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CANCER PANCREATICO

DR. JORGE ARTURO RAZO GARCIA


CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL GENERAL TIJUANA

EPIDEMIOLOGA
Mundial
Incidencia: 12.1/100,000
Edad media: 71 aos
13er lugar en incidencia y 8vo en mortalidad a nivel mundial
8% enfermedad localizada, 53% metastsica al diagnstico
Sobrevida global a 5 aos de 2%

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013

EPIDEMIOLOGA
Mxico (GLOBOCAN 2008)
Incidencia: 4,129 casos
Mortalidad: 3,976 casos
INEGI (2010): 3,393 muertes por cancer de pancreas (8vo lugar)
ndice de fatalidad de 0.96

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013

PATOGNESIS
90% de lesiones: adenocarcinoma ductal
Lesiones precursoras:
Neoplasia cstica mucinosa
Neoplasia cstica papilar intraductal
Neoplasia intraepitelial pancretica (NIP)

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013

PATOGNESIS
Carcinoma de clulas acinares (300 casos ao en E.U.)
Pancreatoblastoma (<60 casos reportados)
Pancreatitis linfoplasmoctica esclerosante (2-3% de casos en
centros especializados)
Tumores qusticos
De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

FACTORES DE RIESGO

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

PRESENTACIN

Localizacin:

Cabeza: 60%
Cuerpo: 15%
Cola: 20%
Difusa: 5%

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013

MARCADOR CA 19-9
Diagnstico en pacientes sintomticos:
Sensibilidad: 79-81%
Especificidad: 82-90%

Pronstico segn valor preoperatorio


Niveles normales (<37 U/mL): sobrevida media 32-36 meses
>37 U/mL: sobrevida 12-15 meses

Limitantes
Falsos positivos en pacientes con ictericia obstructuva (10-60%)
Falsos negativos en pacientes con genotipo Lewis negativo (5-10%)

The clinical utility of serum ca 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: an evidence based appraisal
U. K. Ballehanninna, R. S. Chamberlain; Journal of gastrointestinal oncology Vol 3, No 2, June 2012

MARCADOR CA 19-9
Predictor de resecabilidad
<100 U/mL: VPP de resecabilidad de 60-80%
>100 U/mL: VPP de irresecabilidad de 88-91%

Normalizacin o disminucin de los valores sricos en 20-50% en


las primeras 6-8 semanas de tratamiento predice una mejor
sobrevida

The clinical utility of serum ca 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: an evidence based appraisal
U. K. Ballehanninna, R. S. Chamberlain; Journal of gastrointestinal oncology Vol 3, No 2, June 2012

The clinical utility of serum ca 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: an evidence based appraisal
U. K. Ballehanninna, R. S. Chamberlain; Journal of gastrointestinal oncology Vol 3, No 2, June 2012

The clinical utility of serum ca 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: an evidence based appraisal
U. K. Ballehanninna, R. S. Chamberlain; Journal of gastrointestinal oncology Vol 3, No 2, June 2012

ESTUDIOS DE IMAGEN
Tomografia computada multidetector

Secuencia de cortes rpidos de 1-3 mm


Fases arterial, venosa y de parnquima pancretico
Sensibilidad de 89-97% para deteccin de tumores pancreticos
Valora extensin a arteria mesentrica superior, tronco celiaco,
del complejo vena mesenterica superior/porta, estructuras
vecinas y metstasis

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

CRITERIOS DE RESECABILIDAD TOMOGRAFICOS


Ausencia de metstasis fuera de pncreas y de ganglios
pancreticos
Permeabilidad de vena mesentrica superior y vena porta
Presencia de plano de grasa bien definido entre la arteria
mesentrica superior, tronco celiaco y el tumor pancretico

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido
Operador dependiente
Calculli (2002) en 95 pacientes:
Alta sensibilidad (92.3% y 72.7%) para invasion a vena porta y mesenterica inferior,
aunque menor que la TAC (98% y 79%)

Minniti (2003), 64 pacientes:


Ultrasonido es superior a tomografa para detectar tumor primario (95.3% vs
89.1%), pero menos precisa para predecir resecabilidad (81.4% vs 86%)

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido endoscpico
Mayor utilidad en tumores <3 cm + toma de biopsia
Sensibilidad de 99% vs 55% de TAC
Valor predictivo negativo de 100%
Desventajas: invasivo, operador dependiente, riesgo de
sangrado/perforacin, incapaz de detectar metstasis peritoneales
Adenocarcinoma de pncreas,
Roco Prez, Anales de Radiologa de Mxico, 2009;1: 21-31

ESTUDIOS DE IMAGEN
CPRE
Principal indicacin: colocacin de stents para manejo de ictericia
obstructiva (til en neoadyuvancia)
Casos de duda diagnstica: identifica anatoma biliar y conducto
pancretico, permite toma de biopsias
No indicada con hallazgos concluyentes de tumor mediante TAC

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

ESTUDIOS DE IMAGEN
Laparoscopia diagnstica
No uso rutinario
Consenso de la American Hepato-Pancreato-biliary association:

Tumor primario > 3 cms


Tumores del cuerpo o cola
Hallazgos no definitivos de metstasis en TAC
Ca 19-9 > 100 U/mL

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

ESTADIFICACIN
American Joint Comitee on Cancer

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

Harrisons Haematology and Oncology, 2nd ed, 2013

Harrisons Haematology and Oncology, 2nd ed, 2013

Clasificacin
Resecable
En lmite de resecabilidad
Tumores que comprometen estructuras vecinas

Localmente avanzada (irresecable)


Involucro de estructuras vecinas que impiden resecabilidad, a pesar de ausencia de
enfermedad metastsica

Diseminada

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Manejo quirrgico
Aproximadamente 10% se presentan con enfermedad localizada,
no metastsica
30% presentan reseccin R1
Reseccin R0 + manejo adyuvante:
Sobrevida media 20-23 meses
Sobrevida a 5 aos de 20%

Harrisons Haematology and Oncology, 2nd ed, 2013

Hallazgos que contraindican reseccin


CABEZA

Metstasis
Atrapamiento de AMS >180,
Vena mesentrica superior no reconstruible/oclusin portal
Invasin o atrapamiento artico

CUERPO

Metstasis
Atrapamiento de AMS o celiaco >180
Vena mesentrica superior no reconstruible/oclusin portal
Invasin artica

COLA
Metstasis
Atrapamiento de AMS o celiaco >180

GANGLIOS
Metstasis a ganglios linfticos fuera del lmite de reseccin

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Ciruga para enfermedad localizada


Cabeza: pancreatoduodenectomia (Whipple)
Cola: pancreatectoma distal + esplenectoma en bloque
Cuello y cuerpo: Whipple, pancreatectoma distal o total
Otras: pancreatectoma central, enucleaciones
No resultan en linfadenectoma adecuada
Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Pancreatoduodenectoma
1. Exploracin para evaluar diseminacin
extraregional oculta no identificada en
estudios de imagen preoperatorios
2. Reseccin del tumor
3. Reconstruccin de los tractos
pancreatobiliar e intestinal

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Pancreatoduodenectoma

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Pancreatoduodenectoma

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Complicaciones quirrgicas
Mortalidad: 2%
Morbilidad: 30-45%

Retraso en vaciamiento gstrico (15%)


Infeccin de la herida (8%)
Fstula pancretica (4%)
Absceso abdominal (4%)
Colangitis (2%)
Sepsis (2%)
Fuga biliar (2%)

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Resultados de ciruga
1423 pancreatoduodenectomas
Sobrevida media: 18 meses
Sobrevida a 5 aos: 18%
Factores que afectan negativamente la sobrevida:

Tumor >3 cm (HR= 1.6)


Margen quirrgico positivo (HR=1.6)
Grado histolgico (HR=1.6)
Metstasis linfticas regionales (HR= 1.3)

Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single institution experience.
J Gastrointest Surg. 2006;10:1199-1211.

Enfermedad localmente avanzada


Supervivencia media 8-12 meses
Radioterapia estndar: dosis total de 50-54 Gy en fracciones de
1.8-2.0, terapia concurrente con 5-FU o gemcitabina
Importancia del orden en que se administra QT/RT
20% de pacientes con QT + RT directa enfrentan toxicidad severa
Opcin: QT 1-4 meses y posteriormente reestadificar paciente

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

Tratamiento de la enfermedad metastsica


Frmaco de eleccin: gemcitabina
1000 mg/m2 en 30 minutos, una vez por semana por 7 de 8 semanas
Continuar semanalmente por 3 de 4 semanas

En comparacin con 5-FU


Mejor sobrevida media (5.65 vs 4.41 meses)
Mejor sobrevida a un ao (18% vs 2%)

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Manejo paliativo
Obstruccin biliar
Stent biliar endoscpico (mtodo de eleccin)
Drenaje biliar percutneo
Derivacin biliodigestiva abierta

Obstruccin al vaciamiento gastrico


Buen nivel funcional
Gastroyeyunostomia (abierta o laparoscpica) yeyunostoma
Considerar stent intestinal

Mal nivel funcional


Stent intestinal
Sonda de gastrostoma endoscpica

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Manejo paliativo

Dolor abdominal severo


Neurolisis de plexo celiaco guiada por ultrasonido
endoscpico (opcin fluoroscopia o TAC)
Considerar radioterapia paliativa quimioterapia)

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Manejo paliativo
Depresin, dolor y desnutricin
Insuficiencia pancretica
Reemplazo de enzimas pancreticas

Enfermedad tromboemblica
Se prefiere HBPM sobre warfarina

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

GRACIAS!!!!!

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

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