HISTORIA

CLINICA
ESTUDIANTE:
SANDY SOTACURO ORELLANA

HISTORIA CLNICA
Es el documento mdico
legal, que registra los
datos, de identificacin
y de los procesos
relacionados con la
atencin del paciente,
en forma ordenada,
integrada, secuencial e
inmediata de la
atencin que el mdico
u otros profesionales
brindan al paciente.

PRINCIPIOS QUE RIGEN UNA HC

Dedicarle el tiempo
suficiente,atencin. Capacidad de
observacin. Percibir o reconocer a
travs del tacto. Dudar de todo.
Iniciar de nuevo si no se ha llegado al
diagnostico correcto. Conocer muy
bien sus limitaciones.

FINALIDAD

Ser un instrumento de seguimiento del pcte.

Detectar el grado de riesgo mdico.
Permitir conocer las caractersticas socio
epidemiolgicas de la poblacin.
Cumple con reunir en una sola hoja, la
informacin mnima indispensable para un
adecuado control del pcte.

COMPONENTES DE LA HC
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Filiacin del paciente.

Anamnesis.
Problema principal o motivo de
consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes.
Exploracin fsica.

COMPONENTES DE LA HC
Nombre
Fecha
N
Estado
DNI
Domicilio
Edad.
Grado
Telf.
Ocupacin
de
De
HC.
de
ycivil
referencia
ylugar
instruccin.
Apellido
de Nacimiento y hora

Lugar de procedencia
Idioma
Religin.
Raza
Color.
sexo

2.-ANAMNESIS
Es el arte que aprende y desarrolla el
mdico para averiguar y conocer a
travs del relato oral datos
fundamentales para el diagnstico de
la enfermedad actual. Es el primer
paso de la HC
Surge del grirgo : ( an mnma sis )
Hacer memoria de los recuerdos.
.

2.1 MOTIVO DE LA
CONSULTA

Breve descripcin de la razn por la que el

paciente acude en busca de asistencia sanitaria .
Palabras propias

2.2 Enfermedad actual

Recoge las molestias del paciente y

El medico amplia las molestias
principales y proporciona una referencia
completa , clara y cronolgica de la
manera en que se desarrollaron los
sntomas , sus atributos y su contexto .

3.ANTECEDENTES

ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias, enfermedades
infecciosas (sd TORCH,
SIDA, Sfilis, otras),
problemas
heredofamiliares. Ej.
Tuberculosis ya curada:
la paciente tiene
fibrosis pulmonar
hipoxia materna
hipoxia fetal RCIU.

Antecedentes Personales No
Patolgicos Medicamentos
Inmunizaciones
Intervenciones
Quirurgicas
Transfusiones
Hospitalizaciones
Alergias
Traumatologicos

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes personales NO
patolgicos.
Dieta y hbitos. Lo que "no le
cambia": Rh, peso estimado en
general antes del embarazo.
Operaciones ni ginecolgicas ni
obsttricas. Traumatismos seos de
la pelvis (pueden producir distocias
seas). Inmunizaciones.

Agrupadas en: Cardiopatas e

hipertensin arterial
Enfermedades mentales y
epilepsia
Endocrinopatas: DM, hipo e
hipertiroidismo
Cncer
Otras que la paciente mencione

Antecedentes Obsttricos:
A. Embarazos anteriores.
Frmula. Descripcin de cada
uno de los partos, abortos y
puerperios anteriores.
Especificar Fecha, Edad
Gestacional, Domiciliar u
Hospitalario, Vaginal, vaginal
operatoria o cesrea,
Caractersticas del nio al nacer
(peso, talla, APGAR).

B. Embarazo actual. Descripcin

de los acontecimientos normales
y patolgicos, esperados y no
esperados, control prenatal. En
cada acontecimiento especificar
Fecha, Amenorrea,
Acontecimiento, Ingesta de
medicamentos. Fecha,
Amenorrea-altura uterina, peso
materno.

Antecedentes Familiares:

Los FAMILIARES se refieren a los parientes

cercanos del pcte (padres, hermanos, abuelos,
hijos) y su cnyuge en el caso de procesos
infecciosos o de anomalas congnita, que
porian ser hreditarios o por contagio indirecto.
en relacin a enfermedades crnicas
y o infectocontagiosas.

5. EXPLORACIN FISICA:
a. Signos vitales , inspeccin
general , actitud de la paciente
y exploracin de trax. ( rea
cardiaca y pulmonar )

5. EXPLORACIN FISICA:
b. Exploracin de el abdomen donde se
mide el fondo uterino , determinar la
presentacin del producto ( ceflica ,
plvica etc ) , la situacin ( longitudinal
otransversa , determinar la posicin
del dorso del producto (izquierdo o
derecho , arriba o abajo ) , monitorear
la frecuencia cardiaca fetal y su
variabilidad al estimulo, y por ultimo
aclarar si el producto con su
presentacin ya esta ENCAJADO.

5. EXPLORACIN FISICA:
C. Si esta en trabajo de parto o
labor , realizar un tacto vaginal , con
el fin de determinar las condiciones
cervicales ( % de borramiento y
dilatacin ) , determinar altura de la
presentacin del producto aclarando
en que plano obsttrico se
encuentra )

5. EXPLORACIN FISICA:

d. Posterior verificar si hay perdidas

transvaginales y sus caractersticas .
e. Anotar si existe o no edema de
miembros inferiores , intensidad y altura
del mismo .
posterior proceder a revisar auxiliares de
diagnostico ( exmenes de laboratorio ,
fetometria por ecosonografia etc )

COMPONENTES DE LA HC
Laboratorio
Hemograma.
Gruposanguneo.
Glucemia.
HIV.
VDRL.
SerologaparaToxoplasmosis,Citomegalovirus,Chagas,
HepatitisB.
Orina.
Urocultivo.
Exudadovaginal.
PAP(stedeberealizarsealiniciodelembarazoyrepetirsea
las12semanasdeposparto).

DIAGNOSTICO CIE 10

TRATAMIENTO

FECHA PROXIMA DE CITA

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

BIBLIOGRAFIA

http://www.authorstream.com/Presentat
ion/katy_yokis-1423687-7-historia-cli
nica-5-julio-2011/
http://www.minsa.gob.pe/hama/Infor
maci
%C3%B3n_Hma/Estadistica/Norma
%20HC%20V02.pdf