Diabetes y Embarazo

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra

Ginecologa-Obstetricia-Reproduccin Humana

Diabetes Mellitus
Concepto
Grupo de trastornos del metabolismo
intermedio de los hidratos de carbono que
tienen en comn una intolerancia a la
glucosa.
Este estado guarda relacin con una
menor produccin de insulina y/o una
accin ineficaz de la misma.

Diabetes y Embarazo
Diabetes Gestacional.
Mujer diabtica y embarazo.

Efecto Diabetognico del Embarazo.

Sustancias
Antiinsulnicas:

Insulinasas

-Cortisol

Placenta

-Lactgeno placentario
-Estrgenos
Resistencia perifrica a la insulina
Utilizacin perifrica de la glucosa
Hiperglucemia

Clasificacin Mundial de la Diabetes

Tipo I (Insulino-dependiente, diabetes juvenil o lbil):
Tendencia a la cetsis, deficiencia de insulina por
prdida de clulas de los islotes, comn en la
juventud.
Tipo II (No insulino-dependiente, diabetes del adulto
o estable): Cetsis-resistente, comn en adultos,
obesidad, requiere de insulina en la hiperglucemia
de stress, siempre insulina durante el embarazo.
Diabetes Gestacional: Comienza o se reconoce en el
embarazo, aumento de complicaciones perinatales.

Organizacin Mundial de la Diabetes

Clasificacin
TIPO

DENOMINACION

DIAGNOSTICO
Glucosa ayunas < 140 mg/dl Post-prandial
>200 mg/dl

Diabetes I-D

II

Diabetes No I-D

C.T.G. Oral (75 g) > 200 mg/dl a la hora y a

las 2 horas.

III

PTG alterada

Glucosa ayunas < 140 mg/dl.

Diabetes Gestacional

C.T.O. Oral (100 g): 2 ms parmetros en

por encima de:

IV

C.T.G. > 200 mg/dl a la hora y entre 140 y

200 mg/dl a las 2 horas.

Ayunas: 105 y a las 2 horas 165

1 hora:

190 y a las 3 horas 145

CLASIFICACIN DE WHITE
Diabetes gestacional:
A1: pacientes con DM que se controlan con
dieta
A2: pacientes con Dm que necesitan
insulina.

CLASIFICACIN DE WHITE
Diabetes pregestacional:
B: inicio de DM >20 a., <10 a. de duracin, sin enf.
vascular y con insulina para control.
C: inicio de Dm entre los 10 y 19 a., duracin de
Dm de 10 a 19 aos, sin enf. Vascular y con
insulina para control.
D: inicio de Dm < 10 a., > de 20 a. duracin., con
enf. vascular y uso de insulina y retinopata
benigna.
F: no importa la edad de inicio ni de evolucin,
son pacientes con enf. Renal con depuracin de
cratinina en 24 hrs. > 400 mg.

CLASIFICACIN DE WHITE
Diabetes pregestacional:
R: no importa la edad de inicio ni de
evolucin,
paciente
con
retinopata
proliferativa.
T: no importa la edad de inicio ni de
evolucin, son pacientes con transplante
renal previo.
H: no importa la edad de inicio ni de
evolucin, son pacientes con enf. del
miocardio

DIAGNSTICO
Sospecha
Glucosuria de repeticin.
Historia familiar de diabetes. (sobre todo si es
por ambas ramas: paterna y materna)
Sobrepeso.
Antecedentes de macrosomia, prdida repetida
de embarazos (abortos, bitos), muertes
neonatales, malformaciones congnitas,
polihidramnios y monilisis recurrentes)

DIAGNSTICO
Glucosa en ayunas > 140 mg/dl en 2 o
ms ocasiones fuera del embarazo.
Ms de 120 mg/dl al principio del
embarazo.
Si hay duda, se realiza una prueba de
tamiz de glucosa. (Test de Sullivan)

Tamiz Screening
(Prueba de Sullivan)

< 150 mg/dl posterior a 1 hr.; prueba

negativa.
> 150 pero < 180 mg/dl; Curva de
Tolerancia a la Glucosa.
> 180 mg/dl diagnstico de DG.

Curva de tolerancia a la glucosa oral

Se administran 100 gr de
glucosa.
HORA
Ayuno
1
2
3

VALORES
105 mg/dl de glucosa
190 mg/dl de glucosa
165 mg/dl de glucosa
145 mg/dl de glucosa

INTERPRETACION: Una curva se considera alterada cuando

hay 2 o ms parmetros en por encima de los valores
normales.

Carga, 50 g glucosa; glucemia, 1 h

150 < mg/dl

150-180 mg/dl

Control convencional

Curva de tolerancia oral, 100 gr

Ayuno
105

Normal
Proceder en consecuencia
Glucemia, ayuno < 105 mg/dl

Dieta-ejercicio

1h
190

2h
165

3h
145 mg/dl

Dos o ms por arriba del lmite

DIABETES GESTACIONAL

Vigilancia de la salud fetal

INSULINA

Glucemia, ayuno >105 mg/dl

o posprandial >120 mg/dl en dos ocasiones

PRINCIPIOS GENERALES DE
MANEJO
Adecuado control metablico antes del embarazo: disminuye
la frecuencia de malformaciones congnitas, aborto y bito.
Mejores resultados con:
- Glucosa preprandial < 100 mg/dl
- Glucosa postprandial < 120 mg/dl
- Evitar hipoglucemia y cetoacidosis
Adecuado control metablico durante el embarazo:
- Dieta insulina.
Interrupcin del embarazo en el momento ptimo.
Adecuada atencin neonatal.

Dieta

Clculo del peso ideal incluyendo el aumento correspondiente a la

gestacin.
Dar 30 a 36 kilocaloras por kilogramo de peso ideal.
Dar como mnimo 10% del total de kilocaloras en gramos de
hidratos de carbono.
Dar 1 a 2 gr de protena por kilo de peso ideal.
Dar el resto de kilocaloras en grasas.
Agregar en el primer trimestre 10 gr de COH, en el segundo
trimestre 20 gr de COH y en el tercer trimestre 60 gr de COH.
Endulzar los alimentos con substitutos del azcar (edulcorantes)
Administrar la dieta diaria en tercios.

DIETA
DIETA EN TERCIOS: La cantidad de
carbohidratos se divide en 3 partes
iguales (tercios) y se prescribe cada tercio
en el desayuno, comida y cena.
Indicada cuando el control es solo con
dieta con insulina rpida.

DIETA
DIETA EN CUARTOS: La cantidad total de
carbohidratos se divide en 4 partes iguales
(cuartos) y se prescribe un cuarto en la cena:
1/4
2/4
1/4
Indicada cuando el control es con insulina de
accin intermedia.

TRATAMIENTO
Insulina
Insulina intermedia (NPH) y rpida.
Se administran 2/3 de la dsis por la maana y
1/3 por la tarde.
Objetivo: Mantener glucosa en ayunas < 100
mg/dl y la postprandial de 2 horas < 120 mg/dl.
En el pre, trans y post-parto ciruga, se
administra insulina de accin rpida segn
controles con glucemias. (Glucmetro)

Requerimientos de insulina en
diabticas embarazadas
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: Disminuyen
requerimientos por consumo de glucosa por el feto, nula
influencia de antagonistas de la insulina y quiz por la
menor ingesta por la nusea y vmito.
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Aumentan los
requerimientos por el aumento de las hormonas
gestacionales con efecto diabetognico.
POST-PARTO: Similar a la primera mitad del embarazo,
hay cada brusca de hormonas gestacionales.
(Disminuye efecto diabetognico)

Tratamiento
Prevenir cetoacidosis y tratarla si se presenta.
Diagnstico diferencial de cetsis por ayuno y
cetsis por descontrol metablico:
- Por ayuno: Cetonuria con glicemia < 100
mg/dl. Tratamiento: glucosa.
- Por descontrol metablico: Cetonuria con
glicemia > 200 mg/dl. Tratamiento: Especfico.

Programa Teraputico
DIETA
30 kcal x kg ideal
Fraccionada en cinco tomas
40% carbohidratos, 40%
grasas y 20% protenas

EJERCICIO

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

Insulina en el 10% de casos de

DG
En diabetes franca, insulina
intermedia y rpida en
combinacin
No utilizar medicacin
hipoglucemiante

Regulado con recomendaciones

Respetar contraindicaciones

AUTOMEDICACIN

Ensear a la paciente la
auomedicin de niveles de
glucosa
Enfatizar programa de dieta y
ejercicio

Metabolismo de Carbohidratos
durante el embarazo
Aumenta la resistencia a la insulina
(Lactgeno Placentario Humano).
Incremento de la liplisis.
Alteraciones en gluconeognesis.

CETOACIDOSIS DIABETICA
DIABETES MELLITUS (Enf. Aguda precipitante)
Deficiencia de insulina
(STRESS)

Catecolaminas

Aumento produccin de
glucosa heptica

Disminucin del consumo

de glucosa tisular

Hiperglucemia
Diursis osmtica

Excrecin deficiente
de glucosa
Prdida de
electrolitos, prdida de
agua
Hiperosmolaridad

Deplecin del
volmen
intravascular

CETOACIDOSIS DIABETICA
Disminucin de la
captacin tisular de
cuerpos cetnicos
Deficiencia de insulina
Aumento produccin
heptica de cuerpos
cetnicos
Aumento de catecolaminas

Deplecin del volmen

intravascular

Liplisis

Excrecin insuficiente
de cuerpos cetnicos

Cetonuria

MANEJO OBSTETRICO

CONTROL PRENATAL:
Primer trimestre: Cada 2 3 semanas.
Segundo trimeste: Cada 2 semanas.
Tercer trimestre: Cada semana.
HOSPITALIZACION: Si hay descontrol metablico
complicaciones mdicas obsttricas.
TERMINACION DEL EMBARAZO: Todas se
hospitalizan un mes antes del parto y egresan 3 a
6 das post-parto.
CITA AL TERMINO DEL PUERPERIO:
Reclasificacin de la diabetes.

CONTROL
VIGILANCIA MATERNA

Glucemia postprandial semanal.

Glucosurias cuantitativas en muestras de
orina fraccionadas de las 24 horas.
Determinaciones de hemoglobina
glucosilada. (HbA1c)

MANEJO OBSTETRICO
VIGILANCIA FETAL
CLINICA.
ULTRASONIDO: fetometra, cantidad de lquido
amnitico, movimientos corporales y
respiratorios fetales.
CARDIOTOCOGRAFIA: Prueba sin stress
(PSS) y Prueba de tolerancia a la occitocina
(PTO).
AMNIOSCENTESIS: Pruebas de madurez
pulmonar fetal.

MOMENTO DE INTERRUPCION DEL

EMBARAZO
MORTALIDAD

Obito
Prematurez

37
SEMANAS DE EMBARAZO

40

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Idealmente debe haber diagnstico de madurez
pulmonar fetal por amniocentsis,
especialmente fosfatidil-glicerol positivo.
Si hay deterioro fetal demostrado por pruebas,
puede haber necesidad de interrupcin.

VIA DE INTERRUPCION
Induccin y conduccin de trabajo de parto
monitorizado por cardiotocografa.
Cesrea.
La eleccin de la va depende de las
condiciones obsttricas y del estado del feto y
su tolerancia a las contracciones.

Da previo. Dieta e insulina habitual

Internamiento en ayuno. No aplicar insulina

Solucin mixta, 1000 ml; 125 ml/h

Aporta 3.5 g de glucosa
>Carga horaria
de glucosa

Glucemia cada hora

<110 y >60 mg/dl

2 UI, 150 a 200 mg/dl
4 UI, 201 a 250 mg/dl
6 UI, 251 a 300 mg/dl
8 UI, 301 mg/dl o >

>110 mg/dl

<60 mg/dl

10 UI de insulina rpida
en solucin mixta ; 1000 ml;125 ml/h
Glucemia cada hora

Insulina rpida subcutnea

>110 mg/dl

<110 y >60 mg/dl

MANEJO DEL RECIEN NACIDO

Hipoxia.
Hipoglucemia.
Hipocalcemia.
Hiperbilirrubinemia.
Cardiopata. (Insuficiencia cardiaca)
Policitemia.
Hiperosmolaridad.
Sndrome de dificultad respiratoria.

Efectos de la Diabetes sobre

el producto
Muerte fetal.
Macrosoma fetal.
Transposicin de grandes vasos.
Sndrome de membrana hialina.
Parto traumtico.
Anencefalia.
Agenesia sacra.
Hipoglicemia.

Malformaciones Congnitas Asociadas

Nervioso central

Anencefalia
Encefalocele
Mielomeningocele
Espina bfida
Holoprosencefalia

Cardiovascular
Transposicin de
grandes vasos
Defectos septales
Situs inversus
Coartacin de aorta
Hipoplasia de
ventrculo izquierdo.

Pulmonar
Hipoplasia pulmonar.

Esqueltico

Hipoplasia y agenesia sacra

Hipoplasia femoral
Luxacin de cadera
Pie equinovaro.

Renal
Agenesia renal
Rin policstico
Hidronefrosis

Gastrointestinal
Atresia anorrectal
Colon izquierdo
pequeo
Fstula
traqueoesofgica
Atresia duodenal

 La arteria umbilical nica ocurre en

aproximadamente 6.4% y se asocia con
anormalidades estructurales:
Polidactilia
Anormalidades vertebrales
Mltiples malformaciones cardiacas y de
grandes vasos.

Mecanismo de accin no dilucidado.

Factores genticos
Factores ambientales.
Mixtos

Control metablico en 1er trimestre.

Hemoglobina glucosilada.

Hemoglobina glucosilada
Es una prueba que mide la glucosa
que se fija a la hemoglobina
contenida en los glbulos rojos.
Indica el nivel promedio de glucosa
que ha existido durante las ltimas
seis u ocho semanas.

 La proporcin de la hemoglobina que se

une a la glucosa depende del nivel
promedio de glucosa en la sangre
durante todo ese tiempo.
Es la informacin ms importante sobre
el grado de control glucmico.
Su valor normal es por debajo de 6%
de la hemoglobina total.

 Para saber a qu nivel de glucosa

corresponde se utiliza el siguiente
mtodo:
Nivel de glucosa promedio = 33.3 x
hemoglobina glucosilada en % - 86
P.ej.
NGP = 33.3 x 8.9 % - 86 = 210mg/dl

Efectos de la Diabetes sobre

el embarazo
Aumento de la morbi-mortalidad
materno-fetal.
Preeclampsia en 10 al 25%.
Infecciones; corioamnionitis y
endometritis posparto.
Hemorragia Posparto.

Efectos del embarazo sobre

la Diabetes

Inestabilidad metablica.
Tratamiento estricto.
Ritmo de vida controlado.
Acelera el proceso de lesiones
orgnicas.
Asesoramiento antes del embarazo.

Asesoramiento preconcepcional en
mujeres con Diabetes Mellitus.
Control de glucemia.
Automonitorizacin.
Control fetal durante el embarazo.
Costo del embarazo.

Diabetes Gestacional
Intolerancia a la glucosa que se detecta
durante el embarazo.
Factores de alto riesgo:

Obesidad.
> 25 aos.
Historia familiar en primer grado de DM.
Historia de intolerancia a la glucosa.
Antecedentes de productos con macrosoma,
bitos, abortos e hijos con malformaciones.

Diabetes Mellitus
Gestacional
Factores de bajo riesgo.
Edad menor a 25 aos.
Grupo o raza de bajo riesgo (latina).
Inexistencia de familiar en primer grado con
DM.
Peso Pre-embarazo y ganancia de peso
adecuados.
No exista historia de concentraciones
anormales de glucosa.
Embarazos anteriores sin complicaciones.