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ATENDIMENTO INICIAL AO

POLITRAUMATIZADO

Fagner Athayde
Servio de Ortopedia e Traumatologia
Hospital Miguel Arraes

TRAUMA
TRAUMA UMA LESO CARACTERIZADA POR
ALTERAES ESTRUTURAIS OU FISIOLGICAS
PROVOCADAS POR DIVERSAS FORMAS DE ENERGIA:
MECNICA, ELTRICA, TRMICA, QUMICA E
IRRADIAO.
(DEFINIO DO COMIT DE TRAUMA DO COLGIO AMERICANO
DE CIRURGIES)

Internaes por acidente de


trnsito aumento de 42%

2002 = 102.007

2012 = 159.251

EPIDEMIOLOGIA

2 causa de internao por


trauma no SUS
Custo = R$ 211 milhes
(2012)
43.256 mortes no trnsito
em 2011
Fonte:
http://portalsaude.saude.gov.br

EPIDEMIOLOGIA

5,8 milhes de mortes/ano


TRAUMA - 32% > malria +AIDS
+ TB

10% de todas as causa de


mortes
22,3 bitos/100mil hab - 2010

Fonte: http://www.onu.org.br

HISTRICO
A abordagem ao doente
traumatizado que estava
sendo ensinado nas escolas
mdicas inclua historia
extensa com antecedentes
mdicos, exame fsico
pormenorizado da cabea
aos ps
Essa abordagem no
satisfazia as necessidades
do doente traumatizado,
precisava ser mudada.
Feldbuch der Wundarznei, 1517

Tratar primeiro a ameaa maior


a vida
2. A falta de um diagnstico
definitivo nunca deveria
impedir o incio do tratamento
adequado
3. Uma histria detalhada no
essencial para iniciar a
avaliao de um
politraumatizado
1.

ATLS

Esse curso baseou-se na premissa de que o


atendimento inicial, dado de forma
adequada e em tempo hbil, poderia
melhorar significativamente o prognstico
de traumatizados graves.

DISTRIBUIO GLOBAL DA
MORTALIDADE POR TRAUMA
Distribuio tri modal das mortes

DISTRIBUIO GLOBAL DA
MORTALIDADE POR TRAUMA
Distribuio tri modal das mortes

1 pico
segundos a minutos do
trauma.(ex: leso aorta, corao, gdes
vasos).

2 pico
minutos a vrias horas do
trauma. (ex: ruptura de bao, fgado,
fraturas plvicas).

3 pico

dias a semanas do trauma.

Distribuio Trimodal das


Mortes

1 pico

Distribuio Trimodal das


Mortes
2 Pico Hora de ouro

Distribuio
Trimodal das
ATLS
Mortes
3 Pico

ATLS- INTRODUO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Preparao
Triagem
Exame primrio (ABCDE)
Reanimao
Medidas auxiliares ao exame primrio e
reanimao
Exame secundrio (da cabea aos dedos dos
ps)
Medidas auxiliares ao exame secundrio
Reavaliao e monitorizao contnua
Cuidados definitivos

As avaliaes primaria e secundria devem ser repetidas com


frequncia
- com intuito de detectar qualquer deteriorao no estado do doente e
- de identificar as medidas teraputicas a serem adotadas to logo se descubra
a mudana ocorrida.

Fase prHospitalar:
-Manuteno das vias
areas;
-Controle dos
sangramentos
externos e do choque
-Imobilizao do
doente
-Transporte imediato
ao PS.

PREPARAO- PLANEJAMENTO
ANTECIPADO DA EQUIPE

EXAME PRIMRIO

A
B
C
D
E

Vias areas com PROTEO DA COLUNA CERVICAL


Respirao e ventilao
Circulao com controle da hemorragia
Disability Incapacidade, Dficit neurolgico
Exposio/controle do ambiente

ATLS 2004

A VIAS AREAS COM


CONTROLE DA COLUNA
CERVICAL

Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos,


fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas

Tcnicas

de manuteno das VAS:


- chin lift: elevao do queixo
- aspirador rgido
- jaw thrust: anteriorizao da mandbula
subluxaes de at 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).

-cnula orofarngea

VIAS AREAS COM CONTROLE DA


COLUNA CERVICAL

Considerar inicialmente leso de


coluna cervical em todo politrauma
Retirar o colar: -conscientes
-aps palpao
-dvida: Rx Coluna
Cervical

Trauma de
face

Trauma de face

Grande
Queimado

Manobras
-Aspirar secrees e remover
corpos estranhos;
-Elevao do queixo e trao da
mandbula;
-Cnula oro ou nasofarngea
-Intubao oro ou nasotraqueal
-Obteno de VA cirrgica

VIA AREA DEFINITIVA

Indicaes:

Apnia
Impossibilidade de manter uma via
adequada por outros mtodos
Proteo das vias areas contra aspiraes
comprometimento iminente ou potencial das
vias areas
TCE necessitando de hiperventilao
TRM
Necessidade de via area adequada antes
de afastar leso cervical

INTUBAO OROTRAQUEAL

Mtodo mais rpido ( 64 segundos )


Estabilizao cervical
No exacerba leses cervicais quando bem
realizada.

Todo paciente que chegar


ao hospital com intubao
traqueal prvia, deve ser
considerada a possibilidade
de que a sonda esteja mal
posicionada

VIA AREA
CIRRGICA

Indicaes

Impossibilidade na intubao orotraqueal

edema de glote

fratura de laringe

hemorragia copiosa

leses faciais extensas

VIA AREA CIRRGICA

EXAME PRIMRIO
Vias areas com controle da
coluna cervical
B Respirao e ventilao
C Circulao com controle da
hemorragia
D
Incapacidade , estado
neurolgico
E
Exposio

RESPIRAO E VENTILAO

Expor o trax do paciente


Inspeo, palpao, ausculta, percusso
Verificar se a respirao eficaz e se o paciente est
bem oxigenado
Via area prvia no significa uma ventilao adequada
No h necessidade de exame complementar para
diagnosticar leses potencialmente fatais
Nesta fase o oxmetro de pulso deve ser conectado ao
paciente

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Leses:
-Pneumotrax
Hipertensivo

linha

- trauma contuso de trax / pulmo


- vlvula unidirecional
- diagnstico clnico; nunca radiolgico
- QC: dispnia, hipotenso, desvio traquia
contralateral, ausncia MV, distenso veias
pescoo, timpanismo percusso
- Tto: descompresso imediata( agulha 2EIC
hemiclavicular seguido da drenagem 5 EIC)

Drenagem Torcica

PNEUMOTRAX ABERTO

Soluo de continuidade - meio interno/externo


P. intratorcica = P. atmosfrica hipxia
Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de vlvula)
- drenagem torcica (longe do ferimento)

PNEUMOTRAX
ABERTO

PNEUMOTRAX ABERTO

PNEUMOTRAX
ABERTO

HEMOTRAX

Sangue na cavidade torcica

Hemotrax

Macio:

Acmulo de + 1500ml de sangue

Causas:
leso de vasos da base/corao/ ferimentos
penetrantes; trauma contuso
Clnica:
sinais de choque hipovolmico
MV ausente

Macicez
Tratamento:
Drenagem trax 5 EIC
reposio volmica RL, sangue

HEMOTRAX

Tratamento:

Drenagem torcica 5 EIC linha axilar mdia

Toracotomia

> 1500 ml Sg aps drenagem

200 ml/h 4 hs
PCR com ferimento torcico

HEMOTRAX

Autotransfuso

Toracotomia Urgncia
Reanimao

Trax Instvel
Fratura de dois ou mais arcos costais
consecutivos em dois locais diferentes

Trax Instvel

Contuso Pulmonar
Observa-se taquipnia, roncos , sibilos, retrao da
musculatura intercostal e uso da musculatura
acessria
Pode haver enfisema subcutneo

TAMPONAMENTO CARDACO
Trade de Beck

elevao PVC (estase jugular)


hipotenso arterial
abafamento de bulhas cardacas

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso

diagnstico: puno Marfan; janela pericrdica, FAST

tto: pericardiocentese, janela pericrdica,


pericardiotomia via toracotomia

EXAME PRIMRIO
Vias areas com controle da
coluna cervical
B Respirao e ventilao
C Circulao com controle da
hemorragia
D
Incapacidade , estado
neurolgico
E
Exposio

CIRCULAO

Hemorragia: principal causa de bito no trauma


(Principal causa de mortes evitveis)

Avaliao -nvel de conscincia


(menor perfuso cerebral)
-cor da pele (cianose perda 30% volemia)
- PA (diminuio perda 30% volemia)
- pulso (taquicardia, filiformes, ausentes)
- diurese (50ml/h); PVC
3 parmetros rpidos: nvel de conscincia, cor de pele e
pulso

CIRCULAO
- Controlar a hemorragia interrompendo o
sangramento
- A reanimao volmica agressiva e contnua
no substitui o controle definitivo da
hemorragia

CIRCULAO
- As hemorragias externas so coibidas por meio
de compresso externa sobre o stio de
sangramento, previamente coberto com uma
compressa ou pano limpo.
- O emprego de pinas hemostticas s
cegas, bem como o de garrotes e
torniquetes, agrava leses isqumicas e
desaconselhvel.

CIRCULAO
CLASSIFICAO DO CHOQUE
HIPOVOLMICO

TRATAMENTO
REPOSIO VOLMICA INICIAL

Ringer lactato a soluo isotnica de escolha

Menor sobrecarga clordrica


Evita o desenvolvimento de
acidose hiperclormica
Fonte potencial de bicarbonato
Segundo as normas do ATLS, a reposio
deve ser iniciada com uma etapa rpida de RL
(2 l no adulto e 20ml/Kg em crianas) com
objetivo diagnstico e teraputico.

TRATAMENTO
REPOSIO DE SANGUE-

CONCENTRADO DE

HEMCIAS/SANGUE TOTAL

Est indicada:

perdas sanguneas superiores a 25 a 30% da volemia,

apresentam resposta transitria ou ausente etapa inicial de


reposio volmica.

Preferencialmente os concentrados de hemcias devem


ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua
infuso.
Este procedimento demanda aprox. 1 hora, s pode ser
empregado em pacientes estveis.

EXAME PRIMRIO
Vias areas com controle da coluna
cervical
B Respirao e ventilao
C Circulao com controle da hemorragia
D
Incapacidade, estado neurolgico
E
Exposio

AVALIAO NEUROLGICA

Nvel de conscincia -Glasgow (< 8 intubao)


- A (Alerta)
- V ( resposta ao estmulo Verbal )
- D ( s responde a Dor )
- I ( Inconsciente )

Pupilas : tamanho e reao (nl: isocricas e


fotorreagentes)
Rebaixamento - diminuio oxigenao - leso
cerebral ou choque hipovolmico
Diagnstico de excluso: hipoglicemia, lcool
e/ou outras drogas

Escala de Coma de Glasgow


Avaliao

Pontuao

1. Abertura ocular

Espontnea
Por Estimulo Verbal
Por Estimulo A Dor
Sem Resposta

4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto

2. Resposta verbal

Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensveis
Sem Resposta
Obedece Ordens
Localiza Dor
Reage a dor mas no localiza
Flexo anormal Decorticao
Extenso anormal - Decerebrao
Sem Resposta

5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto

3. Resposta motora

AVALIAO NEUROLGICA

Fraturas de base de crnio

otorria

rinorria

sinal de Battle (equimose reg. Mastidea)

sinal de guaxinim (equimose periorbitria)

AVALIAO NEUROLGICA

EXAME PRIMRIO
Vias areas com controle da
coluna cervical
B Respirao e ventilao
C Circulao com controle da

hemorragia

Incapacidade , estado
neurolgico
E Exposio
D

EXPOSIO

Despir totalmente o paciente


Cobrir o paciente: prevenir hipotermia
Cobertores aquecidos
Fluidos aquecidos
Ambiente aquecido

ATLS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Preparao
Triagem
Exame primrio (ABCDE)
Reanimao
Medida auxiliares ao exame primrio e
reanimao
Exame secundrio (da cabea ao dedo do
p)
Medida auxiliares ao exame secundrio
Reavaliao e monitorizao contnua
Cuidados definitivos

REANIMAO
Adoo de medidas agressivas de
reanimao e o tratamento de todas as
leses potencialmente fatais.

Vias areas
Respirao/ Ventilao/
Oxigenao
Circulao

Medidas auxiliares ao exame Primrio e


REANIMAO
Sondas Urinrias e Gstricas (reduz distenso, riscos de
aspirao)
Contra-indicao: A leso de uretra deve ser suspeitada
quando:
Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no
escroto, deslocamento cranial da prstata, fratura
plvica.
A sonda gstrica deve ser evitada nos casos de suspeita
de fratura de base de crnio (fratura da placa crivosa).
Monitorizao (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial,
monitorizao eletrocardiogrfica)
Transferncia (leses especficas)

A sonda gstrica deve ser evitada nos casos de


suspeita de fratura de base de crnio (fratura da placa
crivosa).

Medidas auxiliares ao exame Primrio e


REANIMAO

EXAME SECUNDRIO

ATLS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Preparao
Triagem
Exame primrio (ABCDE)
Reanimao
Medida auxiliares ao exame primrio e
reanimao
Exame secundrio (da cabea aos dedos
dos ps)
Medidas auxiliares ao exame secundrio
Reavaliao e monitorizao contnuma
Cuidados definitivos

EXAME SECUNDRIO

Exame da cabea aos ps


Avaliao de todas as regies do corpo
Histria clnica, exame fsico completos
Exame neurolgico completo

EXAME SECUNDRIO

Histria - A (Alergia)
- M (Medicao)
- P (Passado mdico)
- L (Lquidos e alimentos ingeridos)
- A (Ambiente e eventos relacionados ao
trauma)

Trauma fechado
Trauma Penetrante
Leses devido a queimaduras e
ao frio
Ambientes de riscos

EXAME SECUNDRIO
Perneo, Reto e Vagina
Avaliao Perineal:
-Contuses e hematomas
-Laceraes
-Sangramento uretral
Avaliao Retal
-Sangramento retal
-Tnus do esfncter anal
-Integridade da parede intestinal
-Posio da prstata
Avaliao Vaginal:
-Presena de sangue na vagina
-Laceraes vaginais

MEDIDAS AUXILIARES AO
EXAME SECUNDRIO
Radiografias adicionais da coluna
Tomografia computadorizada
Urografia excretora
Angiografia
Estudo radiolgico das
extremidades
Ultra-som
Broncoscopia
Esofagoscopia

REAVALIAO

Reavaliaes constantes do paciente


Monitorizao contnua dos sinais vitais,
dbito urinrio, e da resposta do doente ao
tratamento.

ATLS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Preparao
Triagem
Exame primrio (ABCDE)
Reanimao
Medida auxiliares ao exame primrio e
reanimao
Exame secundrio (da cabea ao dedo
do p)
Medida auxiliares ao exame secundrio
Reavaliao e monitorizao contnua
Cuidados definitivos

ATENDIMENTO INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO

Gibran Neves

Fim

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