dr.

Martin Susanto
Narasumber
Pendamping :
dr. Lobiana Nadeak Dr. Nini Deritana,
SpP
dr. Ratna Meriyati Yap
RSUD HAMS Kisaran

 Nama

:AN
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur
: 61 tahun
Alamat
: Jl. Sumantri, Mutiara
Agama
: Islam
Suku
: Jawa

Seorang laki-laki, 61 tahun, dibawa istrinya ke IGD

dengan keluhan sesak napas, dialami sejak 1 minggu
SMRS, dan memberat dalam 3 hari ini. Sesak napas
berhubungan dengan aktivitas. Sesak napas disertai
bunyi mengi (+).
Batuk berdahak dialami sejak 3 minggu SMRS, dahak
warna putih, darah(-), bau busuk (-), frekuensi sering.
Riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
Demam dialami 3 minggu ini, bersifat tidak terlalu
tinggi, turun dengan obat penurun panas. Menggigil
(-).
Riwayat penurunan berat badan tidak dijumpai.
Mual (+), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

 Riwayat

sesak napas dan batuk berulang

sebelumnya dijumpai. Os mengaku telah
mengalami sesak napas berulang sejak
2010 dan telah diopname 3 kali.
Riwayat merokok >30 tahun, dengan jumlah
2 bungkus/hari, rokok filter, hisapan sedang.
Riwayat kontak dengan penderita TB tidak
dijumpai. Riwayat makan OAT tidak
dijumpai.
Riwayat keluarga menderita keluhan yang
sama tidak dijumpai.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma,
penyakit jantung tidak jelas.

Status
Sens
HR
RR
Temp

Presens
: Compos mentis
: 101 x/menit
: 28 x/menit
: 37,7 C

Status Lokalisata
Kepala : mata : konjunctiva palpebra inferior
pucat (-), ikterik (-), isokor,
diameter pupil: 2-3 mm, RC (+/+)
mulut : bibir sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk
(-)

 Thorax :

I : Simetris fusiformis
P : Stem fremitus ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A : SP : bronkial, ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+)pada seluruh lap paru
Abdomen: I : Simetris
P : Soepel, H/L : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
Oedem (-)

Diagnosa : PPOK Eksaserbasi Akut

Pengobatan :
O2 1-2 l/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Salbutamol tab 3x2mg
Retaphyl tab 2x1/2
Ambroxol syr 3xC1
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
Rencana Penjajakan: EKG cito, Foto
Thorax, BTA sputum

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+)

O : Status Presens :
Sens : Compos mentis
TD : 160/100 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 37,6 C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
: mata : konjunctiva palpebra inferior pucat
(-),
ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+)
mulut : bibir sianosis (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax

: I : Simetris fusiformis
P : SF ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+) pada seluruh
lapangan paru
Abdomen : I : Simetris
P : Soepel, H/L : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem (-)

A : PPOK Eksaserbasi Akut

P:
O2 1-2 l/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Salbutamol tab 3x2mg
Retaphyl tab 2x1/2
Ambroxol syr 3xC1
Inj Methylprednisolon 1 amp/12 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+)

O : Status Presens :
Sens : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 37,5 C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
: mata : konjunctiva palpebra inferior pucat
(-),
ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+)
mulut : bibir sianosis (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax

: I : Simetris fusiformis
P : SF ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+) pada seluruh
lapangan paru
Abdomen : I : Simetris
P : Soepel, H/L : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem (-)

A : PPOK Eksaserbasi Akut

P:
O2 1-2 l/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Salbutamol tab 3x2mg
Retaphyl tab 2x1/2
Ambroxol syr 3xC1
Inj Methylprednisolon 1 amp/12 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+)

O : Status Presens :
Sens : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 85 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 37,5 C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
: mata : konjunctiva palpebra inferior pucat
(-),
ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+)
mulut : bibir sianosis (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax

: I : Simetris fusiformis
P : SF ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+) pada seluruh
lapangan paru
Abdomen : I : Simetris
P : Soepel, H/L : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem (-)

A : PPOK Eksaserbasi Akut

P:
O2 2-3 l/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Combivent nebulizer 1x/8 jam
Salbutamol tab 3x2 mg
Retaphyl tab 2x1/2
Ambroxol syr 3xC1
Inj Dexamethasone 1 amp/12 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
Antasida syr 3xC2
Inj Furosemide 20 mg/24 jam
Rencana Penjajakan: KGD ad random, darah rutin,
liver function test, renal function test, lipid profile.

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+), kaki bengkak

(+)
O : Status Presens :
Sens : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 37,5 C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
: mata : konjunctiva palpebra inferior pucat
(-),
ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+)
mulut : bibir sianosis (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax

: I : Simetris fusiformis
P : SF ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+)
pada seluruh
lapangan paru
Abdomen : I : Simetris
P : Soepel, H/L : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem
pretibial (+)

A : PPOK Eksaserbasi Akut + suspek CPC

P:
O2 1-2 l/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Combivent nebulizer 1x/8 jam
Salbutamol tab 3x2 mg
Retaphyl tab 2x1/2
Ambroxol syr 3xC1
Inj Dexamethasone 1 amp/12 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
Antasida syr 3xC2
Inj Furosemide 20 mg/24 jam

Hasil Laboratorium
Hb
: 14.2 g/dL
Ht
: 42.1%
WBC : 7300/L
PLT
: 239000/l
KGD ad random : 398 mg%
Ureum
: 32.9 mg%
Kreatinin : 1.0 mg%
As urat
: 4.6 mg%

Hasil Laboratorium
SGOT
: 25 u/L
SGPT
: 20 u/L
Cholesterol
Trigliserida
HDL
LDL

total : 170 mg%

: 127 mg%
: 28 mg%
: 117 mg%

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+), kaki bengkak

(+)
O : Status Presens :
Sens : Compos mentis
TD : 160/110 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 37,3 C
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
: mata : konjunctiva palpebra inferior pucat
(-),
ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+)
mulut : bibir sianosis (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax

: I : Simetris fusiformis
P : SF ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+)
pada seluruh
lapangan paru
Abdomen : I : Simetris
P : Soepel, H/L : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem
pretibial(+)

A : PPOK Eksaserbasi Akut + suspek CPC

P:
O2 2-3 l/menit (k/p)
IVFD RL 20 gtt/menit -> AFF, ganti dengan vemflon
Combivent nebulizer 1x/8 jam
Salbutamol tab 3x4 mg
Retaphyl tab 2x1/2
Ambroxol syr 3xC2
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
Antasida syr 3xC2
Inj Furosemide 20 mg/24 jam
KSR 1x1
Amlodipine 1x5 mg
Rencana Penjajakan: BTA sputum, KGD puasa dan 2
jam postprandial

SEKIAN
&
TERIMA KASIH