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Definicin
Cuadro caracterizado por la existencia de una
dificultad para eliminar total o parcialmente la
orina, lo que terminar ocasionando una serie
de trastornos estructurales y funcionales en las
vas urinarias
Hidronefrosis
Describe la dilatacin de la pelvis y clices
renales acompaada de atrofia progresiva del
rin, que puede terminar en insuficiencia renal
Epidemiologa
Factores de riesgo
Clasificacin
Clasificacin
Congnita
Adquirida
Superior
Inferior
Aguda
Crnica
Causa
Duraci
n
Nivel
Grado
Parcial
Completo
CLASIFICACION
CAUSAS
CONGNITA
ADQQUIRDA
DURACION:
AGUDA
CRNICA
GRADO:
PARCIAL
COMPLETA
INTERMITENTE
Clasificacin
Localizacin
Causas
Agudas
Crnicas
Intermitentes
Etiologa Adquirida
Fibrosis
retroperitone
al o tumor
maligno
Embarazo,
Clculo
ureteral
Compresin de
ureteres por
ndulos
metastsicos
Estenosis
uretral
secundaria
infeccin o
lesiones
HPB o Ca de
Prstata
Tumor vesical
Extensin local
de Ca de
Prstata o
Crvix
Etiologa Adquirida
Vejiga
Vas sup daadas
por obstruccin
ureterovesical o
reflujo
Infeccin
complicada
Disfuncin
neurognica
Estreimiento
grave
Hidroureteronefrosis
bilateral
Obstruccin
ureteroplvica e
hidronefrosis
Elongacin y
acodadura del
urter
Patognesis y
Patologa
Tracto Inferior
PH proximal a la obstruccin causa dilatacin de la uretra
Patognesis y
Patologa
dio
e
M
o
Tract
Fases de temprana
de compensacin
Pared vesical se
vuelve hipertrfica y
engrosada
Con
descompensacin se
vuelve menos
contrctil y se
debilita
Patognesis y
Patologa
Musculatura de la vejiga se
hipertrofia para el vaciado
vesical completo
El mm hipertrofiado se ve
microscpicamente
Etapa de
Compensacin
Hay infeccin secundaria con
edema de la submucosa con
infiltracin de clulas
plasmticas, linfocitos y PMN
Al examen citoscpico se
evidencia las siguientes
pruebas de compensacin:
Trabeculacin de pared vesical,
celdas, Divertculos, mucosa.
TRABECULACION DE
LA PARED VESICAL
Patognesis y
Patologa
Con la hipertrofia la
mm se vuelve rgido
y la mucosa tosca
El mm trgono y el
reborde
interuretrico
responden con
hipertrofia mm lisa
Esto causa
resistencia al flujo
urinario
Provocando
obstruccin
funcional en las
uniones
ureterovesicales e
hidroureteronefrosis.
Esta obstruccin se
incrementa con
cantidad significativa
de orina residual
El catter uretral y
la prostatectoma
alivian la obstruccin
CELDAS
Patognesis y
Patologa
Presin
intravesical normal
30 cm de H2O al
comienzo de la
miccin
Vejiga hipertrfica
se presiones 2 a 4
veces mayores
Esto tiende a
empujar la mucosa
entre los fascculos
mm superficiales
Formando bolsa o
celdas
DIVERTCULO
S
Patognesis y
Patologa
Si las celdas se introducen en la
musculatura de la pared se
convierten en divertculos
MUCOSA
Patognesis y
Patologa
En infeccin
aguda la mucosa
se vuelve roja y
edematosa
Originando
reflujo
vesicoureteral
ocasional
La membrana
crnicamente
inflamada se ve
delgada y plida
En ausencia de
infeccin la
mucosa es
normal
Fisiopatologa
Una gota de orina eyectada en la pelvis renal a una presin
inicial de 0,5 cm de agua se junta con el resto hasta alcanzar
un volumen lquido con una presin de 5-10 cm de agua en
cuyo momento se forma un bolo que el peristaltismo
ureteral har descender a un ritmo de 2-6 ondas por minuto.
Durante este descenso se produce un efecto multiplicador
de presiones hasta la eyaculacin en vejiga donde le pueden
esperar presiones de 40- 50 cm de agua. Este efecto
multiplicador es directamente proporcional a la longitud del
urter e inversamente a su dimetro (la dilatacin hace
ineficaz la peristalsis: megaurter).
Fisiopatologa
La obstruccin va a suponer una alteracin la morfodinamia de la
va excretora que ver dificultado el transporte de orina hacia la
vejiga y como consecuencia inmediata un incremento de presiones
intraluminales que se trasmitirn al tbulo renal, con influencia,
adems sobre el flujo plasmtico y, ulteriormente, sobre el filtrado
glomerular. La persistencia de la obstruccin conllevar
alteraciones sobre la anatoma ureteral y el parnquima renal que
le abocarn a la atrofia. Si la obstruccin se resuelve se
desencadenar una poliuria desobstructiva con implicaciones
bioqumicas y hemodinmicas que pueden llegar a ser serias. La
persistencia del dficit funcional de uno de los riones dar
tambin lugar a la llamada hipertrofia renal compensadora del
rin sano contralateral.
Fisiopatologa
Un urter obstruido en el curso de un clico renal empieza por
dilatarse y esa dilatacin es trasmitida a la pelvis renal que
actuando como cmara permitir mayores dilataciones con menor
incremento de presin intrapilica que en los casos de pelvis
intrasinusales en las que rpidamente se alcanzarn niveles de
presin entre 50 y 70 mm Hg capaces de desarrollar la clnica
aguda a menor volumen de orina (Fig. 2). En raras ocasiones puede
llegarse a ver la rotura de la va excretora a nivel del frnix
calicial, de forma espontnea, con extravasacin de contraste (Fig.
3) que tiene como consecuencia el alivio del dolor agudo. Tal
circunstancia, cuando sucede, obliga al cateterismo descompresivo
o, de ser imposible el paso, la derivacin percutnea para evitar el
paso de una orina, tal vez infectada, al espacio perirrenal.
Fisiopatologa
Infecciones:
El flujo de la orina es un mecanismo defensivo
importante
Ureterohidronefrosis:
Dilatacin de la pelvis y de los clices por la accin
mecnica de la orina retenida
Afectacin renal:
El aumento de presin en la vas reduce el filtrado
glomerular. Si persiste el obstculo, el rin se atrofia y
esclerosa
Patognesis y
Patologa
La capacidad compensatoria de
la mm vesical es variable:
Etapa de
Descompensacin
La obstruccin de la salida
progresiva agravada por
Otro caso cuando hay retencin
infeccin prosttica causa
aguda con una glndula de
descompensacin del detrusor
tamao normal y al cistoscopio
con orina residual de 500ml o
parece una obstruccin ligera
ms
Patognesis y
Patologa
TRACTO
SUPERIOR
Urter
Rin
URETER
Patognesis y
Patologa
La hipertrofia del
trgono y al
aumento de la
resistencia al flujo
urinario en el
urter terminal,
dando dilatacin
ureteral e
hidronefrosis
Luego en fase de
descompensacin
con orina residual
hay efecto de
estiramiento en el
trgono
hipertrofiado
induciendo a
mayor
hidroureteronefrosi
s
Con la
descompensacin
ureterotrigonal
ocurre reflujo
vesicoureteral,
agravando el
grado de
hidroureteronefrosi
s
URETER
Patognesis y
Patologa
En la obstruccin por
un calculo ureteral la
mm ureteral se
engruesa (etapa de
compensacin)
causando elongacin
en el urter
Se desarrollan
bandas de tejido
fibroso que al
contraerse acodan
mas al urter
causando
obstruccin ureteral
secundaria
Por la presin
creciente la pared
ureteral pierde
capacidad contrctil
(etapa de
descompensacin).
Patognesis y
Patologa
RINN
Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Las
arteriolas
son arterias
terminales
Atrofia
desigual
por riego
sanguineo.
La isquemia
se da en
zonas ms
lejanas a las
arteria
interlobular
es
Si la
presin
posterior
aumenta la
hidronefros
is progresa
Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
La presin
aumentada se
transmite hacia los
tbulos
Estos se dilatan y
sus clulas se
atrofian por
isquemia
Se puede realizar
renograma de
istopos o la
prueba de
Whitaker para
determinar
obstruccin
orgnica
Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE LA
ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Las etapas
avanzadas de
atrofia
hidronefrtica
se da en
hidronefrosis
unilateral
El rin se
destruye por
completo
Tiene aspecto
de saco de
paredes
delgadas lleno
de lquido
claro o pus
Patognesis y
Patologa
PROGRESION DE LA
ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Fisiopatologa
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
El rin completamente
obstruido contina
secretando orina
La presin intraplvica
del rin hidronefrtico
iguala a la PFG provoca
cese de la filtracin
Se activa mecanismo
de seguridad que
produce:
Rotura del
revestimiento
superficial de la
estructura colectora
El lquido extravasado
es absorbido por
linfticos disminuyendo
la presin permitiendo
filtracin de orina
N DE LA
PROGRESIO
ATROFIA
OTICA
HIDRONEFR
Patognesis y
Patologa
El impedimento
funcional en la
hidronefrosis
unilateral es similar
al bilateral
El grado de
recuperacin
despus de
obstruccin parcial
es difcil de
determinar
El drenaje temporal
con nefrostoma
mas exmenes para
valorar FR es la
mejor medida
Una reparacin
anatmica no
mejora capacidad
para eliminar
desechos
Sntomas vesicales
Vejiga es rgano muscular
hueco que recibe y
expulsa lquido
La contraccin del mm
detrusor y el trgono tira
del cuello vesical para que
se abra
La Presin Intravesical es
de20 a 40 cm de H2O
Sntomas vesicales
Con obstruccin
del cuello vesical
hay hipertrofia de
la mm vesical
Se inicia la fase
refractaria y el
mm detrusor es
incapaz de
responder a
estmulos
La fase de
contraccin no
dura lo suficiente
La Presin
intravesical de
vaciado esta
entre: 50 y 100
cm de H2O
La prstata
invasiva
interfiere con los
mecanismos que
abren el orificio
interno
Patognesis y
Patologa
Etapa de
irritabilidad
FASE DE
COMPENSACIN
Etapa de
compensacin
Sntomas vesicales
E
ETAPA D
LIDAD
I
B
A
T
I
R
IR
Hipertrofia de la mm
vesical
Sntomas de vejiga
irritable: urgencia y
frecuencia
La contraccin del
detrusor
hipertrofiado llega al
espasmo
La vejiga esta
hipersensible
Sntomas vesicales
E
ETAPA D
ACION
S
N
E
P
M
CO
Mayor
hipertrofia
muscular
Urgencia,
polaquiuria y
titubeo para
inicial
la miccin
La obstruccin
causa
disminucin de
fuerza y calibre
Sobreestiramiento del
detrusor
Necesidad de
esfuerzo para
iniciar miccin
Orina
residual
Retencin urinaria
completa
DESCOMPENSACIN
CRNICA
Dificultad para
expulsar orina
Cantidad de orina
residual aumenta
Pierde capacidad
de contraccin
Vejiga puede
contener de 1000
a 3000 ml
Aumento de
frecuencia de
miccin
Incontinencia
paradjica
Cuadro clnico
Tracto inferior y
medio (uretra y
vejiga)
Sntomas de estenosis
uretral, HPB, Vejiga
neurgena, tumor de
vejiga
Titubeo, fuerza y
calibre disminuidos,
goteo terminal,
hematuria disuria,
turbiedad de orina y
retencin urinaria
aguda
Tracto Superior
(urter y rin)
Sntomas de estenosis
ureteral o litiasis ureteral o
renal
Dolor en flanco con irradiacin a lo
largo del urter, hematuria
macroscpica, sntomas GI,
escalofro, fiebre, disuria,
turbiedad de orina
Secundario a la uremia:
nausea, vmito, prdida de
peso, debilidad, palidez
Cuadro clnico
Tracto inferior y medio
Palpacin indurada de la
uretra: estenosis. Atona
del esfnter anal.
Crecimiento maligno o
benigno de prstata.
Distensin vesical
Cuadro clnico
Tracto inferior y medio
Pcte comienza la miccin y
La tasa normal del flujo
se coloca recipiente y se
urinario es de 20 a 25
pone en marcha el
ml/seg en hombres y 25 a
cronmetro, a los 5seg se
30 ml/seg en mujeres
retira el recipiente
Tcnica para
medir el flujo
urinario
En vejiga neurognica
Tasa de flujo <15 ml/seg
flcida, estenosis uretral,
debe despertar sospecha.
obstruccin prottica las
Tasa <10 ml /seg es por
tasas de flujo son de 3 a
obstruccin
5ml/seg
Cuadro clnico
Tracto superior
Rin agrandado se puede palpar.
Puede haber hipersensibilidad, dolor
renal en infeccin
El Ca de Crvix invade base de
vejiga y ocluir los orificios ureterales
o las metstasis comprimir los
urteres.
Laboratorio
Anemia
secundaria
infeccin
crnica o
uremia
Leucocitosi
s en etapa
aguda de
infeccin
Hematuria
microscp
icaindica
clculo o
tumor
Ligera
elevacin
de Gl.
Blancos en
la etapa
crnica
Hidronefr
osis
bilateral
la urea es
reabsorbi
da y la
creatina
no
En QS
hay
relacin
urea/creat
inina de
10:1
Imagenologa
Rx simple de Abdomen:
agrandamiento de
sombras renales,
calcificaciones,
metstasis a columna
si son osteoblsticas es
por Ca de Prstata
Urografa excretora:
ms til cuando la
obstruccin esta
presente. Se ve el
grado de dilatacin de
pelvis, clices y urter.
Sitio de estenosis
ureteral.
Cistografa: reflujo
vesicoureteral,
irregularidades del
contorno vesical y
divertculos
Imagenologa
Cistografa
retrgrada:
cambios de la
pared vesical
causadas por
obstruccin distal
o lesin
obstructiva
Urografa
retrgrada:
precaucin de no
distender
excesivamente los
conductos
TAC y ECO: de
gran utilidad para
grado de
dilatacin y
atrofia del
parnquima
Exploracin
Instrumental
La exploracin del urter con catter es de gran valor
Complicaciones
5. La pionefrosis es la
etapa final de un rin
obstruido e infectado
4. Si ambos riones se
afectan hay IR
1. El estancamiento de
orina conduce a
infeccin
3. Las sales de Ca se
precipitan y forman
clculos
2. Los microorganismo
desdoblan la urea y la
orina se vuelve alcalina
Tratamiento
Pctes con dao mnimo la correccin de la
obstruccin es suficiente
Cuando hay reflujo significativo y no cede
despus del alivio de la obstruccin es
necesario reparacin Qx
Esta indicado para preservar y mejorar la
funcin renal el drenaje de vejiga con
catter o ureterostoma en asa
Si existe persistencia de reflujo luego del
drenaje, la unin ureterovesical
incompetente debe ser reparada por Qx
Obstruccin del
Tracto Superior
Tratamiento
Nefrostoma o
ureterostma en
ureteres tortuosos ,
acodados, dilatado o
atnicos.
Si el material opaco
instilado al tubo de
nefrostoma pasa a la
vejiga se remueve el
tubo.
Si persiste la obstruccin
es necesaria la
reparacin QX
En dao renal
irreversible puede ser
necesario la nefrectoma
IVU
Eliminada la
obstruccin hay
que erradicar la
infeccin
En infeccin grave
y prolongada los
antibiticos no
estn indicados
para esterilizar el
TU
Pronstico
Depende de la causa,
sitio, grado y duracin
de la obstruccin
Funcin renal
buena,
correccin de
obstruccin y
estasis y
erradicacin
de infeccin
Esta
influido
por
infeccin
complicada
Pronstico
excelente
Vejiga neurgena
Toda modificacin de la dinmica miccional cuyo origen est en el
sistema nervioso
Tipos:
Vejiga automtica espstica (lesiones de la mdula espinal superior)
Impiden que los impulsos descendentes alcancen S2-S4 y desencadenen el
reflejo miccional. La vejiga comienza a vaciarse automticamente cuando
alcanza un moderado estado de plenitud
Litiasis renal
Litognesis Renal (I)
Constitucin:
sales de calcio (70%), sobre todo oxalato
cido rico (5%)
fosfato amnico-magnsico o estruvita (20%)
cistina (<1%)
Litiasis renal
Litognesis Renal (II)
Factores que intervienen en la formacin de los clculos:
Presencia en la orina de los componentes en mayor concentracin que
en condiciones normales: hiperuricuria, hipercalciuria, etc.