Diabetes y embarazo

Constanza Elgueta

Diabetes pregestacional
(DPG)
Diagnstico de diabetes, tipo 1 o 2,

conocida antes del embarazo

Diabetes Gestacional (DG)

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se

recomendaciones

Epidemiolog
a

DPG
Tendencia universal al diagnstico de la DM

tipo 2 a edades cada vez ms precoces.

Hiperglicemia al momento de la concepcin
aumenta el riesgo de malformaciones
fetales durante el primer trimestre del
embarazo.
correlacin altamente significativa entre el
riesgo absoluto de malformaciones
congnitas y el nivel de HbA1c
periconcepcional

DMriesgo
+
Cesrea,
Macrosoma
Por
1 + riesgo
2
de
infeccin/
progresin
de HTA
PE crnica
de retinopata diabtica (x mal control)

obesida
d

DG
2-5% embarazos (depende del criterio de

diagnstico entre 1,1% y 25,5% . HAPO= 17,8%)

87,5% es DG.
Aumento con obesidad y sedentarismo
Las hormonas propias del embarazo, el
incremento de otras, factores de crecimiento,
citoquinas, determinan un estado de insulinoresistencia que es fisiolgico
Habitualmente se normaliza despus del parto,
a pesar de lo cual la mujer presenta alto riesgo
de ser diabtica en los aos siguientes

En Chile
Diabetes en el embarazo 1,2%, mujeres

entre 25-44 aos (ENS 2003)

Control prenatal 2012, el 5,1% tena
diabetes, (el 17,7% de pacientes ARO)
Aumento de peso en las mujeres a medida
que avanza la edad y en menor nivel SE.
Fecundidad ms tarda

Por que estudiar estudio

HAPO
El estudio internacional y multicentrico,

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome Study, HAPO, que hizo
seguimiento de 25.505 embarazadas en 15
centros de 9 paises, seala el fin de la
controversia si niveles de hiperglicemia
inferiores a los necesarios para el
diagnostico de diabetes mellitus se asocian
a un mayor riesgo de resultados adversos
en el embarazo.

Peso al
Parto
Hiperinsulinemia
Hipoglicemia
por
nacer
cesrea
>p90

los resultados disponibles indican que una

hiperglicemia materna de menor cuantia a

la necesaria para hacer el diagnostico de
DM se relaciona con desordenes o
problemas de importancia clinica y sus
efectos pueden reducirse con el
tratamiento

No existe acuerdo sobre cual es la

metodologia mas adecuada para hacer

tamizaje y diagnostico de la DG.

Chile, junto con otros pases, ha decidido no adoptar el criterio

diagnstico de la IADPSG-2010 adoptado por la ADA 2011 y

WHO 2013, con el siguiente fundamento:
Su adopcin podra aumentar la prevalencia de DG en 2-8 veces. En

pases con alta prevalencia de DG, como Chile, esto podra significar que
el 80% de las mujeres embarazadas fuesen clasificadas como diabticas
gestacionales, sin serlo realmente.
El mencionado criterio define el diagnostico con una sola determinacion
sobre el corte, hecho que puede llevar a considerar como DG a una
mujer cuyo ayuno fue incompleto, cuyo valor alterado se encuentra
dentro del margen de error del metodo de laboratorio.
El estudio en el que se basa fue realizado en la segunda mitad del
embarazo de las 25.000 mujeres, no obstante se decidio que el valor
diagnostico en ayunas, fuese aplicado tambien el primer trimestre.
El mencionado criterio se basa solo en el nivel de la glicemia y no toma
en consideracin otros factores de riesgo como la obesidad,
hipertrigliceridemia que influyen tanto o ms que la hiperglicemia en la
macrosoma u otras complicaciones.
La adopcin de este criterio diagnstico no sera costo-efectivo.

**Toda diabetes diagnosticada durante el 1er trimestre del

embarazo se considera DPG

El diagnstico de DG se realiza
en toda mujer con una
glicemia en ayunas entre 100
y 125 mg/dl y/o una glicemia
mayor a 140 mg/dl a las 2
horas post carga de glucosa
oral, en cualquier momento
del embarazo

F.R. para la DG
Antecedentes de DG en un embarazo anterior.
Edad mayor o igual a 30 aos.
Antecedentes de DM en familiares de 1 grado (madre, padre,

hermanos).
Mujeres con IMC 27 al comienzo del embarazo.
Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 g o ms).
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.
Sndrome de ovario poliqustico.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor o
cercano al percentil 10.
Glucosuria positiva.
Antecedentes de malformaciones congnitas.

Prevencin
Primaria

Cuidado preconcepcional
Intervenciones que se realizan antes del
embarazo que tienen como propsito identificar
y modificar factores de riesgo, para reducir
daos o evitarlos en un prximo embarazo

La DM tipo 2, que
El estricto control
La concepcin en
va en aumento y
pre-concepcional
perodo de
la edad de
de la DM reduce la
descompensacin
comienzo se ha
frecuencia de
de la diabetes
adelantado, es
anomalas
causa
habitualmente
congnitas a
malformaciones
asintomtica, u
niveles cercanos a
fetales.
oligo, se ignora en
los de la poblacin
el perodo de
general.
organognesis.
En Chile el 46% de los embarazos son planificado, solo el 1,5% ha
tenido control preconcepcionalobjetivo es lograr el 100%.. Y HbA1c
-6.5%

Toda mujer en edad fertil con el

diagnostico de diabetes (tipo 1 o tipo
2) debe planificar
su embarazo de tal forma que
asegurar un buen control metabolico
(HbA1c bajo 7,0%), al
momento de la concepcion, y reducir
asi el riesgo de complicaciones
maternas y fetales
asociadas a la DM.

Prevencin
Secundaria

El tratamiento, control y seguimiento del

embarazo en estas mujeres debe ser

realizado por un equipo multidisciplinario
liderado por el equipo obsttrico (mdico
especialista y matrona) con el apoyo del
especialista en diabetes

Diabetes
pregestacion
al

Exmenes
ECO 11-14 semanas

MMMF, RBNE, PBF

Diabetes
Gestacional

Mujer sin buen control metablico debe seguir

el protocolo de la DPG
No hay consenso sobre la vigilancia fetal
prenatal en mujeres con DG controlada.
Ecografa

Deteccin de
complicaciones de
la diabetes en el
embarazo

Retinopata en DPG
Embarazo es FR para progresin de la RD
En las diabticas que estn contemplando

la posibilidad de un embarazo, se aconseja

un examen oftalmolgico previo a la
concepcin.
Fondo de ojo en el 1 trimestre:
- FO normal, o con RD no proliferativa leve
o moderada, control cada 3 meses
- RD o proliferativa severa, control mensual
y cada 6 meses post parto
**Las mujeres con DG no tienen indicacion de control oftalmologico, ya
que no tienen mayor riesgo de desarrollar RD.

Nefropata en DPG
Embarazo aumenta flujo plasmtico renal por aumento del

VEC
VFG aumenta respecto a los valores previos al embarazo,
tambin el flujo sanguneo renal y la fraccin de filtracin.
Creatinina disminuye, por lo que niveles de 1 mg/dL puede
reflejar deterioro de la funcin renal.
Nefropata diabtica: proteinuria persistente, mayor de
300 mg/da
Complicaciones en el embarazo, RCF, preeclampsia, parto
prematuro. Las consecuencias pueden ser minimizadas
con un ptimo control de la glicemia y presin arterial
F. pronostico: Funcin renal previo a la concepcion, HTA y
proteinuria

Para prevenir o minimizar efectos adversos

maternos y neonatales, en toda mujer con

diabetes que se embaraza se debe detectar
la presencia de nefropata diabtica.
Primer control prenatal se deben realizar
los exmenes que permitan detectar esta
condicin: creatinina plasmtica y la razn
albmina/creatinina en una muestra
matinal de orina

Tratamiento

DPG
Control frecuente de glicemia (idealmente

normoglicemia desde antes de la

concepcin hasta el puerperio)
Dieta
Insulina
* Los niveles de glucosa post-prandial tienen
una asociacin ms fuerte con la incidencia
de macrosoma que la HbA1c.

El monitoreo post-prandial de la glicemia

produce mejores resultados que el

monitoreo pre-prandial
Se sugiere HbA1c en cada trimestre

En Chile, el consenso es mantener niveles de glicemia en

ayunas entre 60 y 90 mg/dL y bajo <140 mg/dL, 1 hora
postprandial.

Metas de control glicmico durante el embarazo

El control muy estricto de la glicemia puede afectar el crecimiento
fetal y debe ser evitado. Una glicemia promedio diaria 86 mg/dL se
asocia a incidencia de PEG (20% vs 11% con un control menos
estricto)

Control con glicemia capilar al menos 4

veces al da.
En tto con insulina, adems una glicemia
capilar antes de dormir.
CAD con glicemias > 200 mg/dL,
desencadenadas por infeccin o mal
tratadas.

DG
El tratamiento de la DG reduce la

morbilidad grave perinatal y puede mejorar

la calidad de vida de la mujer asociada a la
salud
Una vez hecho el diagnstico de DG debe
iniciarse a la brevedad el tratamiento
nutricional adaptado a su realidad
socioeconmica, laboral, cultural, hbitos y
costumbres.
monitoreo de las glicemias capilares

Si el diagnstico se hizo por glicemia de ayunas mayor o igual a 100 mg/dl

repetida en primer trimestre realizar 1 control diario alternando ayunas y postprandial

Con glicemia post carga est alterada, la frecuencia mnima es una medicin al

da, una hora postprandial alternando: post desayuno, post almuerzo, post
onces y post cena (si es que se ha elegido la opcin de 4 comidas y 2
colaciones) y recomenzar. Esta modalidad permite en 4 das evaluar todos los
perodos postprandiales. La instruccin es que un valor sobre la meta debe
repetirse al da siguiente, adems de la medicin del otro horario programado.
Si la PTGO estuvo alterada en ayunas y a las 2 horas post-carga, efectuar

mnimo 2 controles diarios: ayunas y 1hora postprandial, alternando el horario

cada da.
El seguimiento puede determinar un cambio en la frecuencia y tiempos del

monitoreo.

La mujer embarazada con diabetes debe

mantener una glicemia entre 60 y 90 mg/dL
en ayunas y menor de 140 mg/dl 1hora
postprandial durante el embarazo, si estos
niveles se logran sin riesgo de
hipoglicemia.
La mujer embarazada con diabetes debe
mantener una glicemia entre 60 y 90 mg/dL
en ayunas y menor de 140 mg/dl 1hora
postprandial durante el embarazo, si estos
niveles se logran sin riesgo de
hipoglicemia.

Tratamiento
mdico
nutricional

Metas

La excesiva ganancia de peso durante el

embarazo, tanto en mujeres sanas como en

aquellas con diabetes, aumenta el riesgo de
parto prematuro, cesrea, distocias y
macrosoma

La obesidad es el mayor contribuyente para desarrollar diabetes

gestacional, por lo tanto tratar a la paciente obesa antes de la
gestacin y prevenir el excesivo aumento de peso durante el
embarazo es de mxima importancia.

Gasto calrico en reposo es de 20,7 calorias/kg/dia

con IMC normal, reduciendo en sobrepeso a 19,8

calorias/kg/dia y en estado de obesidad a 18,3
calorias/kg/dia
1600 y 1800 Caloras al da
En primer trimestre no aumentar calorias
Con IMC normal, aumentar 420 calorias
Con IMC bajo, aumentar 510 calorias

Carbohidratos

Lactancia Materna
La lactancia hace bajar la glicemia
Se requiere 500 caloras ms y 18g de

proteinas
Bajan 1-2 kg mensual
Sobrepeso: 210 g de hidratos de carbono y
1,1 g/kg/da de protenas o un adicional de
25 g/da

Con excepcin de una discreta

reduccin en la proporcin de
carbohidratos, la composicin
del resto de la dieta debe estar
de acuerdo a las
recomendaciones para
alimentacin saludable durante
el embarazo para mujeres sin
diabetes

Tratamiento
farmacolgico
Insulina

HGO

Insulina
Insulina humana (regular y NPH)
Anlogos de insulina:

- Accin rpida: lispro y asprtica seguras en embarazo

(no teratogenicidad). reducen los niveles de glicemia
postprandial y un retardo en la hipoglicemia postprandial
en comparacin con la insulina rpida humana.
- Accin prolongada: glargina y detemir no han sido
estudiados en profundidad en ensayos clnicos
randomizados de mujeres embarazadas. Glargina: 20%
de RN macrosmicos (= que el tto habitual). Desventaja
es que dura 24 y no es optimo para las nevesidades
basales. Detemir: incapacidad de titular las dosis
durante el transcurso de 24 horas. Para mujeres con
horarios irregulares,

Se recomienda el uso de insulina

NPH durante el embarazo. Las
dosis pueden ser ajustadas en
forma rpida y con la frecuencia
que sea necesaria en respuesta
a una ingesta calrica variable o
cambios en la sensibilidad a la
insulina en estas mujeres.

Requerimientos de Insulina
1 trimestre igual
2 trimestre aumenta (ms en DM2)

Insulina en DPG
Ideal empezar antes del embarazo en la

DM2, aun en la paciente con buen control

metablico con HGO, para optimizar el
control glicmico durante el primer
trimestre, periodo crtico en que ocurre la
organognesis

Insulina en DPG, DM1

Insulina en DPG, DM2

Insulina en DG

1. Slo alterado en ayunas, >100mg/dl: NPH nocturna (0,1U/kg/da).

2. Slo alterado despus de desayuno: insulina rpida pre desayuno
3. Normal pre y post desayuno, pero sobre meta post almuerzo, post
onces y pre cena: NPH matinal (0,15/kg/da antes del desayuno)
4. Sobre meta pre-desayuno, post-almuerzo y pre cena: NPH pre
desayuno y en la noche (0,2U/kg/da: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la
noche)
5. Segn el perfil metablico de la paciente, puede ser necesario utilizar
mltiples dosis de insulina, lo que deber ser ajustado por un
especialista.
6. En casos excepcionales, mujeres con horarios de comida
impredecibles, el mdico especialista podr indicar anlogos de accin
prolongada o ultrarrpidos.

Control glicmico
durante el trabajo
de parto

Evitar la hiperglicemia materna, que

aumenta el riesgo fetal de acidosis e

hipoglicemia neonatal
Aquellas mujeres que ingresan a trabajo de
parto con un mal control de su diabetes
pueden requerir dosis mayores de insulina
(RN con hipoglicemias graves y
prolongadas secundarias a la hiperplasia
pancretica e hiperinsulinemia)

No hay consenso en la meta ideal de

glicemia en el trabajo de parto.

70 y 110 mg/dl
Iniciar tto:
- 140 mg/dl. Evitar 180 mg/dl, porque est
asociado a hipoglicemia neonatal

DM1: A medida que avanza el trabajo de

parto disminuyen los requerimientos de

insulina, y se requiere glucosa 2,5
mg/kg/minuto (en infusin) para mantener
una glicemia entre 70 y 90 mg/dl.
Medir glicemia cada 2-4 h en FL y 1-2 h en
FA, cada 1 hora si hay infusion de insulina
DG: Solor medir glicemia capilar cada 4-6
horas.

Parto

Durante el TDP activo, se administra SG al 5% ms electrolitos, a 125 ml/hora. Si

la induccin es programada, se suspende la dosis habitual de insulina y se

efectan controles de glicemia al inicio y cada 1-2 horas. Simultneamente se
comienza una infusin endovenosa continua (con infusor o microgoteo peditrico)
con insulina, 1 a 3 U/hora, dependiendo de la glicemia inicial y de la dosis de
insulina del da previo; las glicemias deben mantenerse entre 90-120 mg/dl,
ajustando la velocidad de la infusin
Si el trabajo de parto fue espontneo y con la dosis de insulina ya colocada, se
administra solucin glucosada al 5%, 200 ml/hora monitoreando la glicemia; si
sta es >120 mg/dl, se agrega insulina. La infusin se suspende una vez
producido el parto. Si se trata de una DM tipo 1, es importante no suspender la
insulina NPH de la noche previa y, si la induccin tarda en la fase activa, indicar
2/3 de la dosis matinal.

Cesrea

Control glicmico
en el puerperio

Disminucin rpida de los requerimientos de

insulina (disminuye la resistencia a la insulina)

Parto: rgimen blando liviano con 150 g de
hidratos de carbono. Es recomendable efectuar
glicemias pre-prandiales y reiniciar la terapia con
25-50% de la dosis de insulina preparto
Cesrea: Insulina. Para evitar una hipoglicemia
grave por sobre administracin de insulina, se
sugiere administrar insulina rpida segn los
resultados del automonitoreo con la meta de
mantener un nivel de glucosa entre 140 a 160
mg/dl durante las primeras 24 a 48 horas

Las mujeres con:

DM tipo 1 con parto vaginal y que pueden alimentarse

requieren un tercio a la mitad de la insulina NPH e IC

preparto para las necesidades basales post-parto.
DM tipo 2 pueden no requerir ninguna medicacin
durante las primeras 24 a 48 horas post-parto. Si
requieren insulina y se estn alimentando pueden
empezar con 0,2 U/kg post-parto. Se puede empezar
con HGO.
DG con glicemias capilares <126 mg/dl post parto,
deben ser aconsejadas a continuar con su rgimen
alimenticio, realizar actividad fsico y mantener un
peso saludable para prevenir una diabetes en el futuro.
Realizar PTGO a las 6-8 semanas

Hipoglicemiantes
orales

Metformina

Gibenclamida

Descontinuar e iniciar tratamiento con

insulina lo antes posible durante el embarazo.

- Mal control glicmico
- Potencial efecto en feto y RN por paso
placentario

En algunas mujeres con DG e hiperglicemias

elevadas precozmente durante el embarazo,

los HGO no son tan efectivos como la insulina

No se recomienda iniciar
tratamiento con HGO durante el
embarazo. Sin embargo, en
aquellas mujeres que se
embarazan mientras estn en
tratamiento con metformina ( por
SOP o
IR), se sugiere continuar con una
dosis de 1.000 a 1.500 mg/da,
hasta la semana 13 y reemplazar
por insulina.

Decisin del
momento del
parto

DPG

DG

Cuidados
neonatales

Riesgo de IR y/o
DM2 luego de DG

El diagnstico de DG implica una mayor

probabilidad de mantener un estado hper

glicmico despus de finalizado el embarazo, con
el consecuente aumento del riesgo cardiovascular.
2,6 a 70%
DG tienen 7,43 veces ms riesgo de desarrollar DM
tipo 2 comparado con mujeres que cursan
embarazos normo glicmicos.
El riesgo es mayor los primeros 5 aos,
siendo la mujer latinoamericana una de las
ms afectadas, con cifras reportadas de 47%

Diversos estudios demuestran reduccin

del riesgo en grupo de intervencin

educativa en estilos de vida saludable y
grupos con farmacoterapia en mujeres con
historia de DG.
Tamizaje de DM entre 6 a 12 semanas
postparto
Asociacin inversa significativa, entre
duracin de lactancia y riesgo de
desarrollar DM2

La deteccin temprana de los estados

pre-diabticos en las mujeres con
DG es imprescindible, el tamizaje
debe realizarse 6 a 12 semanas
postparto con una PTGO. De ser
negativo, el tamizaje deber repetirse
cada 3 aos como parte del Examen
de Medicina Preventiva

En el caso de las mujeres con DG, no existe

contraindicacin de anticonceptivos, por lo

que la eleccin deber estar basada en las
preferencias de la mujer
Un meta anlisis que incluy 21 estudios
report una incidencia de TPP de 8.1% en
la poblacin general versus 19.6% en
mujeres con DM1. Representa un riesgo 4
veces mayor comparado con la poblacin
general

Resultados maternos

Gibenclamida vs Insulina
Gibenclamida asociada a mayor peso al

nacer (diferencia de medias agrupada 109 g

y ms macrosoma e hipoglucemia
neonatal)
Fracaso en el grupo de glibenclamida era
6,37%
Mayor hipoglicemia materna en el grupo
tratado con insulina
Efectos secundarios adicionales en un 6,3%
de los pacientes tratados con glibenclamida.

El peso al nacer fue de unos 100 g ms

alto, hipoglucemia neonatal fue dos veces

superior, y macrosoma fue ms de dos
veces mayor en el grupo glibenclamida
Los datos actuales no muestran efectos
adversos a corto plazo con terapia
diabtica orales durante el embarazo sobre
los resultados maternos o la salud neonatal
pero que los resultados a largo plazo an
tienen que ser estudiados

Metformina vs Insulina
Grupos de metformina e insulina fueron similares en

todas las caractersticas basales, pero el IMC antes

del embarazo fue significativamente mayor en el
grupo de metformina
Cuando se compara con la insulina, la metformina se
asoci con un menor aumento de peso materno
(diferencia de medias agrupada -1,14 kg), menor EG
al momento del parto, y ms nacimientos
prematuros. Tendencia hacia una tasa ms baja de
cualquier hipoglucemia neonatal
MTF: menor glucemia postprandial, el aumento de
peso menor (materno) desde el ingreso al estudio,
Menos SHE, hipoglucemia neonatal menos grave

En el grupo de metformina, resultados maternos

fueron mejores en trminos de ganancia de peso

total, aumento de peso desde el ingreso al estudio,
la glucemia posprandial, y SHE, mientras que los
resultados fetales eran peor en trminos de la edad
gestacional al momento del parto y parto prematuro
y mejor en trminos de hipoglucemia neonatal
grave (menos).
Glicemia postprandial ms baja observada con
metformina parece insuficiente a la cuenta para la
tasa ms baja en SHE e hipoglicemia neonatal
grave.
Es el frmaco de eleccin por las usuarias

Metformina vs Gibenclamida
Condiciones similares excepto mayor edad

materna en el grupo MTF

Metformina se asoci con menos aumento
de peso materno, bajo peso al nacer,
menos macrosoma, y menos grandes para
la edad gestacional, mayor glucemia en
ayunas durante el tratamiento

Conclusin
Los agentes orales son claramente ms atractivo que la

insulina para tratar las mujeres con diabetes gestacional,

pero el logro de similar o mejores resultados debe ser un
requisito previo para su uso
Para metformina, los resultados fueron mejores para la
madre los resultados en trminos de aumento de peso y
los embarazos inducidos la hipertensin, pero desigual
para los resultados fetales: ms nacimientos prematuros e
hipoglucemia neonatal menos grave
Glibenclamida es claramente inferior a la insulina y
metformina.
De acuerdo con estos resultados, la glibenclamida no debe
utilizarse para el tratamiento de las mujeres con diabetes
gestacional si metformina o insulina estn disponibles.