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Hipertensin arterial secundaria

enfermedades renales
enfermedades vasculares
- renovascular
- coartacin artica
enfermedades endocrinas
- feocromocitoma
- hiperaldosteronismo
- sndrome de Cushing
- hipertiroidismo
inducida por drogas

Enfermedades renales

- glomerulopatas
- rin poliqustico
- uropata obstructiva

Enfermedad renovascular
- asintomtica
- hipertensin arterial
- insuficiencia renal
- ambas (HTA, IR aguda o crnica)

Enfermedad renovascular
causas

- ateroesclerosis 90 %
- displasia fibromuscular 10 %
- vasculitis

Hipertensin Renovascular
- hipertensin de comienzo abrupto
< 50 aos (displasia fibromuscular)
> 50 aos (ateroesclerosis)

- hipertensin refractaria
- hipertensin acelerada
- alteraciones renales
insuficiencia renal inexplicable (aguda o crnica)
insuficiencia renal inducida por IECA u otros agentes
asimetra renal, hipokalemia

- otros:
soplo abdominal, enfermedad vascular, insuficiencia
cardiaca inexplicable, edema agudo de pulmn

Hipertensin renovascular
ateroesclerosis renal

- hipertensin arterial
- varones > 50 aos
- factores de riesgo
- otras localizaciones
- HTA refractaria
- insuficiencia renal
- soplo abdominal
- asimetra renal

Hipertensin renovascular
obstruccin ateroesclertica: prevalencia

enf coronaria

30 %

enf art perifrica

50 %

HTA maligna

50 %

dilisis/ao

12-14 %

Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187

Hipertensin renovascular
ateroesclerosis renal: mtodos diagnsticos

- renografa con captopril


- Doppler arterias renales
- tomografa computada
- angiorresonancia gadolinio
- arteriografa renal

Kloner R y col Chest 2002;121:964

Hipertensin renovascular
ateroesclerosis: tratamiento (1)

- tratamiento mdico
- revascularizacin
angioplasta
ciruga
van Jaarsveld BC y col N Eng J Med 2000;342:1007

Hipertensin renovascular
revascularizacin: angioplasta vs ciruga

angioplasta

ciruga

xito

94-100%

90-98 %

mortalidad

0.5 %

2-6 %

IAM

2-9 %

ACV

0-3 %

hemorragia

2-3 %
Safian RD y col N Eng J Med 2001;344:431

Hipertensin renovascular
Ateroesclerosis: angioplasta con stent

factibilidad

100 %

reestenosis

23 %

complicaciones

22 %

complic. mayores

2-4 %

Rees CR J Vasc Int Radiol 1999;10:689


Dorros G y col Circulation 1998;98:642
Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187

Hipertensin renovascular
angioplasta con stent: efectos
sobre la hipertensin arterial
curacin
1-19 %
mejora

38-51 %

sin cambio

30 %

sobre la funcin renal


mejora

25-35 %

Rees CR J Vasc Int Radiol 1999;10:689


Dorros G y col Circulation 1998;98:642
Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187

Hipertensin renovascular
ateroesclerosis: tratamiento (1)

revascularizacin
- insuficiencia renal progresiva
- estenosis renal bilateral
- edema pulmonar
- hipertensin no controlada
Ritz E y col N Eng J Med 2000;342:1042

Displasia fibromuscular
clnica

- asintomtica
- sintomtica
enfermedad multisistmica
locales
(territorio afectado)

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscular
clasificacin anatomopatolgica

- ntima
- media
- adventicia
- diseccin
- aneurismas
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Hipertensin renovascular
causas: diagnstico diferencial

displasia fm

ateroesclerosis

sexo

mujeres

muj./varones

edad

jvenes

aosos

f. de riesgo

no

si

otros territ.

no

frecuente

localizacin

media, distal

proximal

Hipertensin renovascular
causas: diagnstico diferencial

displasia fm

vasculitis

Inflamacin

no

si

anemia

no

si/no

plaquetopenia

no

si/no

reac fase aguda

no

si

marcadores

no

si/no

Displasia fibromuscular
diagnstico diferencial

- ateroesclertica
mayor edad
factores de riesgo
lesin proximal

- vasculitis
afeccin sistmica
reactantes de fase aguda

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscular
- mujeres 15-50 aos
- asintomtica
- hipertensin arterial
- disminucin tamao renal
- progresin (37 % pacientes)
lesin estentica
aneurismas
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscular
renal: mtodos diagnsticos

- renografa con captopril


- Doppler arterias renales
- tomografa computada
- angiorresonancia gadolinio
- cateterismo arterias renales

Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscular
renal: tratamiento

- t. mdico (convencional HTA)


- revascularizacin (PTCA, ciruga)
- HTA reciente comienzo
- HTA refractaria
- intolerancia a la medicacin
- prdida volumen renal
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862

Displasia fibromuscular
renal: revascularizacin resultados

factibilidad

89-97 %

curacin HTA

33-63 %

mejora HTA

24-57 %

sin cambio

3-33 %

Displasia fibromuscular
renal: revascularizacin resultados

complicaciones

14 %

reestenosis

7-27 %

xito

edad < 50
sin enf. cor.
HTA < 8 aos
sin enf. carotdea

Displasia fibromuscular
cerebral: clnica

sntomas inespecficos
- cefalea
- vrtigo
- acfenos
- mareos
- sncope

Displasia fibromuscular
cerebral: clnica

sntomas inespecficos
- isquemia cerebral transitoria
- amaurosis fugaz
- accidente cerebrovascular
- parlisis pares craneanos
- sndrome de Claude Bernard Horner

Displasia fibromuscular
cerebral: tratamiento

- angioplasta
- ciruga

Displasia fibromuscular
otros territorios

ilaca
femoral
subclavia
arterias abdomen

Coartacin Artica
- nios, jvenes
- soplo cardiaco
- hipertensin en miembros superiores
- hipotensin en miembros inferiores
- pulso intercostal
- anomalas asociadas

Hiperaldosteronismo primario
causas

renina baja
- adenoma suprarrenal 60-70 %
- renina sensible
- renina insensible
- hiperplasia suprarrenal 20-30 %
- gentico supresible por esteroides
- carcinoma suprarrenal
Plouin PF y con Nephrol Dial Transplant 2004;19:774

Hiperaldosteronismo primario
adenomas

- benignos
- pequeos (< 2 cm)
- dos variantes
- respuesta a la ACTH
- respuesta a la angiotensina

Hiperaldosteronismo primario
gentico

- autosmico dominante
- codifica
11 hidroxilasa
aldosterona sintetasa
- regulado por ACTH
- supresible con esteroides
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primario
hiperplasia suprarrenal

- micro o macronodular
- uni o bilateral

Aldosterona

- secrecin: zona glomerulada


- regulacin:
sistema renina angiotensina
potasio
ACTH (no supresible con esteroides)

Hiperaldosteronismo primario
mecanismo

- secrecin parcialmente autnoma


- renina baja
dos variantes
- respuesta a la ACTH
- respuesta a la angiotensina

Hiperaldosteronismo secundario
causas

renina aumentada
- hipertensin renovascular
- hipertensin maligna
- enfermedades renales
- insuficiencia cardiaca
- cirrosis heptica
- sndrome nefrtico

Hiperaldosteronismo primario
clnica

- prevalencia 2-10 %
- adenoma (mujeres), hiperplasia (varones)
- supresible por esteroides (nios)
asintomtico (raramente)
sintomtico
- hipertensin arterial
- parestesias, calambres, debilidad, parlisis
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
Mosso L y col Hypertension 2003;42:161

Hiperaldosteronismo primario
investigar

- hipertensin refractaria
- HTA e hipokalemia (< 3.5 meq/l)
- jvenes con HTA
- nios con HTA
- imgenes incidentales (suprarrenales)

Hiperaldosteronismo primario
laboratorio

- hipokalemia (20 % K normal)


- alcalosis metablica
- hipernatremia
- hiperkaliuriria (30 meq/da)
- hipomagnesemia
- intolerancia a la glucosa

Hiperaldosteronismo primario
diagnstico laboratorio

- dos semanas sin medicacin


hipotensora
- dieta rica en sal (6g/da, 2-3 das)
4 da aldosterona en orina de 24 hs
valores < 14 g/24hs lo descartan
(excepto la forma reversible con esteroides)
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primario
diagnstico laboratorio

- dos semanas sin medicacin


hipotensora
- 1250 ml scin salina en 4 hs
- aldosterona plasmtica luego
valores < 8.5 ng/dl descartan todo
tipo de hiperaldosteronismo primario
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Hiperaldosteronismo primario
diagnstico laboratorio

- dos semanas sin medicacin


hipotensora
- aldosterona basal
dieta rica en sal (6g/da, 4 das)
fluorhidrocortisona 0.1 mg c/6 hs
5 da aldosterona
valores > 5 ng/ml descartan
Gordon RD Lancet 1994;344:240

Hiperaldosteronismo primario
localizacin

- tomografa computada
- resonancia magntica
- centelleograma iodocolesterol
- cateterismo venas adrenales

Hiperaldosteronismo primario
tratamiento

mdico (idioptico)
- espironolactona
- antihipertensivos
- corticoides (supresible x esteroides)
quirrgico (adenoma)
- ciruga convencional
- ciruga laparoscpica
alcoholizacin

Hiperaldosteronismo primario
tratamiento

supresible por esteroides


- dexametasona 2 mg/da
- familiar, autosmico dominante
- evaluacin familiar
18 oxocortisol
18 hidroxicortisol
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828

Feocromocitoma
prevalencia

- prevalencia 1-2/100.000
personas/ao
- 1/2301 autopsias
- 10 % incidental
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
clnica

HTA

90 %

cefalea

80 %

palpitacines

64 %

diaforesis

57 %

asintomtico

8%
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
clnica

- rubicundez
- flushing
-

diabetes
hipercalcemia
acidosis lctica
arritmias
insuficiencia cardiaca
convulsiones
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
tensin arterial

- hipertensin permanente
- hipertensin paroxstica
- hipertensin con paroxismos
- T A normal

Feocromocitoma
tensin arterial

- hipertensin permanente (30-70 %)


- hipertensin paroxstica (20-50 %)
- HTA permanente con paroxismos
- T A normal (13 %)

Feocromocitoma
tensin arterial

- nor-epinefrina HTA permanente


- nor-epin epina HTA paroxstica
- epinefrina normo/hipotensin

Feocromocitoma
- espordico 70-75 %
- familiar 25-30 %
NEM II
neurofibromatosis
von Hippel-Lindau
paraganglioma

Neoplasia endcrina mltiple


NEM II A

- carcinoma medular tiroides


- feocromocitoma
- hiperplasia paratiroides
- ganglioneuromas mucosos

von Hippel
Hippel--Lindau

- tumores renales bilaterales


- hemangioblastomas
- angiomas retinianos
- qistes/tumores pancreticos
- feocromocitoma

Feocromocitoma
diagnstico

metanefrina (plasma)
catecolaminas (plasma)
metanefrina (orina)
catecolaminas (orina)
acido v. mandlico

sens

espec

99
85
76
83
63

89
80
94
88
94

Lenders JW y col JAMA 2002;287:1427

Aumento de catecolaminas

- suspensin de clonidina
- supresin aguda de alcohol
- tratamiento con hidralazina
- tratamiento con minoxidil
- isquemia, IAM
- ACV agudo
- insuficiencia cardiaca clase III y IV
- administracin de cocaina
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Aumento de catecolaminas

- administracin de dopamina
- hipoglucemia aguda
- administracin de clonidina
- - administracin de metil dopa
- administracin de bromocriptina
- administracin de haloperidol
- administracin de labetalol
- administracin de acetaminofen
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Test de glucagon

- en pacientes normotensos con


sospecha de feocromocitoma
- glucagon

iv

- aumento 3 veces metanefrinas


- sens. 81 %, especif. 100 %
Bravo EL y col N Eng J Med 1984;311:1298

Test de clonidina

- clonidina
- respuesta normal
disminucin niveles de norepinefrina
- feocromocitoma
falta de disminucin
Bravo EL y col N Eng J Med 1981;305:623

Feocromocitoma
localizacin

adrenales
- mayores de 60 aos
- familiares (bilaterales)
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
localizacin

extra-adrenales
- menores de 20 aos
- familiares
- multifocales
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
localizacin

abdominales 95 %
- adrenales
- extra-adrenales

paraarticos 75 %
vejiga 10 %
trax 10 %
cabeza, cuello, pelvis 5 %
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
localizacin

sens
tomografa computada
resonancia magntica
centelleografa (MIBG)
PET (fluorodopamina)

> 95 %
> 95 %
80 %

espec
70 %
70 %
> 95 %

Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Feocromocitoma
tratamiento

mdico
- hipertensin arterial
bloqueantes (doxazosin)
bloqueantes clcicos
quirrgico
- ciruga convencional
- ciruga laparoscpica
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539

Sndrome de Cushing
- habito corporal
- hipertensin arterial (80 %)
- cortisol plasmtico 24 hs (> 40 g)
- test supresin con dexametasona
(> 10 g luego de 1 mg/da 2 das)
Orth DN N Eng J Med 1995;332:791

HTA inducida por drogas


- anticonceptivos orales
- antiinflamatorios
- cocana
- anfetaminas
- eritropoyetina
- ciclosporina

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