TRATAMIENTO

FARMACOLGICO DE LA
DIABETES MELLITUS

DEFINICIN

El trmino diabetes mellitus

conjunta un grupo de alteraciones
que cursan con HIPERGLUCEMIA
como signo caracterstico a la que
en general se asocian, en grado
variable, un conjunto de
complicaciones micro y
macrovasculares sistmicas.

DIABETES MELLITUS
SINDROME caracterizado por
HIPERGLUCEMIA, alteracin del metabolismo
de los HIDRATOS de CARBONO, LPIDOS y
PROTENAS asociado a un riesgo
incrementado de otras enfermedades.
CLASIFICACIN
1. Diabetes mellitus
dependiente.
2. Diabetes mellitus
dependiente.
3. Diabetes mellitus
en
jvenes.
4. Diabetes mellitus

tipo 1 o insulino
tipo 2 o no insulino
no insulino dependiente
gestacional.

CLASIFICACIN
En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA)
propuso una nueva clasificacin de la Diabetes,
que
coincide con el informe de la OMS publicado en
1998.

Aparecen los trminos Tipo 1 y Tipo 2 (ya no

se emplea DMID ni DMNID), pues la mayora
de los diabticos tipo 2 tratados con insulina no
dependen de ella aunque la necesitan para su
control metablico.

Aparece un nuevo grupo denominado Otros

tipos especficos de diabetes, engloba a las
diabetes antes llamadas secundarias y a las
debidas a defectos genticos, antes dentro del
tipo 2.

DIABETES CLASIFICACIN
1. TIPO 1 DIABETES MELLITUS INSULINO
DEPENDIENTE
Comienzo: 10 13 aos. Diagnstico
confirmado: antes de los 20 aos.
Sintomatologa florida y alarmante. Cetosis.
Ausencia de Insulina, Pptido C y
Proinsulina.
Reduccin marcada y posterior ausencia de
Clulas de los Islotes de Langerhans.
Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anticlulas .
Insulitis. Virus Coxsakie B.
Complicaciones microvasculares, nefropata,
L.A. Malgor Farmacologaperifrica,
Medicina UNNE
retinopata, neuropata
cataratas,

DIABETES TIPO 2

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
INSULINORRESISTENCIA

HIPERINSULINEMIA

INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA

DEFICIT DE SECRECIN DE INSULINA

DIABETES TIPO 2

DIABETES CLASIFICACIN (2)

2. TIPO 2. DIABETES MELLITUS NO INSULINO

DEPENDIENTE Secrecin de Insulina disminuida o

inadecuada. Defectos funcionales de la clula .
Resistencia a la Insulina en clulas blanco,
(msculo esqueltico, adipocitos y hepatocitos.)
Hiperisulinemia.
Predisposicin Gentica.
Obesidad y Sedentarismo frecuentes.
Aparicin: despues de los 35 40 aos.
La incidencia de DMNID se incrementa con la edad.
Factores de riesgo asociados: Hipertensin,
Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia,
Disminucin de HDL Aterosclerosis
Enfermedad Coronaria y
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
Cardiovascular.Complicaciones
microvasculares,

DIABETES CLASIFICACIN (3)

3. DIABETES MELLITUS NO INSULINO
DEPENDIENTE EN JVENES.
Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jvenes,
estable, con poca tendencia a la cetoacidosis.
4. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL DMG Aparece en la gestacin (2 o 3 trimestre). 2
% de los embarazos.
Predisposicin gentica.
En el 2 o 3 trimestre normalmente se
incrementan las hormonas antagonistas de
insulina y la resistencia a la insulina.
Afecta a la madre
y al feto. Complicaciones
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

DIABETES CLASIFICACIN (5)

5. DIABETES SECUNDARIAS.
Diabetes y Desnutricin.
Pancreatopatas: pancreatitis aguda y crnica.
Pancreatectoma. Tumores pancreticos.
Endocrinopatias: Cushing, Acromegalia.
Hipertiroidismo.
Frmacos Hiperglucemiantes: Glucocorticoides,
T3 T4, Tiazdicos.
Genopatias: Sindrome Lawrence Moon-Bield o
distrofia miotnica. Ataxia de Friedreich.
Sindrome de Prader Willi. Tesaurismosis.
Porfirias. Hemocromatosis.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

DIABETES TIPO 2

HIPERGLUCEMIA. Diabetes
mellitus
Manifestaciones
1.- Poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de
peso (aumento de apetito), todas ellas
asociadas al aumento de glucosa circulante
(hiperglucemia) y a la glucosuria.
2.- En el tejido adiposo disminuye la
lipognesis y la sntesis de triglicridos, y
aumenta la lipolsis. En el msculo desciende
la proteognesis y aumenta la proteolsis. En
el hgado, disminuye la glucogenognesis y

HIPERGLUCEMIA. Diabetes
mellitus
Todo los signos y sintomas se producen
como consecuencia de la glucopenia. la
glucosa no penetra en las clulas, stas
no pueden usarla como fuente de
energa, usando otros medios,
encontrndose las clulas como si
estuviesen en situacin de ayuno,
aunque existe hiperglucemia. Todos
estos efectos metablicos conducen a
una disminucin de la reserva con

DIABETES TIPO 1

DIABETES MELLITUS
TIPO I

HIPERGLUCEMIA. DIABETES
MELLITUS TIPO 1

Manifestaciones
3.- En caso de la resistencia a la insulina, la
hiperinsulinemia produce dos efectos: zonas
hiperpigmentadas en la piel (acantosis
nigricans), principalmente en las zonas de
flexin por aumento de melanocitos, e
hiperandrogenismo ovrico con hiperplasia de
las clulas de la teca, con el sndrome de
ovario poliqustico frecuentemente asociado a
la resistencia a la insulina.
4.- Cetoacidosis en la DMID. Aumento de la
relacin
glucagn/insulina. Con coma cetnico y

Acantosis nigricans en pacientes obesos: formas

de presentacin e implicaciones para la
prevencin de la enfermedad vascular
aterosclertica

Diabetes diferencias DM 1 y 2 (b)

Existencia de
Autoanticuerpos

Inmunidad
Celular
Antipancretic
Etiologa
a

Vrica
Insulinitis
Inicial
Endocrinopat
as Asociadas
Niveles de
Insulinemia

DM 1

DM 2

85 90 %

No

Si

No

Posible

No

50 75 %

No

Posible

No

Por debajo
de lo
normal

Variable,
Hiperinsulinemi
a. Existe dficit
relativo de
insulina

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

COMPLICACIONE
S
DE LA DIABETES

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA
DIABETES
1.- Debidas a daos en los vasos:
Microangiopatas (retinopata,
nefropata).
Macroangiopatas (vasculopata
perifrica, arteriopata coronaria,
enfermedad cerebrovascular).
Ateromas y aterosclerosis.
2.- Polineuropatas (dao de los
nervios perifricos).
3.- Sndrome del pie diabtico.
4.- La glucosilacin de la hemoglobina,
determinando la hemoglobina

COMPLICACIONES
CRNICAS
Retinopata y
oftalmopatas
Nefropata
Neuropata
Macroangiopata
Pi diabtico

MTODOS DE DIAGNOSTICO

DIABETES
CRITERIOS DIAGNSTICOS
ADA 1997 - OMS 1998

DIABETES
Glucemia en Ayunas 126 mg/dl
Glucemia 120 post sobrecarga de 75 gr. de gsa
200 mg/dl

TGA
Glucemia 120 entre 140 - 199 mg/dl

GAA
Glucemia en Ayunas entre 110 - 125 mg/dl

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA

GLUCOSA (POTG) - OMS 1998
Adultos: 75 gr. de glucosa diluida en agua
natural al 20% (375 c.c.)
- ayunas
- 120 p.p.

Nios: 1.75 gr. de glucosa/kg de peso

hasta 75 grs.
- ayunas
- 120 p.p.
Embarazadas: 75 gr. al 20% (igual que en
adultos)
- ayunas
- 120 p.p.

DIAGNSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL
-OMS 1998 Ms de una glucemia en ayunas
105 mg/dl

POTG: glucemia a los 120

140 mg/dl

DIAGNSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL
-OMS 1998

Ms de una glucemia en ayunas

105 mg/dl

POTG: glucemia a los 120

140 mg/dl

HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

(HbA1c) una prueba cuyo resultado refleja

la cantidad de glucemia durante los
ltimos 60 - 90 das; el valor tpico de una
persona sin DM se encuentra entre 4% y
6%; representa el porcentaje de clulas
rojas en la sangre que se han unido
permanentemente con una molcula de
glucosa

TRATAMIENTO
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA DM2:

*Eliminar los sntomas, mediante la

normalizacin de los niveles de glucemia.

*Prevenir las complicaciones metablicas

agudas.

*Prevenir, retrasar o minimizar las

complicaciones de la enfermedad.

*Reducir la morbilidad y mortalidad

derivadas de la enfermedad
macrovascular.

TRATAMIENTO
DROGAS
HIPOGLUCEMIANTES

DIETA

EJERCICIO

EDUCACIN

AUTO
CONTROL

EJERCICIO

Segn estado fsico del paciente

Mejora intolerancia a H de C y
densidad sea

Mejora los niveles de Lpidos

Mejora la insulino resistencia

Disminuye la prdida de masa

muscular.

TRATAMIENTO DIETTICO

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

INDICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA:
DMID (tipo I).
DMNID (tipo II) cuando:
Mal control metablico con dieta y antidiabticos
orales.
Contraindicacin a los antidiabticos orales (Ej:
alergia a las sulfamidas).
Procesos intercurrentes (Ej: traumatismos,
ciruga, IAM, Descompensaciones metablicas
agudas.)
Falta de reserva pancretica de insulina: cuando
el pptido C basal < 0.5 mg/ml (suponemos que
no hay una reserva, cuando tras un estmulo con
glucagn sea < 0.7 mg/ml.)

INDICACIONES DE
INSULINA
Absolutas:

Diabetes tipo I
Desnutricin o adelgazamiento
Insuficiencia renal o heptica
Emergencias
Fracaso a hipoglucemiantes orales.

INDICACIONES DE
INSULINA
Relativas:

Infecciones
Tratamiento con corticoides o
drogas
hiperglucemiantes
Otras intercurrencias.

TIPOS DE INSULINAS
Insulinas
Insulinas
Insulinas
Insulinas

de
de
de
de

accin
accin
accin
accin

rpida.
corta.
intermedia o NPH.
prolongada.

En muchos casos se combina el

tratamiento con estos tipos de insulina

Segn su Especie:
Bovina
Porcina
Humana
Las insulinas de origen Bovino y Porcino se extraen
del pncreas de dicho animales.
LAS INSULINAS HUMANAS
DOS MANERAS:

PUEDEN OBTENERSE DE

Por modificacin de la insulina porcina: son insulinas

humanas semisintticas.
Por ingeniera gentica. A partir de cultivos de
bacterias u hongos, a los cuales previamente se les
introdujo informacin, comienzan a producir insulina
humana: son insulinas humanas biosintticas.

PERFIL PROMEDIO DE ACCIN DE LAS

INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES
INSULINAS HUMANAS

PERFIL DE ACCIN (horas)

Inicio

Pico

Duracin Efectiva

Duracin Mxima

Ultra-Rpida (UR)

< 0,25

0,5-1,5

3-4

4-6

Rpida (R)

0,5 - 1,0

2-3

3-6

6-8

NPH (N)

2-4

6-10

10-16

13-14

Lenta (L)

2-4

6-12

12-18

16-20

Ultralenta (U)

6-10

10-16

18-20

20-24

Glargina

No tiene

24

24

PERFIL DE ACCIN (horas)

INSULINAS ANIMALES

Inicio

Pico

Duracin Efectiva

Duracin Mxima

Rpida (R)

0,5-2,0

3-4

4-6

6-10

NPH (N)

4-6

8-14

16-20

20-24

Lenta (L)

4-6

8-14

16-20

20-24

Ultralenta (U)

8-14

Mnimo

24-36

24-36

Anlogosde insulina

Segn Tiempo de Accin :

Insulina de Accin Rpida: Anlogos - Asprtica - Lispro
Solucin clara como el agua. Se inyectan por va
subcutnea y comienzan a actuar a los 15 min. , por eso
se pueden inyectar en el momento, durante y despus
de la comida .La accin mxima es entre los 30 min. y
60 min., para finalizar en menos de 5 hs.
Estas insulinas de accin tan rpida, son ideales para el
tratamiento intensificado ya que se logra mejores
controles glucmicos dos horas despus de comer y se
reduce el riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.

Anlogos rpidos rDNA: Lispro

(Humalog) e Insulina Aspartato
(NovoRapid)
Anlogo Insulina (Lys [B28], Pro [B29])
Humalog
S

S
21

Cadena
Cadena

Cadena

S
S

Anlogo Insulina (Asp[B28])

(NovoRapid)
S
21

Cadena
Cadena

Cadena

S
S

S
S

B28
B28
LYS
LYS

B29
B29
PRO
PRO

Cadena
Lis B28 - Pro B29 se forma cuando se invierten los AA 28 y
28 de la cadena B (PM 5080 igual a insulina humana)

S
S

B28
B28
ASP
ASP

Cadena
(Asp [B28] insulina) se forma cuando se substituye la
Pro 28 de la cadena B por cido asprtico

Se aplica desde 15 min antes hasta inmediatamente

despus de comer
LisPro de 3 a mayores de 65 aos con sulfodrogas

Anlogo Glulisina [LysB3, GluB29]

Apidra

LisGlu mejorara el efecto

protector sobre clula b
por activacin de IRS-2
con actividad anti
apopttica (sin estmulo
significativa sobre IRS-1)
La apoptosis se inhibi un
55-60% por activacin de
caspasa 3 y liberacin,
(1nM insulin, Aspart y
LisPro fueron menos
efectivas)

Anlogo Insulina (LysB3, GluB29)

(Aprida)
Cadena
Cadena

Cadena
S

S
21

Cadena
Cadena
1

B3
B3
Glu
Glu

S
S
B29
B29
Lys
Lys

Glulisina ([LysB3, Glu29]) insulina) se forma cuando

se substituyen en B3 por Lys y Lys 29 de cadena B
por Glu

La actividad antiapopttica de Glulisina servira para

contrarrestar la destruccin autoinmune y por
lipotoxicidad de clula b

ACCIN CORTA: INSULINA CORRIENTE

Tambin conocida como Regular o Cristalina (en
el pasado, antes de la creacin de los anlogos,
se la denominaba Rpida). Es una solucin
clara como el agua. Inyectada por va
subcutnea comienza actuar a los 30 min., su
accin mxima es alrededor de las 2 hs. para
finalizar aproximadamente entre las 6 y 8 hs.
Puede tambin aplicarse por otras vas de
administracin tales como la intramuscular o la
endovenosa, segn prescripcin mdica y en
situaciones especiales de emergencias como la
cetoacidosis.

Accin Intermedia:

Insulina NPH
Insulina Lenta

Estas insulinas son suspensiones turbias

(aspecto lechoso).Por va subcutnea
comienzan su accin entre 1 a 2 horas de ser
inyectadas, sus efectos mximos, en un
tiempo variable segn cada paciente, son
alrededor de las 6 a 12 hs., para finalizar
entre las 18 a 22 hs. de ser aplicada. Tambin
pueden administrarse por va intramuscular.

Accin Prolongada:
Insulina Ultralenta:
Es una suspensin turbia (aspecto lechoso).Por va
subcutnea comienza su accin entre las 3 a 4 hs., sus
efectos mximos son alrededor de las 16 a 18 hs.,
finalizando aproximadamente entre las 24 a 30 hs.
Anlogos: Detemir
Glargina
Son soluciones claras como el agua. Por va
subcutnea tienen una duracin de 24 hs. Son de lenta
y constante absorcin. Son las que mejor imitan a la
secrecin basal del pncreas de insulina. Son ideales
para el tratamiento intensificado con insulina,
acompaadas con las insulinas rpidas, brindando
menor riesgo de hipoglucemia.

Segn su Concentracin :
U 40: En 1 cm cbico hay 40 Unidades
de insulina. Necesita utilizar una jeringa
de insulina con escala de U 40.
U 80: En 1 cm cbico hay 80 Unidades
de insulina .Necesita utilizar una jeringa
de insulina con escala de U 80.
U 100: En 1 cm cbico hay 100 Unidades
de insulina .Necesita utilizar una jeringa
de insulina con escala de U 100

INSULINAS PREMEZCLADAS

Son insulinas de doble liberacin, porque tienen

una accin rpida para controlar las
hiperglucemias despus de las comidas, y una
accin intermedia para controlar las glucemias
entre comidas a lo largo del da Hay de dos tipos:
1.- Las que incluyen en el mismo frasco o
aplicador la insulina Corriente mas insulina NPH,
en distintas concentraciones .Por ejemplo: 30%
de Corriente + 70 % NPH.
2.- Las que incluyen en el aplicador unaInsulina
Premezclada Anloga. Est constituida por una
mezcla de insulina de accin rpida(30%
Asprtica) que comienza a funcionar deinmediato
controlando la hiperglucemia postprandial, con
una insulina de accin intermedia (70% Asprtica

TABLA 3. COMPARACION
FARMACODINAMICA DE LOS DISTINTOS

TIPOS DE INSULINA

TIPO DE INSULINA
INICIO
EFECTO MXIMO
DURACIN MXIMA
ACCIN ULTRACORTA
Lispro
5 15 minutos
30 90 minutos
2 4 horas
Aspart
10 20 minutos
1 3 horas
3 5 horas
Glulisina
10 20 minutos
1 2 horas
3 4 horas
ACCIN CORTA
Corriente o regular
30 60 minutos
2 4 horas
4 8 horas ACCIN INTERMEDIA
NPH
2 4 horas
4 10 horas
10 14 horas Lenta
2 4 horas
4
10 horas
10 14 horas Detemir
2 3 horas
8 10 horas
14 20 horas
ACCIN LARGA
Ultralenta
4 6 horas
8 20 horas
24 28 horas Glargina
4 6 horas
No
tiene pico de accin
18 - 24 horas

TIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS Y

TIEMPOS DE ACCIN (HORAS)
MEZCLAS
90/10
90% NPH/10% IR*

INICIO

ACCIN
MXIMA

ACCIN
EFECTIV
A

DURACIN
MXIMA

0,5 1

Dual

10 16

14 18

80/20
80% NPH/20% IR*
70/30
70% NPH/30% IR*

05 1

Dual

10 16

14 18

0,5 1

Dual

10 16

14 18

50/50
50% NPH/50% IR*

0,5 1

Dual

10 16

14 18

MIX 25
75% NPH y
25% Lispro

24
<0,25

6 10
0,5 1,5

10 16
34

14 16
46

IR* = Insulina regular

Insulina Glargine: Mecanismo de

Accin
Solucin clara
pH4

Inyeccin de una solucin

cida (pH 4.0)

pH
7.4

Precipitacin
Disolucin
Hexameros
10-3 M

Dimeros
10-5M

Membrana Capilar
Insulina en la sangre

Monomeros
10-8 M

Precipitacin de HOE
901 en tejido adiposo
subcutneo (pH 7.4)

Disolucin lenta del

HOE 901 libre
hexameros del
precipitado HOE 901
(agregados
estabilizados)

Accin prolongada ms
estable y predecible

Esquema de disociacin de
los preparados solubles de
Insulina

Insulina Regular

10 M
-3

f f f f ff
f ff
ff
f f f ff f f

preparado
Anlogo
rpido

10-3 M

ff f f
f f
f
f
f
ff
f f ff ff f

preparado

10 M 10 M
-3

-5

10 M
-8

Inicia en 30 min
Pico de accin
24 hr

Membrana capilar

10-3 M

[ ]

transitorio

10-3 M

Inicia en 10 min
Pico de accin
1 hr

Mecanismo de retardo de la
insulina Detemir
Inyeccin
Distribucin
ASH
ASH
Absorcin

ASH
AS
H

ASH

ASH
ASH
Interaccin con
receptor

H
AS

Capilar

AS

Compartimiento
plasmtico

Compartimiento
intersticial

ASH
AS

Depsito
subcutneo

RI
ASH: albmina srica humana

El peso del tratamiento: vas

alternativas

A pesar de los avances en produccin, purificacin,

formulacin y mtodos de administracin, la ITI resulta
un problema por las mltiples inyecciones diarias
Vas menos invasivas
Gastrointestinal: tabletas protegidas para evitar la

digestin
Transdrmica: parches
Respiratoria o pulmonar por inhaladores

Polvo seco
Nektar Pulmonary Inhaler/Exubera device (Nektar
Therapeutics Inc., San Carlos, CA, Aventis, NJ, Pfizer, NY) Fase III completa

Eli Lilly - Alkermes - Air - Fase III

Aerosol acuoso: AERx Insulin Diabetes

Management System (Aradigm Corp., Hayward, CA,
NovoNordisk A/S, Copenhagen, Denmark). Fase III
en curso

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CON AGENTES ORALES EN
DIBETES 2

CLASIFICACIN
Secretagogos
de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas
D-Fenilalanina

No
Secretagogos
de insulina
Biguanidas
Acarbosa
Tiazolidinedio
nas

SITIOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS

ORALES
INCRETINAS
Mejora la secrecin de
insulina dependiente
de glucosa
Sitagliptina
Exenatide

INHIBIDORES de alfa GLUCOSILAS

Retardan la absorcin
de los carbohidratos
Acarbosa

INSULINOSENSIBILIZADORES
Reducen la excesiva
produccin de glucosa
heptica
GLP 1
Glitazonas
Metformina

INSULINOSECRETAGOGOS
Estimulan la secrecin
de insulina
Sulfonilureas
Repaglinida

Reduce
Nateglinida
Hiperglucemia
Glitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

Metformina
Reducen la resistencia
perifrica a la insulina

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
SULFONILUREAS
Reducen la glucemia estimulando la
secrecin de insulina por el pncreas.
Todas son metabolizadas por el hgado y
sus metabolitos son excretados por el
rin.
Pueden provocar hipoglucemias severas.
Pueden asociarse en tratamientos
combinados a glitazonas, metformina e

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
DM2:
SULFONILUREAS: GENERALIDADES
Su absorcin g.i. es buena, pero se ha
sugerido su administracin 30 min antes de
las comidas para ayudar a controlar la
hiperglucemia postprandial precoz.
Fallo primario (20%) y fallo secundario (35%).
La efectividad se deteriora con el tiempo,
pues depende de cierta funcin residual
secretora de insulina por parte de la clula
beta. Puede recuperarse mediante la
insulinizacin temporal.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM2:
SULFONILUREAS: GENERALIDADES
No existen evidencias que apoyen la
existencia de diferencias en la
efectividad de las sulfonilureas
disponibles. Hay que tener en cuenta
que:
Un inicio de accin rpido, al disminuir el

tiempo para la secrecin de insulina, reduce

la magnitud y duracin de la hiperglucemia
postprandial.
Un inicio de accin prolongado, permite un
menor n de administraciones al da, aunque
si se produce un episodio de hiperglucemia,
ste ser ms prolongado.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM2:
SULFONILUREAS: GENERALIDADES
Hay que tener en cuenta ciertos
efectos adversos:
Hipoglucemia.
Ganancia de peso

Consideraciones al tratamiento:
Funcin renal (CLORPROPRAMIDA y

SIADH)
Enfermedades cardiovasculares (relacin
con infarto de miocardio, estudio UGDP)

Hgado

Cierre
canal K+ Apertura
canal Ca++

Su

Gluconeognesis
Glucosa

Ca

++

Glucogenlisis
PHG

K+

Receptor
Despolarizacin
Su
(Ca++)

Glucemia

Insulina

Captacin muscular
glucosa
Secrecin insulina

Clula

Glucosa
Insulina

Msculo

MECANISMO DE ACCIN
DE SULFONILUREAS

GLUT-4

Glucosa

Glucgeno

Glucolisis
Ciclo Krebs

LAS GENERACIONES DE
SULFONILUREAS
GENERACIN

PRIMERA
GENERACIN

SEGUNDA
GENERACIN

LTIMA
GENERACIN*

PRINCIPIO
ACTIVO

NOMBRE
COMERCIAL

Clorpropamida

Diabinese

Acetohexamida

Dymelor

Tolazamida

Tolinase

Tolbutamida

Rastinon

Glibenclamida
(Gliburida)

Daonil

Glipizida

Minodiab ,
Glucotrol

Gliclazida

Diamicron

Glimepirida

Amaryl

DROGA

DOSIS
INICIAL

Clorpropamida 250

mg/da

DOSIS
USUAL

DOSIS
MAXIMA

NOMBRE
COMERCIAL Y
PRESENTACION

250 - 500
mg/da

750 mg/da

Comp 250mg
-Diabinese
-Trane

Glibenclamida 2.5 mg/da 5-10

mg/da

Glimepirida

15-20 mg/da Comp 5 mg

- Euglucn
- Daonil
- Glidanil
- Gardotn

1-2 mg/da 2-4 mg/da 8 mg/da

Comp 2-4 mg
- Amaryl
- Endial
- Glemaz
- Lomet
- Diabutil

DROGA

DOSIS
INICIAL

DOSIS
USUAL

DOSIS
NOMBRE
MAXIMA COMERCIALY
PRESENTACION

Gliclazida

80 mg/da

160
mg/da

320
mg/da

Comp 80 mg
-Diamicron
-Unava

Gliclazida
MR

30 mg/da

30-90
mg/da

120
mg/da

Comp 30 mg
- Diamicron MR

Glipizida

2.5 mg/da 5-10

mg/da

15-20
mg/da

Comp 5 mg
-Minodiab

CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE
SULFONILUREAS

FARMACO

METABOLIS METABOLI
MO
TOS

VIA DE
VIDA
ELIMINACION MEDIA(H)

CLORPROPAMI
DA

HEPATICO

ACTIVOS

RENAL 80-90% 36 h

GLIBENCLAMI HEPATICO
DA

ACTIVOS

RENAL 50%BILIAR 50%

10 h

GLICLAZIDA

HEPATICO

INACTIVO

RENAL 70%
BILIAR 30%

6-12 h
20 h

GLIPIZIDA

HEPATICO

INACTIVO

RENAL 20%
BILIAR 80%

3 4 h

GLIMEPIRIDA

HEPATICO

INACTIVO

RENAL 60%
BILIAR 40%

9h

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
DE SULFONILUREAS
POTENCIAN SU ACCION

DISMINUYEN SU ACCION

-Alcohol
-Antiinflamatorios
-Salicilatos y derivados
-Fibratos
-Inhibidores de MAO
-Cumarnicos

-Corticoides

- Furosemida y tiazidas
- Fenilhidantona
- Acido nicotnico
- Inmunosupresores
- Estrgenos

CONTRAINDICACIONES A LAS
SULFONILUREAS

Embarazo

Alergia o Hipersensibilidad al frmaco

Insuficiencia Heptica

Insuficiencia Renal

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea &
Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN,
Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs
60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

SECRETAGOGOS DE INSULINA
( SULFONILUREAS )

Mejores candidatos en

Duracin

de la enfermedad < 5 aos

No recomendados en

Insuficiencia

Ajuste de dosis

Semanal,

Mtodo de
monitorizacin

Automonitorizacin

renal y heptica

si es necesario
glucmica

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger,
1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin
North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B,
Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

PERFIL TERAPUTICO DIFERENCIAL DE LA

SULFONILUREA DE LTIMA GENERACIN
(GLIMEPIRIDA)
Dosis nica diaria: niveles teraputicos adecuados por
24 horas.
Menor incidencia
seguridad

de

hipoglicemia:

ofrece

mayor

Patrnde secrecin de insulina ms fisiolgico : las

necesidades de insulina se reducen frente a un mismo
grado de control glicmico. (Efecto ahorrador de
insulina)
Doble mecanismo de accin: efecto pancretico y
extrapancretico (accin sobre la deficiencia y la
resistencia insulnicas).
Neutralidad ponderal: no promueve aumento de peso,
pudiendo llevar incluso a una reduccin ponderal.
Menor

interaccin

cardiovascular:

conserva

el

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS

SULFONILUREAS Y GLINIDAS

Hipoglucemia
Aumento de peso
Raras

Muy raras

Reacciones alrgicas cutneas

Manifestaciones Gastrointestinales

Trastornos hematolgicos

Efecto de tipo antabuse e hiponatremia (clorpropamida)

Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
MEGLITINIDAS
Son drogas reguladoras de la glucosa
prandial.
Actan sobre la clula b, en un sitio
diferente a
las sulfonilureas.
Su rpida y corta accin intenta semejar el
1 pico de secrecin insulnica.

MEGLITINIDAS
Definicin

Nuevos insulinotrpicos, no SU

Clasificacin

Repaglinida: Derivado del cido Benzoico

Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina

Mecanismo de
Accin

Metabolismo
Va de Eliminacin

Similar a las SU a traves de los canales de K+

Absorcin Rpida: 15 min post administracin
Pico de Accin: 0.5-2.0 h
Duracin de la Accin: Corta: 3 a 4 h
Restaura primera fase de secrecin de Insulina

Va sistema de oxidasas de funcin mixta

80 % renal( nateglinide ) 10% renal y 90% biliar (repaglinide)

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

DROGA

DOSIS
INICIAL

Repaglinida

0.5- 1 mg

Nateglinida

120 mg

DOSIS
USUAL
1- 4 mg

120- 240
mg

DOSIS
MAXIMA

NOMBRE
COMERCIAL Y
PRESENTACION

16 mg (no
mas de 4 mg
antes de
cada
comida)

Comp 0.5-1-2 mg
-Novonorm
-Sestrine
-Cravenorm
- Glukenil

720 mg

Comp 120- mg
-Starlik

SU BREVE DURACION PERMITE FLEXIBILIZAR SU

DOSIFICACION EN
RELACION A LAS COMIDAS UNA COMIDA UNA PILDORA

BIGUANIDAS: CARACTERSTICAS BSICAS

DE LA METFORMINA

Mecanismo de
accin

Disminuye la produccin de glucosa

heptica

Dependiente de

Presencia de insulina

Potencia

Disminuye HbA1c 1% a 2%

Dosis

1 a 3 grs/da

Efectos adversos

Nauseas, epigastralgia, diarrea

Riesgo principal

Acidosis lctica (rara)

Contra-indicaciones

Falla renal, heptica, hipoxia

Nota: En monoterapia no se produce hipoglucemia

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

METFORMINA
Reduce la produccin heptica de glucosa
y aumenta su consumo perifrico.
Util en diabticos obesos.
Esa contraindicada en: Insuficiencia Renal,
Insuficiencia Heptica y en diabticos con
antecedentes de acidosis lctica.
Puede asociarse en tratamientos
combinados a meglitinidas, glitazonas,
sulfonilureas e insulina.

METFORMINA

Mejores candidatos

Todos los pacientes con

hiperglucemia leve

Creatinina seriada elevada

1,5 mg/dl (hombres)

1,4 mg/dl (mujeres)

No recomendada en

ICC
Enfermedad heptica

Dosis inicial

500 mg 2/ da

Ajuste de la dosis

Semanal, si es necesaria y tolerada

Mtodo de
monitorizacin

Automonitorizacin glucmico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

GLITAZONAS
Son agonistas selectivos del PPAR- .
Disminuyen la resistencia a la insulina a
nivel de los tejidos perifricos (msculo,
tejido adiposo).
Disminuyen la produccin heptica de
glucosa y normalizan la secrecin de insulina
por el pncreas.
Estn contraindicadas en la insuficiencia
cardaca y heptica.
Pueden asociarse en tratamientos
combinados a meglitinidas, metformina,

GLITAZONAS
CARACTERSTICAS BSICAS

Mecanismo de
accin

Aumenta la respuesta tisular a la

insulina (msculo y grasa)

Presencia de insulina y resistencia a su

accin

Depende de

Potencia

Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3%

Dosis

1 vez al da

Efectos adversos

Edema, aumento de peso, anemia, ICC

Riesgo principal

Falla heptica

GLITAZONAS

Mejores
candidatos

Obesidad, resistencia a la insulina

Si ALT > 1,5 valor superior del normal

(?)
Si ICC presente

No recomendado

Dosis inicial

Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg

1/ da pioglitazona 30 mg 1/ da, con
alimentos

Si es necesario, aumentar rosiglitazona

8 mg
Pioglitazona 60 1/ da en 4-8 semanas
Parar si no hay mejora en 8-12
semanas

Ajuste de dosis

Mtodo de
monitorizacin

ALT mensual por 8 meses y despus

bimensual por 4 meses
Automonitorizacin glucmica

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA
(ACARBOSA Y MIGLITOL)

Mejores candidatos

No recomendados en

Dosis inicial

Hiperglucemia post-prandial
importante

Enfermedad heptica o intestinal

25 mg 1x por 2 a 4 semanas

25 mg 2x por 2 a 4 semanas

25 mg 3x por 2 a 4 semanas

50 mg 100 mg x 3, si es
necesario

Semanal, si es necesario o
tolerado

Ajuste de dosis

Mtodo de
monitorizacin

Automonitorizacin, incluyendo
post-prandial

Efectos adversos:

Alteraciones gastrointestinales

POTENCIAL DE REDUCCIN DE HbA1c DE LAS

SULFONILUREAS Y OTROS ANTIDIABTICOS ORALES

ACCIN SOBRE
RESISTENCIA
INSULNICA

ACCIN SOBRE
LA SECRECIN
DE INSULINA

REDUCCIN DEL
NIVEL DE HbA1c

0/+
++

++++
+++

1% a 2%
1% a 2%

GLINIDAS

++

0,9% a 1,7%

METFORMINAS

+++

1% a 2%

GLITAZONAS

++++

0,5% a 1,3%

INHIBIDORES
DE
-GLUCOSIDASA

0,5% a 1%

CLASE
TERAPUTICA

SULFONILUREA
S
Tradicionales
Glimepirida

Efectos secundarios de los

hipoglucemiantes orales
Hipoglucemia

Intolerancia GI

Sulfonilureas
Meglitinidas
Acarbose
Metformina
Thiazolidinedionas

Ganancia de peso

Sulfonilureas
Meglitinidas

TERAPIA COMBINADA

MEJORA EN RELACIN CON EL CONTROL

GLUCMICO
Esquema

HbA1c

Sulfonilurea + metformina

~1.7%

~65 mg/dl

Sulfonilurea + acarbosa

~1.3%

~45 mg/dl

Repaglinida + metformina

~1.4%

~50 mg/dl

Nateglinida + metformina

~1.4%

~50 mg/dl

Metformina + Rosiglitazona

~1.2%

~40 mg/dl

Pioglitazona+sulfonilurea

~1.3%

~45mg/dl

Insulina

No definido

Glucemia de
ayuno

No definido

Efectos complementarios de
metformina y glibenclamida
Insulino
Resistancia

Diabetes
Tipo 2

Disfuncin
Cel-

Metformina
Glibenclamida

Sindrome
dismetablico

Complicadiones
macrovasculares

Hiperglucemia

Complicaciones
microvasculares

Dieta hipocalrica
incrementar actividad fsica si es posible

DIABTICO
OBESO

objetivos no alcanzados

aadir biguanidas y/o tiozolidinedionas

reducir TG si estn elevados
objetivos
alcanzados

objetivos no alcanzados

Agregar sulfonilureas
o meglitinidas
controlar dosis
y necesidad de
medicacin en
cada visita

si los
sntomas son
severos

objetivos no alcanzados

INSULINA

controlar dosis
y necesidad de medicacin en c/visita

DIETA
actividad fsica si es posible
objetivos no
alcanzados
agregar sulfonilureas
o meglitinidas
objetivos no alcanzados
objetivos
alcanzados

si los sntomas
son severos

agregar biguanidas y/o

tiozolidinedionas
objetivos no alcanzados

DIABTICO
NO OBESO

INSULINA
considerar dosis y la necesidad
de medicacin en c/ visita

Definir objetivos
individuales
de la terapia

MATERIAL DE APOYO

SU MECANISMO DE SECRECIN
DE INSULINA
++
K+
K

GLUCOSA

AMINOCIDOS

METABOLISMO

SULFONILUREAS

Ca

despolarizacin

K+
cierra
(ATP)
(ADP)

(Ca++ )

PROINSULINA

INSULINA & PEPTIDO - C

PROINSULINA

INSULINA

proinsulina

. Las clulas Beta del pncreas procesan la

proinsulina convirtindola en insulina por la
sustraccin enzimtica del pptido C, que es
una estructura de 30 aminocidos que
conecta las cadenas A y B (de 21 y 30
aminocidos, respectivamente

MOLCULA DE INSULINA, COMPUESTA DE

CADENAS TIPO A Y B

Glibenclamida

. Es una sulfonilurea de segunda generacin.

Alcanza niveles mximos plasmticos a las 3 h.
Se metabolizada a nivel heptico a tres principales metabolitos; uno de
ellos, la 4-hidroxiglibenclamida, tiene aproximadamente 15% de la potencia
de la glibenclamida. Aproximadamente 50% de la dosis es eliminada por las
heces y la restante por va renal, en la siguiente proporcin, 36% como 4hidroxiglibenclamida, 9% como 3-hidroxiglibenclamida, 2% otros
metabolitos, y 3% como glibenclamida. Es importante tener en
consideracin los cambios acumulativos de la 4-hidroxiglibenclamida en
caso de disminucin de la funcin renal. En contraste, los metabolitos de
glipizida son inactivos, dando mayor seguridad de uso en pacientes de la
tercera edad. La glibenclamida tiene una vida media de eliminacin de 10 h
y una duracin efectiva de accin de 24 h, haciendo posible su
administracin de una sola toma al da, pero en la prctica clnica la dosis
se divide cuando se necesita una dosis mayor de 10 mg al da.

SULFONILUREAS

Clorpropamida
Tolbutamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glipizida
Gliquidona
Glipentida
Glimepirida

POSOLOGA DE LOS
HIPOGLUCEMIANTES

Nombre genrico
(mg)
Tolbutamida
Clorpropamida
Glibenclamida
Glipicida
Glicazida
Gliquidona
Glisentida
Glibornurida
Fenformina
Butformina
Metformina
Ascarbosa
Miglitol

Posologa (tomas/da)
2-3
1
1-3
1-3
1-3
1-3
1-3
1-3
2
2
2
3
No comercializado

Dosis diaria
500-3.000
100-500
2,5-15
2,5-40
40-320
15-60
2,5-20
12,5-100
100-200
100-300
850-3.000
50-300

Tabla 2. Dosis de
Sulfonilureas
Dosis mnima

mxima
Glibenclamida 2.5 mg/da
mg/da
Glimepirida
1 mg/da
Gliclazida
mg/da
Glipizida
mg/da

30 mg/da
2.5 mg/da

Dosis
20
12 mg/da
240
40