atau tarikan kuat dinding dada

bagian bawah ke dalam

Bukan
pneumonia

Tidak ada napas cepat dan tidak ada tarikan kuat dinding dada
bagian bawah ke dalam

ETIOLOG
I

FAKTOR RESIKO
Umur < 2 bulan
Laki-laki
Gizi kurang
Barat badan lahir rendah
Tidak mendapat ASI memadai
Polusi udara
Kepadatan tempat tinggal
Imunisasi yang tidak memadai
Membedung anak (selimut berlebihan)
Defisiensi Vitamin A
Pemberian makanan tambahan terlalu dini

Asupan gizi yang kurang risiko untuk

kejadian dan kematian balita dengan infeksi
saluran pernapasan. Perbaikan gizi seperti
pemberian ASI ekslusif dan pemberian mikronutrien bisa membantu pencegahan penyakit
pada anak.

PATOGENESIS
Infeksi virus akumulasi sel mononuklear dalam
submukosa dan celah perivaskular obstruksi
parsial saluran napas timbul suara napas
tambahan berupa ronkhi atau wheezing.
Infeksi bakteri menginfeksi jaringan paru
reaksi peradangan jaringan paru eksudasi
alveoli terisi cairan serosa. Respon tubuh selanjutnya
Kongesti Hepatisasi merah Hepatisasi kelabu
Resolusi (7 s/d 11 hari)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : hasil leukosit normal 6.200/uL
Pada pneumonia virus dan mikoplasma (jamur)
leukosit dalam batas normal,atau meningkat
namun hanya sedikit. leukosit biasanya terjadi
pada infeksi bakteri dengan dominasi neutrofil.

Rontgen Thorax : perselubungan pada lapang

paru kanan atas.
Gambaran rontgen thorax pada anak
pneumonia dapat meliputi infiltrat ringan pada
satu lapang paru hingga konsolidasi luas pada
kedua lapang paru. Lesi terbanyak pada anak
yaitu di paru kanan, terutama bagian atas.

TATALAKSANA

O2 1 liter per menit

IVFD D5 NS 16 tetes mikro

Injeksi Cefotaxime 2 x 190 mg IV
Injeksi Gentamisin 2 x 10 mg IV
Injeksi Dexamethasone 3 x 0,6 mg IV
Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jam
Paracetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas
37,5oC
Nutrisi susu per 3 jam.

Terapi yang diberikan pada pasien meliputi

terapi suportif, simtomatik dan kausatif.
Terapi suportif

O2

melalui nasal kanul -1 liter permenit

Berikan oksigen pada semua anak dengan
pneumonia berat mempertahankan saturasi
oksigen >92% diberikan dengan kanul nasal, head
box, atau sungkup. Lanjutkan pemberian oksigen
sampai tanda-tanda hipoksia (retraksi dinding dada
bagian bawah yang berat / napas 70 kali/menit)
tidak ditemukan lagi.

 Pada

pneumonia berat atau asupan per oral kurang,

diberikan cairan intravena untuk memenuhi
kebutuhan cairan
Intake oral susu formula, untuk memenuhi
kebutuhan energi

Terapi simtomatik

Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk

menjaga kenyamanan pasien.
Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat
diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance.
Kortikosteroid menekan proses inflamasi pada
parenkim paru.

Terapi kausatif antibiotik

Pada

neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik

intravena harus dimulai sesegera mungkin karena
sering terjadi sepsis dan meningitis.
Antibiotik yang disarankan adalah antibiotik
spektrum luas seperti kombinasi beta
laktam/klavulanat dengan aminoglikosid, atau
sefalosporin generasi ketiga. Terapi antibiotik
diteruskan selama 7-10 hari kemudian diteruskan
dengan terapi oral.
Pada pasien ini diberikan kombinasi antibiotik
spektrum luas Sefalosporin generasi ketiga
(Cefotaxime) dan aminoglikosid (Gentamicin).

PROGNOSIS

Prognosis pada anak umumnya baik dengan

pengawasan dan terapi yang adekuat.

KESIMPULAN

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi

alveolus dan jaringan interstisial. Pneumonia dapat disebabkan
oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur,
protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri.
Bayi S, 4 bulan, menderita pneumonia berat. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, terutama hasil foto thoraks.
Tatalaksana dan terapi yang diberikan pada pasien diantaranya
yaitu pemberian oksigen, cairan intravena, antibiotik,
kortikosteroid, pemberian antipiretik berupa paracetamol drop,
dan nebulisasi.
Prognosis pada anak umumnya baik dengan terapi dan
pemantauan adekuat, namun hal ini tergantung pada keadaan
umum pasien dan timbulnya komplikasi.